1、关节痛的诊断与鉴别诊关节痛的诊断与鉴别诊断断感染性感染性免疫性免疫性代谢性代谢性内分泌性内分泌性传染性传染性退化性退化性地理环境因素地理环境因素关节肿胀或积液关节肿胀或积液关节活动受限关节活动受限关节活动时疼痛关节活动时疼痛关节局部触痛关节局部触痛关节局部发热关节局部发热 1.1.现病史现病史 发病情况发病情况 关节疼痛部位关节疼痛部位 疼痛的性质、范围和程度疼痛的性质、范围和程度 有无其他系统的症状有无其他系统的症状 2.2.过去史过去史 3.3.家族史家族史 1.1.全身检查全身检查 2.2.局部检查局部检查 1.1.血常规血常规 2.2.血沉血沉 3.3.血清学检查血清学检查 ASO A
2、SO、类风湿因子、类风湿因子、ANAANA、钙、钙、磷、磷、碱性磷酸酶、蛋白电泳及免疫球蛋白碱性磷酸酶、蛋白电泳及免疫球蛋白 4.4.关节液检查关节液检查 常规、培养常规、培养 5.5.影象学检查影象学检查 关节正侧位照片、骨关节关节正侧位照片、骨关节CTCT 6.6.其他检查其他检查 骨关节活体组织检查、同位素扫描、关节骨关节活体组织检查、同位素扫描、关节 镜检查、骨髓穿刺镜检查、骨髓穿刺 血培养、嗜异凝集试验、冷凝集试验、血培养、嗜异凝集试验、冷凝集试验、EBEB 病毒衣壳抗体、支原体抗体病毒衣壳抗体、支原体抗体 外外 观观 粘蛋白凝块粘蛋白凝块 白细胞白细胞(/L)(/L)中性粒细胞中性
3、粒细胞(%)(%)糖糖(mg/L)(mg/L)蛋白蛋白(mg/L)(mg/L)其其 它它 正常正常 草黄清亮草黄清亮 坚实坚实 0.2 20 900 17 0.2 20 900 17 创伤性创伤性 血性血性 坚实坚实 1.0 25 900 40 1.0 25 900 40 有皱缩有皱缩 关节炎关节炎 红细胞红细胞风湿热风湿热 黄色稍混黄色稍混 易碎易碎 10.0 50 900 37 10.0 50 900 37 系统性系统性 黄色稍混黄色稍混 坚实坚实 3.0 10 3.0 10 可查见可查见红斑狼疮红斑狼疮 LELE细胞细胞 类风湿类风湿 柠檬色柠檬色 易碎易碎 5.0-25.0 50-70
4、 0-880 47 5.0-25.0 50-70 0-880 47关节炎关节炎 关节结核关节结核 黄色混浊黄色混浊 易碎易碎 25.0-100.0 66 270 40-60 25.0-100.0 66 270 40-60 培养阳性培养阳性 化脓性化脓性 脓性脓性 易碎易碎 80.0-200.0 90 200 40-70 80.0-200.0 90 200 40-70 培养阳性培养阳性 关节炎关节炎 革兰氏染色革兰氏染色(+)(+)各种各种的关节液检验结的关节液检验结果果鉴鉴 别别 诊诊 断断 诊断标准诊断标准 发病年龄在发病年龄在1616岁以下岁以下 一个或几个关节炎症一个或几个关节炎症 病程
5、在病程在6 6周以上周以上 根据起病最初根据起病最初6 6个月的临床表现确定临床类型个月的临床表现确定临床类型 多关节型多关节型 受累关节受累关节 5,RF 5,RF 阳性组、阳性组、RF RF 阴性组阴性组 少关节型少关节型 受累关节受累关节 4 4 全身型全身型 弛张高热、随体温升降而时现时隐的皮疹、弛张高热、随体温升降而时现时隐的皮疹、关节炎、肝脾及淋巴结肿大关节炎、肝脾及淋巴结肿大 除外其他原因引起的关节炎除外其他原因引起的关节炎 鉴鉴 别别 诊诊 断断 诊断依据为：诊断依据为：由由X X线证实的单侧或双侧骶髂关节炎，并分别附加下线证实的单侧或双侧骶髂关节炎，并分别附加下 列条件中列条
6、件中23项：项：有腰背疼痛病史或既往史；有腰背疼痛病史或既往史；外周关节炎，尤其是下肢关节炎；外周关节炎，尤其是下肢关节炎；足跟疼痛或肌腱端炎症；足跟疼痛或肌腱端炎症；HLA-B HLA-B2727阳性；阳性；脊柱关节病的家族史。脊柱关节病的家族史。多见于多见于4 4岁以上小儿岁以上小儿 有链球菌感染的证据有链球菌感染的证据 关节损害常累及膝、肩、肘、腕等大关节关节损害常累及膝、肩、肘、腕等大关节 游走性关节肿痛，无晨僵和肌肉萎缩游走性关节肿痛，无晨僵和肌肉萎缩 关节症状持续短，关节炎很少复发，治愈关节症状持续短，关节炎很少复发，治愈 后不留关节后遗症后不留关节后遗症 活动期血沉、活动期血沉、
7、CRPCRP、ASOASO增高增高 常发生于志贺菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌和衣原体常发生于志贺菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌和衣原体 感染感染后。后。多见于多见于8 8岁以上男性患儿。岁以上男性患儿。主要症状包括无菌性尿道炎、关节炎和结膜炎、此外还主要症状包括无菌性尿道炎、关节炎和结膜炎、此外还可有发热、皮疹和胃肠炎。可有发热、皮疹和胃肠炎。关节炎多呈少关节型，以大关节受累为主，骶髂关节炎、关节炎多呈少关节型，以大关节受累为主，骶髂关节炎、跟腱炎和肌腱端炎症也很常见。跟腱炎和肌腱端炎症也很常见。HLA HLAB B2727多阳性。多阳性。大部分患者预后良好，少数病例可发展为强直性脊柱炎大部分患者预后良
8、好，少数病例可发展为强直性脊柱炎。多见于多见于8 8岁以上女孩。岁以上女孩。全身多系统损害。全身多系统损害。关节损害为多发性、对称性，表现为关节关节损害为多发性、对称性，表现为关节 肿胀或仅有关节痛。肿胀或仅有关节痛。ANA ANA、抗、抗dsDNAdsDNA抗体、抗抗体、抗ENAENA抗体阳性抗体阳性 同时具有同时具有SLESLE、PSSPSS、PMPM或或DMDM相混合的临床表现。相混合的临床表现。可出现多发性浆膜炎、面部狼疮样皮疹、可出现多发性浆膜炎、面部狼疮样皮疹、四肢无四肢无 力等。力等。以雷诺氏现象、手肿胀、多发性关节痛三大症状以雷诺氏现象、手肿胀、多发性关节痛三大症状 多见，不遗
9、留关节后遗症。多见，不遗留关节后遗症。血清中高滴度血清中高滴度ANAANA、抗、抗ENAENA抗体和抗抗体和抗RNPRNP抗体，而抗体，而 抗抗SmSm抗体阴性。抗体阴性。临床表现为下肢和臀部出现紫癜样皮疹临床表现为下肢和臀部出现紫癜样皮疹,还还 可出现腹痛、血便和肾炎的表现。可出现腹痛、血便和肾炎的表现。关节炎多见于踝，膝关节，也可有腕，指肘关节炎多见于踝，膝关节，也可有腕，指肘 等多个关节受累，可同时伴有血管神经性等多个关节受累，可同时伴有血管神经性 水肿，反复发作，但不遗留关节畸形。水肿，反复发作，但不遗留关节畸形。反复发作性口腔溃疡。反复发作性口腔溃疡。皮肤结节红斑样、毛囊炎样、痤疮样
10、皮疹及针刺处皮肤结节红斑样、毛囊炎样、痤疮样皮疹及针刺处 红色丘疹或脓疮。红色丘疹或脓疮。生殖器部位溃疡。生殖器部位溃疡。眼损害常见为疱疹性结膜炎、角膜炎及溃疡，还可眼损害常见为疱疹性结膜炎、角膜炎及溃疡，还可 出现巩膜炎、虹膜睫状体炎、球后视神经炎、视神出现巩膜炎、虹膜睫状体炎、球后视神经炎、视神 经萎缩、继发性白内障。经萎缩、继发性白内障。严重者可出现神经系统症状如多神经炎。严重者可出现神经系统症状如多神经炎。关节炎是以膝关节等四肢大关节的关节肿或关节痛关节炎是以膝关节等四肢大关节的关节肿或关节痛 多见，亦可见强直性脊柱炎表现。多见，亦可见强直性脊柱炎表现。多数并发于败血症或软组织化脓感染
11、，部分由多数并发于败血症或软组织化脓感染，部分由 开放性骨折或局部感染引起，病变好发于长骨。开放性骨折或局部感染引起，病变好发于长骨。急性骨髓炎表现为患肢剧痛、活动受限、周围急性骨髓炎表现为患肢剧痛、活动受限、周围 软组织普遍肿胀而病损中心明显叩痛。血培养软组织普遍肿胀而病损中心明显叩痛。血培养 可阳性。在病程可阳性。在病程1010天左右天左右X X片出现骨质破坏征片出现骨质破坏征 象，以后逐渐出现新骨形成，骨膜反应等征象。象，以后逐渐出现新骨形成，骨膜反应等征象。慢性骨髓炎于病变部位形成慢性窦道及残留死慢性骨髓炎于病变部位形成慢性窦道及残留死 骨，死骨的刺激致窦道长期流出脓液，骨，死骨的刺激
12、致窦道长期流出脓液，X X片可片可 见骨破坏与增生并存。见骨破坏与增生并存。关节炎多为单关节损害，好发部位为髋、膝、肩、关节炎多为单关节损害，好发部位为髋、膝、肩、踝，但任何关节都可受累发病。关节红肿热痛明踝，但任何关节都可受累发病。关节红肿热痛明 显，多伴有明显的肌肉痉挛与关节活动功能明显障显，多伴有明显的肌肉痉挛与关节活动功能明显障 碍。关节积液明显，膝关节肿大时可有波动感。碍。关节积液明显，膝关节肿大时可有波动感。关节液外观混浊甚至形成脓液，白细胞数明显升关节液外观混浊甚至形成脓液，白细胞数明显升 高，以中性粒细胞为主，蛋白量增加、糖减低，高，以中性粒细胞为主，蛋白量增加、糖减低，约约5
13、0%50%病例关节滑液涂片查到细菌，约病例关节滑液涂片查到细菌，约85%85%细菌培细菌培 养阳性。养阳性。X X线检查一周以内仅见关节周围软组织肿胀，以线检查一周以内仅见关节周围软组织肿胀，以 后可出现关节囊膨隆、关节间隙增宽，晚期出现后可出现关节囊膨隆、关节间隙增宽，晚期出现 关节骨质破坏、关节腔变窄，严重者干骺端有广关节骨质破坏、关节腔变窄，严重者干骺端有广 泛骨髓炎改变及关节病理性脱位。泛骨髓炎改变及关节病理性脱位。微生物感染期间或感染后微生物感染期间或感染后16周内发生的关节炎；周内发生的关节炎；或存在有原发病及其既往史。或存在有原发病及其既往史。以呼吸道、肠道、泌尿系统、肝炎等感染
14、引起本以呼吸道、肠道、泌尿系统、肝炎等感染引起本病者为多。病者为多。关节疼痛或关节疼痛或/和肿胀的病程多在和肿胀的病程多在16周，通常周，通常33个个月。任何关节都可受累，以膝、踝、髋关节发病月。任何关节都可受累，以膝、踝、髋关节发病者最多，者最多，多为非游走性关节疼痛，活动后疼痛加剧，休息多为非游走性关节疼痛，活动后疼痛加剧，休息后减轻。部分患者关节肿胀，活动受限。后减轻。部分患者关节肿胀，活动受限。病人多数或全部病变关节的肿痛几乎同时减轻或病人多数或全部病变关节的肿痛几乎同时减轻或消失，不遗留关节变形。消失，不遗留关节变形。X X线检查可有关节及其周线检查可有关节及其周围软组织肿胀，无骨质
15、破坏。围软组织肿胀，无骨质破坏。起病缓慢，患者有结核接触史和结核中毒症状起病缓慢，患者有结核接触史和结核中毒症状 （低热、乏力、盗汗、食欲减退、心悸等）。（低热、乏力、盗汗、食欲减退、心悸等）。约约50%50%患者并存有其它结核病灶，其中以肺结核多见。患者并存有其它结核病灶，其中以肺结核多见。约约1.8%1.8%的儿童期结核患者发生骨关节结核，多属单关的儿童期结核患者发生骨关节结核，多属单关节型。好发于负重大，活动多的肢体骨及关节，如髋节型。好发于负重大，活动多的肢体骨及关节，如髋关节、膝关节、短骨及长骨干。关节、膝关节、短骨及长骨干。早期骨关节疼痛轻，无明显肿胀，活动受限，晚间因早期骨关节疼
16、痛轻，无明显肿胀，活动受限，晚间因肌肉保护性痉挛消失，关节移动引起小儿突然痛醒哭肌肉保护性痉挛消失，关节移动引起小儿突然痛醒哭叫，若髋关节、膝关节受累，出现跛行。叫，若髋关节、膝关节受累，出现跛行。晚期关节肿胀，关节积液、发热、触痛，受累关节周围晚期关节肿胀，关节积液、发热、触痛，受累关节周围肌肉萎缩，严重者可发生关节脱位及病理性骨折。肌肉萎缩，严重者可发生关节脱位及病理性骨折。冷脓肿形成后可破溃形成窦道，脊柱结核有引起截瘫的冷脓肿形成后可破溃形成窦道，脊柱结核有引起截瘫的危险。危险。患者结核菌素试验呈强阳性反应。患者结核菌素试验呈强阳性反应。关节滑液中可找到或培养出抗酸杆菌。滑膜病理切片及关
17、节滑液中可找到或培养出抗酸杆菌。滑膜病理切片及细菌培养可帮助诊断。细菌培养可帮助诊断。X X线照片多在病程线照片多在病程3 3月月-1-1年以后出现改变。初期为骨质疏年以后出现改变。初期为骨质疏松，关节影象模糊，关节腔狭窄。极期骨质破坏，有空松，关节影象模糊，关节腔狭窄。极期骨质破坏，有空洞及死骨形成，关节腔明显狭窄甚至消失。洞及死骨形成，关节腔明显狭窄甚至消失。由结核杆菌毒素引起的机体过敏状态。由结核杆菌毒素引起的机体过敏状态。原发病灶以肺结核为主，其次见于淋巴结核、肠原发病灶以肺结核为主，其次见于淋巴结核、肠 结核、肾结核等。结核、肾结核等。临床表现除结核中毒症状及原发结核病症状外，临床表
18、现除结核中毒症状及原发结核病症状外，关节有轻微疼痛或反复出现关节肿胀、疼痛及局关节有轻微疼痛或反复出现关节肿胀、疼痛及局 部发热。关节周围皮肤或双小腿皮肤可出现结节部发热。关节周围皮肤或双小腿皮肤可出现结节 性红斑。性红斑。结核菌素试验阳性，结核菌素试验阳性，关节关节X X线检查正常，线检查正常，抗痨治疗有效，无关节后遗症。抗痨治疗有效，无关节后遗症。由病毒引起的关节炎病程短暂，预后良好。由病毒引起的关节炎病程短暂，预后良好。较常见为风疹病毒引起的关节炎。较常见为风疹病毒引起的关节炎。临床表现为于出疹前或退疹后出现对称性，临床表现为于出疹前或退疹后出现对称性，多发性关节炎，大小关节均可受累。多
19、发性关节炎，大小关节均可受累。关节炎症状一般持续数日至关节炎症状一般持续数日至1 1周，但关节疼周，但关节疼 痛可持续一年以上。痛可持续一年以上。恢复期风疹病毒抗体滴度升高可助诊断恢复期风疹病毒抗体滴度升高可助诊断 由蜱传播的一种全身性、炎症性螺旋体病。由蜱传播的一种全身性、炎症性螺旋体病。疾病初期以慢性游走性红斑为特征。一般发疾病初期以慢性游走性红斑为特征。一般发 生在蜱叮咬后生在蜱叮咬后332天，天，初起为充血性红斑，渐扩大成环状，中央苍初起为充血性红斑，渐扩大成环状，中央苍 白，略有烧灼感。皮疹中心有时呈深色红斑、白，略有烧灼感。皮疹中心有时呈深色红斑、硬结、水疱或坏死。可发生在任何部位
20、，躯硬结、水疱或坏死。可发生在任何部位，躯 体、大腿、腹股沟及腋窝为常见部位。体、大腿、腹股沟及腋窝为常见部位。患者可有全身不适、疲乏寒战、发热和头痛，患者可有全身不适、疲乏寒战、发热和头痛，并可出现肌痛、背痛、颈强直、恶心呕吐及并可出现肌痛、背痛、颈强直、恶心呕吐及 咽痛。咽痛。皮疹持续数日至数周，平均约皮疹持续数日至数周，平均约3 3周。然后发周。然后发 生关节炎，生关节炎，典型表现为大关节，大多涉及膝关节，其他典型表现为大关节，大多涉及膝关节，其他 如肩、肘、腕、髋、踝及四肢小关节也可受如肩、肘、腕、髋、踝及四肢小关节也可受 累，但以膝部反复发作性单关节炎居多。累，但以膝部反复发作性单关
21、节炎居多。症状持续数周，数月，甚至数年。症状持续数周，数月，甚至数年。10%10%患者患者 因关节炎反复发作而转为慢性关节炎，引起因关节炎反复发作而转为慢性关节炎，引起 软骨和骨的糜烂。软骨和骨的糜烂。血清抗血清抗 burgdorfer burgdorfer 疏螺旋体抗体滴度升高疏螺旋体抗体滴度升高 对诊断有帮助。对诊断有帮助。起病急，起病急，表现为足拇趾红肿、刀割样剧痛、发热，局表现为足拇趾红肿、刀割样剧痛、发热，局部敏感、常于夜间和凌晨突然发作，持续部敏感、常于夜间和凌晨突然发作，持续37天至天至12个月左右自然缓解或消退，常伴个月左右自然缓解或消退，常伴 有全身发热。有全身发热。关节发作
22、间歇期关节正常。随着疾病进展，急性发作逐关节发作间歇期关节正常。随着疾病进展，急性发作逐渐频繁，发作间期缩短，受累关节增多。常于耳轮、渐频繁，发作间期缩短，受累关节增多。常于耳轮、指及趾关节，膝，肘关节或关节附近的滑囊、腱鞘处指及趾关节，膝，肘关节或关节附近的滑囊、腱鞘处形成痛风石。破溃后流出白色尿酸盐接结晶。形成痛风石。破溃后流出白色尿酸盐接结晶。受累关节持续疼痛和压痛，甚至糜烂，最终形成关节畸受累关节持续疼痛和压痛，甚至糜烂，最终形成关节畸形而致活动受限。形而致活动受限。患者血尿酸增高，关节滑液及关节镜检查均可找到尿酸患者血尿酸增高，关节滑液及关节镜检查均可找到尿酸盐结晶而明确诊断。盐结晶
23、而明确诊断。出生出生3 3个月后个月后未添加含有维生素未添加含有维生素C C的食物的食物而致而致发病。发病。表现为精神不振、烦哭、食欲减退、常伴有表现为精神不振、烦哭、食欲减退、常伴有发热。发热。全身任何部位可见不同程度出血。最常见为全身任何部位可见不同程度出血。最常见为长骨骨膜下出血长骨骨膜下出血，尤其是股骨下端和胫骨近，尤其是股骨下端和胫骨近端。皮肤瘀斑和瘀点多发生在骨骼病变附近，端。皮肤瘀斑和瘀点多发生在骨骼病变附近，如膝部和踝部。亦可出现如膝部和踝部。亦可出现全身粘膜出血全身粘膜出血，常，常见为牙龈出血。下肢疼痛最为常见，且有明见为牙龈出血。下肢疼痛最为常见，且有明显压痛。患儿双腿外展
24、，下肢呈屈曲状如蛙显压痛。患儿双腿外展，下肢呈屈曲状如蛙状，不愿移动，呈状，不愿移动，呈假性瘫痪假性瘫痪。体格检查可见体格检查可见尖锐凸起的肋串珠、胫前肿胀尖锐凸起的肋串珠、胫前肿胀。X X线检查示骨质疏松、干骺端临时钙化带致线检查示骨质疏松、干骺端临时钙化带致 密增厚，其下方干骺侧有一密度减低区，形密增厚，其下方干骺侧有一密度减低区，形 成成“坏血病线坏血病线”，干骺端两侧线与临时钙化，干骺端两侧线与临时钙化带带 相连处出现细小骨刺。骨膜下血肿可局限于相连处出现细小骨刺。骨膜下血肿可局限于 骨的一端或整个骨干，后期出现钙化。严重骨的一端或整个骨干，后期出现钙化。严重 者出现干骺端骨折。者出现
25、干骺端骨折。用维生素用维生素C C治疗有特效，能协助诊断。治疗有特效，能协助诊断。本病临床表现为本病临床表现为消瘦、腹泻和腹痛消瘦、腹泻和腹痛三三 大主要症状。大主要症状。在肠道症状出现前数月至数年可反复在肠道症状出现前数月至数年可反复 出现不明原因的发热、口腔溃疡、结出现不明原因的发热、口腔溃疡、结 节性红斑或关节炎。节性红斑或关节炎。关节炎好发于膝、踝关节，其次见于关节炎好发于膝、踝关节，其次见于 肘、腕、指关节，呈非对称性关节肿肘、腕、指关节，呈非对称性关节肿 胀和疼痛，持续胀和疼痛，持续12个月能自行缓解。个月能自行缓解。X X线检查关节正常。线检查关节正常。关节出血是血友病常见的症状
26、。易发生于膝关关节出血是血友病常见的症状。易发生于膝关 节，其次见于踝、肘、节，其次见于踝、肘、腕或髋关节。常于轻腕或髋关节。常于轻微外伤后突然出现关节肿胀，剧痛，活动受限。微外伤后突然出现关节肿胀，剧痛，活动受限。反复发作后形成骨性肿胀，活动障碍，常有关反复发作后形成骨性肿胀，活动障碍，常有关节挛缩畸形。节挛缩畸形。X X线检查：早期仅见关节腔增宽，以后出现关线检查：早期仅见关节腔增宽，以后出现关节骨质疏松，关节面扁平硬化，关节边缘有新节骨质疏松，关节面扁平硬化，关节边缘有新骨增生，关节腔狭窄或消失。四肢长骨和骨盆骨增生，关节腔狭窄或消失。四肢长骨和骨盆可出现多房性不规则囊性溶骨区。可出现多
27、房性不规则囊性溶骨区。骨关节损害见于四肢骨，关节以及胸骨。骨关节损害见于四肢骨，关节以及胸骨。表现为游走性关节肿胀，疼痛，发热，长表现为游走性关节肿胀，疼痛，发热，长 骨呈弥漫性锥刺样疼痛。骨呈弥漫性锥刺样疼痛。X X线检查可见长骨骨膜增生，骨质溶解，关线检查可见长骨骨膜增生，骨质溶解，关 节周围骨质疏松。节周围骨质疏松。骨髓穿刺可以确诊。骨髓穿刺可以确诊。儿童期骨关节肿瘤并不少见。常为儿童期骨关节肿瘤并不少见。常为 单发性，受累局部出现不同程度的单发性，受累局部出现不同程度的 疼痛肿胀，活动受限。疼痛肿胀，活动受限。确诊有赖于确诊有赖于X X线检查及活体组织检查。线检查及活体组织检查。在生长发育期可出现生长性疼痛。在生长发育期可出现生长性疼痛。临床表现为下肢较剧烈疼痛，常于前半夜发临床表现为下肢较剧烈疼痛，常于前半夜发作，但很少同时双腿疼痛，局部无红，肿，作，但很少同时双腿疼痛，局部无红，肿，热改变。热改变。X X线检查无特殊发现，随年龄增长症状消失。线检查无特殊发现，随年龄增长症状消失。
