1、发热的鉴别诊断思路 一、发热的定义 人体正常体温范围19世纪,Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量:平均体温37、0,波动范围36、237、5早晨6点最低,午后46点最高。发热的定义 口温高于37、3,肛温高于37、6,或一日体温变动超过1、2 产热器官安静时:骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时:骨骼肌为主散热器官直截了当导致 发 热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤(对流、辐射、传导、蒸发)广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理下丘脑前 部后 部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺 激散热反应产热反应神经“情报”整合
2、处理的部位体温调节中枢发热的机理发热的机理人体的大部分发热均估计与致热原(pyrogene)作 用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原:LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇(如尿睾酮)、尿酸结晶等内源性致热原:IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等发热的机理发热的目的:增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病 各种病原体(细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发
3、热 立克次体与寄生虫等)血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热感染、肿瘤、结缔组织病最常见第二部分 诊断步骤 采集病史与体检 实验室及辅助检查 无潜在诊断价值的线索 潜在诊断价值的线索 针对性检查或诊断性治疗确立病因 进一步检查不明病因一、采集病史与体格检查两 个 原 则有的放
4、矢的原则“重复”原则、有的放矢的原则1961年,著名学者Peter dorf 与 Beeson 发表论著,推广著名的“Sutton法则”询问病史与查体时,要带有明确的目的性。“我希望发现什么？那儿估计有什么线索会帮助我 明确诊断？”采集病史与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战,继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿;心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查、有的放矢的原则、“重复”原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史与检查有时不可幸免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视,甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间
5、规律,有些症状、体征是逐步显 现出来的采集病史与体格检查(一)起病姿态一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤等血液系统疾病,能够表现为急骤起病,且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据(二)热 型 稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等;弛张热:风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等;间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等;波状热:布鲁菌病;消耗热:败血症;回归热:回归热、何杰金病等;不规则热:感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。热 型动态观察热型的变化估计对诊断更有帮助体温单与医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线
6、索勿滥用退热药但应注意:热型不同有助于诊断与鉴别诊断373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（提示:治疗得当,病情恢复情 况 1373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情 况 2提示:用药剂量不足或出现耐药菌株;估计出现真菌等二重感染,尤其是应用广谱抗菌药物时373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情 况 3提示:细菌感染的诊断是否正确;感染菌估计对所用抗菌药物耐药;是否出现药物热热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素,此时详细
7、了解用药时间与体温曲线变化情况估计会发现重要的诊断线索。(三)热度与热程1 1、急性发热:指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数1961 Peter dorf与Beeson 首先提出:发热3 周以上,体温(肛温)38、3以上,入院后1 周仍无法明确诊断的,为发热待查(FUO)。定义3 周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热,规定1 周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定义为:发热持续3周以上,体温在38、5以上,经详细询问病史、体格检查与常规实验室检查仍不能明确诊断者。2、原因不明发热(Feve
8、r of Unknown Origin,FUO):定义:定义:指发热持续23周以上,体温超过38、5,经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO 病因感 染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者 80%510%FUO美国FUOFUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺癌 结节病 甲 亢前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心
9、肌梗塞腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病HIV 感染 肝肿瘤 FUO据统计,美国 FUO FUO 中:最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病3 3、长期低热(慢性微热)定义:体温37、538、4,持续4周以上非功能性疾病功能性疾 病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染(牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等感 染非 感 染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等
10、长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快,一般不能用功能性疾病解释,而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等估计。(四)伴随症状与体征1 1、寒 战以某些细菌感染与疟疾最为常见感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别:输 液 反 应输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈,而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后,1010 1515分钟内寒战即可终止。2 2、面 容伤寒面容、蝶形红斑等口 唇 疱 疹多见于:大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等一般不见于:小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟与结核性脑膜炎 3 3、皮疹、粘膜疹玫瑰疹、柯氏斑等认识几种特征性皮疹:莱姆病慢
11、性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑结节性脂膜炎皮下结节4 4、淋巴结全身性淋巴结肿大可见于:传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于:局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区恶性淋巴瘤与淋巴结肿大:16%30%的患者以发热为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大,但少数病人仅有深部 淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至能够一过性自行缩小,易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。5 5、其他伴随症状与体征对疑诊结缔组织病者,应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。二、辅助检查及化验常 规血、尿、粪常规,胸
12、片、B B 超、血沉、心电图等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养;嗜异性凝集反应、肥达反应、结核菌素试验等;中性粒细胞碱性磷酸酶积分,C C反应蛋白;咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌;痰、粪涂片查寄生虫卵;影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等;蛋白电泳、免疫球蛋白定量;皮肤肌肉或肾组织活检;肌电图等恶 性肿 瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP AFP、本周蛋白等辅助检查及化验特别提示:血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多:可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎
13、及药热等明显增多:常见于寄生虫病或过敏性疾病缺 失:是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快,有助于与败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求 应尽估计在应用抗生素治疗前,于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml8 ml以上,兼顾厌氧菌及 L-L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人,必要时可停药48487272小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者,采动脉血培养可提高检出率三、诊断性治疗不能单纯依照治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病,尤其应该幸免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确习惯症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。就
14、诊断价值而言,对特效治疗的反应,一般否定的意义较肯定的意义为大诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时,应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物,注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G G球菌万古霉素;绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 (泰能)等;支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等;第三部分 常见病因分析举例一、感染性疾病(一)细菌感染1、结 核 病结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一近年来,国内外结核的发病率有升高的趋势,且 结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见 粟粒性结核并非少见,且结素试验常可阴性肺外结核约 50%胸部放射学检查正常2、伤寒、副伤寒l国内FUO病人中伤寒、副伤寒比例仍然
15、较高l缺少典型皮疹,相对缓脉等l肥达氏反应阴性者也占相当比例l血培养、骨髓培养有助于诊断3 3、感染性心内膜炎可无心脏杂音,如累及右侧,心脏者杂音可始终缺如有近7%7%28%28%的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及L L型细菌培养不典型病例:(二)病毒感染特 点:畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显(乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外)自然病程较短,一般不超过2 2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现,并结合相应的免疫学检查。1 1、药物热致热药物:较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上,任何药物都能够引起发热,包括哪些曾长期 使用或往常曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是,在使用-内酰胺类似物引起药热后,换用其 他-内酰胺类制剂或其类似物,仍可持续发热人体在过敏条件下,对许多平常只是敏的物质也易产 生过敏反应感谢您的聆听！
