1、实验诊断学血栓与止实验诊断学血栓与止血检测血检测止血止血凝血系统凝血系统抗凝血抗凝血纤溶系统纤溶系统前前 言言动动 态态 平平 衡衡2第一节第一节 基础理论基础理论 可做笔记一、止血机制一、止血机制二、凝血机制二、凝血机制三、抗凝系统三、抗凝系统四、纤溶系统四、纤溶系统3一一.止血机制：止血机制：要素要素血管壁结构和功能血管壁结构和功能血小板质量和数量血小板质量和数量凝血因子活性凝血因子活性41.Hemorrhage(Bleeding)2.Hemostasis(White Thrombus)3.Coagulation(Red Thrombus)Bleeding and Clotting-154
2、.Restoration(endothelial cell regenerate)5.fibrolysis6.RecoveredBleeding and Clotting-26二、凝血机制二、凝血机制 血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这一过程分为三条途径两个系统。血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这一过程分为三条途径两个系统。7F(a)血管损伤血管损伤TFTF-Fa-Ca2+表面接触表面接触FFaFFaFFaFaFCa2+PF3Ca2+FXaFVaCa2+PF3FXFFVFgFbFXIIIaCa2+FXIIIThe coagulation cascade外外 源源 凝凝 血血 系
3、系 统统内内 源源 凝凝 血血 系系 统统Fa共同共同途径途径如血管胶原暴露组织因子，第三因子血凝瀑布系统血凝瀑布系统8三条途径两个系统三条途径两个系统l外源性凝血途径：TF与F结合直至激活FX 的过程，是体内凝血的主要途径。l内源性凝血途径：从F激活，Fa激活，到a-a-Ca2+-PF3复合物形成后激活FX的过程。l凝血共同途径：从FX被激活至纤维蛋白形成。l外源性凝血系统：外源性凝血途径+共同途径l内源性凝血系统：内源性凝血途径+共同途径9The coagulation cascade(依赖依赖vitK因子：因子因子：因子、）编号编号同义名同义名纤维蛋白原（纤维蛋白原（fibrinogen
4、）凝血酶原凝血酶原(prothrombin)组织凝血激素组织凝血激素(tissue thromboplastin)Ca2+前加速素前加速素(proaccelerin)前转变素前转变素(proconvertin)抗血友病因子抗血友病因子(antihemophilic factor,AHF)血浆凝血激酶血浆凝血激酶(plasma thromboplastin component,PTC)Stuart-Prower因子因子血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质(plasma thromboplastin antecedent,PTA)接触因子接触因子(contact factor)纤维蛋白稳定因子纤维蛋白
5、稳定因子(fibrin-stabilizing factor)爱吃酒，死爱吃酒，死10三、抗凝系统三、抗凝系统l细胞抗凝作用细胞抗凝作用l体液抗凝作用：体液抗凝作用：P3051、抗凝血酶、抗凝血酶AT-：可灭活活化的凝血因子。：可灭活活化的凝血因子。(、等等)AT-：体内最主要的生理抗凝物质。：体内最主要的生理抗凝物质。2、蛋白、蛋白C和蛋白和蛋白S系统。系统。11 纤溶：纤溶酶原（纤溶：纤溶酶原（PLG）被特异性激活物转化为纤溶酶（）被特异性激活物转化为纤溶酶（PL），继而降解纤维蛋白（原）。），继而降解纤维蛋白（原）。凝血系统激活，凝血酶生成凝血系统激活，凝血酶生成 纤溶酶激活纤溶酶激活
6、继发性纤溶继发性纤溶t-PA、u-PA 直接激活纤溶酶直接激活纤溶酶 原发性纤溶原发性纤溶四、纤溶系统四、纤溶系统（组织型纤溶酶原激活物（t-PA），在血管内皮细胞合成；尿激酶型纤溶酶原激活物（U-PA），肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生。原纤，纤维蛋白原在没有大量转化 成纤维蛋白之前即被降解）P30612纤溶酶纤溶酶PL可降解可降解Fg和和Fb纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物D-二聚体二聚体13FDP与D-二聚体Fibrin degradation products(FDPs)：纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物的总称
7、。的总称。D-dimer（D-二聚体）二聚体）交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的FDP的一个成分，的一个成分，是目前认为是目前认为DIC实验诊断中实验诊断中一个特异性较强的指标一个特异性较强的指标 14第二节第二节 血栓与止血检测血栓与止血检测筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验一、血管壁检测一、血管壁检测二、血小板功能检测二、血小板功能检测三、凝血功能检查三、凝血功能检查四、抗凝系统检测四、抗凝系统检测五、纤溶功能检查五、纤溶功能检查 P29615一、血管壁检测（一、血管壁检测（vessel function screen）1.出血时间测定出血时间测定（Ble
8、eding time，BT）【原理】刺破【原理】刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间。皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间。【方法】标准化出血时间测定器法【方法】标准化出血时间测定器法 （template bleeding time,TBT）16Template Bleeding Time,TBT17 出血时间（出血时间（BTBT）测定主要受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管）测定主要受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响。之间相互作用的影响。BT9min为异常18临床意义临床意义 BT 延长：延长
9、：PLTPLT数量异常：数量异常：ITPITP、血栓性血小板减少性紫癜等、血栓性血小板减少性紫癜等PLTPLT功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症、获得性血小板病如药物引起的血小板病等功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症、获得性血小板病如药物引起的血小板病等。血管性血友病（血管性血友病（von Willebrands disease，VWDVWD）。）。血管壁及结构异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症血管壁及结构异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症药物干扰：如服用药物干扰：如服用阿司匹林阿司匹林、潘生丁等。、潘生丁等。192.毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束臂试验，毛细
10、血管抵抗力试验、束臂试验，CRT)主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关20毛细血管脆性试验（毛细血管脆性试验（CRT）原理原理 毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常，也与血浆毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常，也与血浆vWF等有关。等有关。当这些因素有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。当这些因素有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。方法方法 在上臂给静脉及毛细血管外加在上臂给静脉及毛细血管外加“标准压力标准压力”、增加血负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点的数量。、增加血负荷，
11、观察前臂一定范围内皮肤出血点的数量。意义意义 主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。21l参考值参考值 阳性：男性阳性：男性5个出血点；女性个出血点；女性10个出血点。个出血点。22临临 床床 意意 义义 病理性病理性CRT阳性：阳性：毛细血管壁有缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张（本试验较有价值）、坏血病、过敏性紫癜、毛细血管壁有缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张（本试验较有价值）、坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等老年性紫癜等血小板有缺陷：原发性血小板减少性紫癜（血小板有缺陷：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、血小板无力症等；）、血小
12、板无力症等；血管性血友病（血管性血友病（von willebrand disease,vWD）23PLT相关免疫球蛋白测定相关免疫球蛋白测定PAIgG增高：见于增高：见于ITP等等PLT粘附、聚集试验粘附、聚集试验二、血小板功能检测二、血小板功能检测 Platelet function screenP29924 临床意义临床意义1.PLT粘附、聚集功能降低：常见于粘附、聚集功能降低：常见于PLT无力症、无力症、vWD、骨髓增生性疾病。、骨髓增生性疾病。2.PLT粘附、聚集功能升高：常见于一些高凝状态的疾病，如心梗、脑梗、静脉血栓形成等。粘附、聚集功能升高：常见于一些高凝状态的疾病，如心梗、脑梗
13、、静脉血栓形成等。The PFA-100 Analyzer 25三、三、凝血功能检查凝血功能检查Examination for coagulating systemlAPTTlPTP301261.活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定 （Activated partial thromboplastin time，APTT）l原理：原理：在抗凝血浆中，加入活化接触因子激活剂在抗凝血浆中，加入活化接触因子激活剂(白陶土白陶土)和部分凝血活酶（主要是脑磷脂，和部分凝血活酶（主要是脑磷脂，代替血小板的磷脂），再加入适量的代替血小板的磷脂），再加入适量的CaCa2+2+即可满足内源性凝血的全部
14、条件。即可满足内源性凝血的全部条件。l从加入从加入CaCa2+2+到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间。到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间。27Sample preparation1.collete blood 2.anticoagulated with natrium citricum （枸橼酸钠）（枸橼酸钠）3.centrifugated by 3000rpm for 15min.4.get the poor platelet plasma.(PPP)28Add reagents into PPP.(1.Kaolin,phospholipids，2.calcium）3
15、243s1113sDetect the clotting time29APTTlAPTT的长短的长短:反映了血浆中内源凝血系统凝血因子的水平反映了血浆中内源凝血系统凝血因子的水平(、纤维蛋、纤维蛋白原白原)。lAPTT是目前最常用的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。是目前最常用的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。l参考值参考值：不同实验室稍有不同，一般不同实验室稍有不同，一般323243s 43s，超过正常对照，超过正常对照10s10s以上即为异常以上即为异常 30临床意义临床意义 APTT延长：延长：lAPTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，可发现轻型的血友病。是内源凝血因子缺乏最可
16、靠的筛选试验，可发现轻型的血友病。l共同途径的凝血酶原共同途径的凝血酶原、纤维蛋白原及因子、纤维蛋白原及因子、缺乏时也可延长，但敏感性略差；缺乏时也可延长，但敏感性略差；l血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等；血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等；l其它：肝病、其它：肝病、DIC、大量输入库存血等。、大量输入库存血等。（凝血因子活性衰减）31APTT缩短：血栓前状态及血栓性疾病等缩短：血栓前状态及血栓性疾病等肝素治疗监护：肝素主要加强肝素治疗监护：肝素主要加强AT-III的作用，的作用，APTT对肝素高度敏感，目前广泛用在普通肝对肝素高度敏感，目前广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。一般在肝素
17、治疗期间，素抗凝治疗监护中。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的维持在正常对照的1.52.5倍为宜。对于低倍为宜。对于低分子量肝素，分子量肝素，APTT不敏感。不敏感。狼疮抗凝物的干扰：狼疮抗凝物的干扰：LAC是一种抗磷脂的自身抗体，在体内常引起静脉血栓是一种抗磷脂的自身抗体，在体内常引起静脉血栓;在体外和参与在体外和参与凝血反应的磷脂相结合，故能干扰凝血使凝血反应的磷脂相结合，故能干扰凝血使APTT延长。延长。322.血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定（Prothrombin time，PT)PT)原理原理 在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，在抗凝血浆中，加入足
18、够量的组织凝血活酶（组织因子，TF）和适量的）和适量的CaCa2+2+，即可满足外源凝，即可满足外源凝血的全部条件。血的全部条件。从加入从加入CaCa2+2+到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间。到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间。333243s1113sTFTissue thromboplastinAdd reagents into PPP.(1.TF，2.calcium）Detect the clotting time.34报告方式报告方式 PT：1113s，超过正常对照超过正常对照3s以上为异常。以上为异常。PTR(凝血酶原比值凝血酶原比值)：即被检血浆的凝血酶原时间：即被
19、检血浆的凝血酶原时间/正常血浆的凝血酶原时间比值正常血浆的凝血酶原时间比值,%,%表表示。示。INR(international normalized ratio国际正常化比值国际正常化比值):即即PTRISI，ISI为国际敏感度指数为国际敏感度指数(international senstivity index）INR正常值范围为正常值范围为0.81.2。35International Normalized Ratio(INR)International Sensitivity Index(ISI)PT:14 sPT:13.5 sISI为国际参考制品校正而得出的，大约为国际参考制品校正而得出的
20、，大约1.0左右。左右。试剂盒标有试剂盒标有ISI值。值。采用采用INR使不同实验室和不同试剂测定的使不同实验室和不同试剂测定的PT具具有可比性，便于统一用药标准。有可比性，便于统一用药标准。INR正常范围为正常范围为0.81.2 待测血浆正常血浆PTR=PTtest/PTnormal INR=PTRISI 36临床意义临床意义PT延长：延长：a.先天性因子先天性因子、减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；b.获得性凝血因子缺乏，如获得性凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶亢进症、维生素、原发性纤溶亢进症、维生素K缺乏、严重肝病等。缺乏、严重
21、肝病等。PT缩短常见于血液高凝状态：缩短常见于血液高凝状态：DIC早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。37口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂华法令（双香刀豆素）的病人抗凝治疗常用口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂华法令（双香刀豆素）的病人抗凝治疗常用INR为为22.5为合适范围。为合适范围。如心脏换瓣术后病人383、凝血因子检测、凝血因子检测lPT延长为主：延长为主：、检测等检测等 l (先排除华法林治疗先排除华法林治疗)lAPTT延长为主：延长为主：、检测等检测等l （先排除肝素干扰）（先排除肝素干扰）lPT、APTT都延长：都延长
22、：VicK缺乏？老鼠药中毒？缺乏？老鼠药中毒？l 、检测等检测等39四、抗凝系统检测四、抗凝系统检测l增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、肾移植、使用抗凝药物等。l减低：可导致血栓形成，见于先天性缺乏和功能异常，如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病；后天性减低，如 DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。发色底物法：活性发色底物法：活性100%左右左右抗凝血酶抗凝血酶-(AT-)P30540五五.纤溶功能检查纤溶功能检查 P3061、D-二聚体测定二聚体测定 是诊断是诊断DIC和溶栓治疗的重要指标，也是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶和溶栓治疗的重要指标，也是鉴别
23、原发性纤溶和继发性纤溶 的重要试验。的重要试验。2、FDP测定测定 体内总体内总FDP升高是体内纤溶亢进的标志，见于原发性纤溶和继发性纤溶，但不能鉴别两者。升高是体内纤溶亢进的标志，见于原发性纤溶和继发性纤溶，但不能鉴别两者。413、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验plasma protamine paracogulation test,3P）原理原理 凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP形成可溶性复合物，鱼精蛋白能使纤维蛋白单形成可溶性复合物，鱼精蛋白能使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来，使纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻
24、状态。体从可溶性复合物游离出来，使纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态。这种不需凝血酶的这种不需凝血酶的 凝结凝结 现象叫副凝现象。现象叫副凝现象。P30742临床意义临床意义 3P试验阳性试验阳性1.主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统，因此主要见于主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统，因此主要见于DIC的早期和中期的早期和中期;2.在创伤、大手术后、上消出血等的病人也可出现阳性。在创伤、大手术后、上消出血等的病人也可出现阳性。3P试验阴性：试验阴性：见于正常人，见于正常人，DIC晚期及原发性纤溶症。晚期及原发性纤溶症。v3P试验是早年诊断试验是早年诊断DIC较特
25、异的指标，但其假阴性和假阳性较多，目前建议用血浆较特异的指标，但其假阴性和假阳性较多，目前建议用血浆 D-二聚体来代替二聚体来代替3P试验。试验。43卫生部卫医发卫生部卫医发2000412号文件号文件一、停止使用出血时间测定项目的一、停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常法，但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用出血时间测定器所致出血性疾病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用出血时间测定器法检测出血时间。法检测出血时间。二、停止使用凝血时间测定玻片法和
26、毛细血管法，用活化部分凝血活酶时间（二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分凝血活酶时间（APTT）或全血凝固时）或全血凝固时间（间（CT，试管法）测定进行替代。，试管法）测定进行替代。三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间（三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血）、血浆凝血酶原时间（酶原时间（PT）和血小板计数（）和血小板计数（PLT）联合检测取代，如临床有出血史时另加出血时间测定器）联合检测取代，如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测。法进行出血时间检测。44第三节第三节 检测项目
27、的合理选择和应用检测项目的合理选择和应用筛选试验的选择：筛选试验的选择：一期一期止血缺陷：血小板计数止血缺陷：血小板计数(PLT）、）、出血时间（出血时间（BT）二期止血缺陷二期止血缺陷：PT、APTT纤维蛋白溶解综合征纤维蛋白溶解综合征（纤溶亢进）：（纤溶亢进）：FDP、D-二聚体二聚体45诊断出血病的思维程序 一期止血缺陷二期止血缺陷特点血管壁-血小板型，皮肤紫癜和粘膜出血凝血-纤溶型出血，关节、肌肉出血筛选试验出血时间（BT）和血小板计数（PLT）血浆凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间（APTT）诊断试验 血小板聚集试验（PagT）和流式细胞术（FCM）如因子活性（F:C）和抗原（FAg）基因诊断 b3基因缺失、插入及点突变 内含子 46凝血异常结果分析凝血异常结果分析结果结果1 1 出血待查出血待查PT 120sAPTT 180sPLT 204x109/L vicK缺乏？缺乏？47凝血异常结果分析凝血异常结果分析结果结果2 2PT 11.2s/12.5sAPTT 20.3s/36.0s 抽血不顺？抽血不顺？建议复查建议复查48Summaryl掌握原理及临床意义：BT、CRT、PAIg、PLT粘附/聚集试验、APTT、PT、凝血因子检测、AT-、FDP、D-二聚体、3P试验l掌握血栓与止血检测项目的选择和应用l熟悉 止血、凝血和纤溶机制49 结结 语语
