1、开放性腹部创伤的开放性腹部创伤的现场救治及内脏破现场救治及内脏破裂的诊治裂的诊治外科外科徐峰徐峰开放性腹部创伤的现场救治开放性腹部创伤的现场救治及内脏破裂的诊治及内脏破裂的诊治什么叫腹部外伤？什么叫腹部外伤？（Abdominal injuryAbdominal injury）腹部受各种致伤因子作腹部受各种致伤因子作用而发生的用而发生的组织破坏和功能障碍组织破坏和功能障碍 腹部外伤在战时和平时均较常见腹部外伤在战时和平时均较常见 战战 时时 平平 时时 发生率发生率 死亡率死亡率 发生率发生率 死亡率死亡率一次世界大战一次世界大战 5-8%53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大战二次世界
2、大战 25%朝鲜战争朝鲜战争 12%越南战争越南战争 10%主要危险：主要危险：1 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键降低死亡率关键:1 1 早期正确诊断早期正确诊断 2 2 及时的适当处理及时的适当处理 贯通伤贯通伤 穿透伤穿透伤 盲管伤盲管伤 开放性开放性 非穿透伤非穿透伤腹部腹部损伤损伤 单纯腹壁伤单纯腹壁伤 闭合性闭合性 腹腔脏器伤腹腔脏器伤 医源性医源性l病因及分类病因及分类l 严重程度、是否涉及内脏、什么内脏严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素伤取决下列因素:
3、1 1 暴力强度（单位面积受力大小）、速暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向度硬度、着力部位和方向 2 2 解剖特点解剖特点 3 3 内脏原有病理情况和功能状态内脏原有病理情况和功能状态 临床表现临床表现(clinical manifestation)(clinical manifestation)1 1 单 纯 腹 壁 损 伤单 纯 腹 壁 损 伤 I n j u r y o f I n j u r y o f abdominal wallabdominal wall 2 2 实 质 性 脏 器 损 伤实 质 性 脏 器 损 伤 I n j u r y o f I n j
4、 u r y o f parenchymatous organparenchymatous organ 3 3 空腔脏器损伤空腔脏器损伤 Injury of viscus Injury of viscus organorgan 4 4 空腔、实质脏器兼有损伤空腔、实质脏器兼有损伤 诊断步骤诊断步骤（diagnose step）一一 有无内脏伤有无内脏伤?详细了解受伤史详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查全面而重点的体格检查 必要的化验检查必要的化验检查 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 1 早
5、期出现休克早期出现休克(shock)(shock)2 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 3 明显的腹膜剌激征明显的腹膜剌激征 4 4 呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿 5 5 有气腹有气腹 6 6 腹部有移动性浊音腹部有移动性浊音(shifting dullness)(shifting dullness)7 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血直肠前壁有压痛，波动感或指套有血l实质性脏器受损l 以内出血为主l空腔脏器受损l 以腹膜炎为主 2 2 脏器受损的典型表现脏器受损的典型表现(1)(1)有恶心有恶心(nausea)(nausea)呕吐呕吐(vomi
6、t)(vomit)、便血、便血(hemafecia)(hemafecia)气腹气腹(aeroperitoneum)(aeroperitoneum)者多为胃肠损伤，再结合者多为胃肠损伤，再结合暴力部位暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位腹膜炎部位和程度判断部位 (2)(2)排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(urinary system injury)(urinary system injury)(3)(3)有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征(peritoneal(peritoneal irritation sign)irrita
7、tion sign)者示上腹脏器者示上腹脏器,尤其肝脾破裂尤其肝脾破裂多见多见(4)(4)有下位肋骨骨折有下位肋骨骨折(fracture of rib)(fracture of rib)示肝和脾破示肝和脾破裂裂(rupture of spleen and liver)(rupture of spleen and liver)(5)(5)骨盆骨折骨盆骨折 (pelvic fracture)(pelvic fracture)三三 是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？(multiple injury)(multiple injury)(1)(1)腹内某种脏器多处破裂腹内某种脏器多处破裂(2)(2)腹
8、内有一个以上脏器损伤腹内有一个以上脏器损伤(3)(3)合并腹部以外脏器损伤合并腹部以外脏器损伤(4)(4)腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生重后果发生四四 辅助检查辅助检查 1 1 实验室检查实验室检查 laboratory examination laboratory examination 2 B 2 B超声超声B-ultrasoundB-ultrasound 3 X 3 X线线x-rayx-ray 4 CTcomputed tomography 4 CTcomputed tomogra
9、phy 5 5 诊断性腹腔穿刺和灌洗诊断性腹腔穿刺和灌洗diagnostic diagnostic abdominal paracentesis and clysisabdominal paracentesis and clysis 6 6 腹腔镜腹腔镜 laparoscope laparoscope 诊 断 性 腹 腔 灌 洗 术：诊 断 性 腹 腔 灌 洗 术：d i a g n o s t i c d i a g n o s t i c abdominal clysisabdominal clysis A A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁灌洗液含有肉眼血液，胆汁(bile)(bile)，胃肠
10、，胃肠内容物或证明是尿液内容物或证明是尿液 B B 显微镜下显微镜下RBC100RBC100109/L109/L WBC0.5 WBC0.5109/L109/L C C 淀粉酶淀粉酶100 Somogyi100 Somogyi单位单位,灌洗液中发现灌洗液中发现 有细菌有细菌(bacterium)(bacterium)。五五 不能确定有否内脏伤不能确定有否内脏伤?-?-严密观察严密观察 1 1 测测 BP,P,R 1 BP,P,R 1次次/15-30/15-30分分 2 2 检查腹部体征检查腹部体征 1 1次次/30/30分分 3 3 测测RBC,HBRBC,HB和红细胞压积和红细胞压积 1 1
11、次次/30-60/30-60分分,复查复查WBCWBC 4 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗diagnostic diagnostic abdominal paracentesis and clysisabdominal paracentesis and clysis 注意事项注意事项:观察期三不观察期三不(不随便搬动患者不随便搬动患者,不注射止痛药不注射止痛药（acesodyne),acesodyne),不给饮食不给饮食)观察期间处理观察期间处理:1 1 扩容防休克扩容防休克(fluid expansion to prevent(fluid expansion
12、 to prevent shock)shock)2 2 广谱抗菌素防治感染广谱抗菌素防治感染(broad spectrum (broad spectrum antibiotics prevent infection)antibiotics prevent infection)3 3 疑有空腔脏器破裂疑有空腔脏器破裂,明显腹胀时胃肠减压明显腹胀时胃肠减压(gastrointestinal decompression)(gastrointestinal decompression)六六 剖腹探查剖腹探查exploratory laparotomyexploratory laparotomy指征指征
13、 1 1 痛腹痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大腹膜刺激征加重或范围括大 2 2 肠鸣减少肠鸣减少,消失或明显腹胀消失或明显腹胀 3 3 全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势,口渴口渴,烦燥烦燥,脉快脉快,T,WBC,T,WBC上升上升 4 4 膈下游离气体膈下游离气体(free air)(free air)5 RBC 5 RBC进行性下降进行性下降 6 BP 6 BP稳定稳定不稳定不稳定下降下降 7 7 腹穿阳性腹穿阳性 8 8 胃肠出血胃肠出血(gastrointestinal hemorrhage:GIH)(gastrointestinal hemorrhage:GIH)9 9 经抗休克（经
14、抗休克（shock)shock)不好转或继续恶化不好转或继续恶化 防治休克防治休克(shock)(shock)是治疗中重要环节是治疗中重要环节:无休克者无休克者,保持安静保持安静,输液输液;确诊后可用镇确诊后可用镇静剂静剂 或止痛剂或止痛剂 有休克的内出血有休克的内出血,积极抗休克积极抗休克,力争血压回力争血压回升至升至 90mmHg 90mmHg后手术后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出 血血,抗休克同时剖腹止血抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤空腔脏器损伤,休克晚休克晚,多为失液性休克多为失液性休克,纠纠正正 休克前提下手术休克前提下手术 伴感染性
15、休克者伴感染性休克者,休克不易究正休克不易究正,纠休克同纠休克同时手时手 术术,并用大量抗生素并用大量抗生素.手术治疗基本原则手术治疗基本原则 basic principle basic principle 麻醉：气管插管全麻麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口切口：就近切口 便于探察便于探察 原则原则:先止血后修补先止血后修补 腹腔内出血探查顺序参考点腹腔内出血探查顺序参考点(reference point)1 根据受伤史和体征确定根据受伤史和体征确定 2 凝血块集中处凝血块集中处 3 猛烈出血猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌
16、处及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂暂 时控制出血时控制出血,争得时间补充血容量争得时间补充血容量,再查明再查明 原因止血原因止血 无腹腔内出血探查顺：无腹腔内出血探查顺：肝脾肾肝脾肾胃十二指肠胃十二指肠1 1部部 小、大肠及其系膜小、大肠及其系膜 盆腔脏器盆腔脏器胃后壁和胰胃后壁和胰 腺腺切开后腹膜探查十切开后腹膜探查十 二指肠二指肠2 2、3 3、4 4段段 处理原则：处理原则：先止血后修补先止血后修补 关腹前注意事项关腹前注意事项1 1 恢复腹内正常解剖关系恢复腹内正常解剖关系2 2 彻底清除腹内残留液体彻底清除腹内残留液体3 3 仔细核清器械和纱布仔细核清器械和纱布4 4 污染重伤
17、口皮下放引流条污染重伤口皮下放引流条(drain)(drain)，污染轻者分层缝合污染轻者分层缝合(suture)(suture)切口切口 常见内脏损伤的常见内脏损伤的 特征和处理特征和处理 脾破裂脾破裂 splenic rupture splenic rupture 在腹部闭合伤中居首位，占在腹部闭合伤中居首位，占20-4020-40。中央型破裂（破在脾实质深部）中央型破裂（破在脾实质深部）分型分型 被膜下破裂被膜下破裂 （破在脾实质周边）（破在脾实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）真性破裂（实质破裂累及被膜）延迟性脾破裂延迟性脾破裂delayed rupture delayed rupt
18、ure spleenspleen（二周以内）（二周以内）脾破裂 splenic rupture 脾切除 splenectomy 脾部份切除 脾修补 spleen restore 脾移植 spleen transplantationgOveruhelming postsplenectomry infectionOPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一 步研究手术方式手术方式 肝破裂肝破裂hepatorrhexishepatorrhexis 占腹部损伤占腹部损伤15-2015-20，右，右 左肝左肝 损伤特点：损伤特点：1 1 可能有出血并胆汁流入腹腔可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜腹痛
19、和腹膜 剌激征较脾破裂明显剌激征较脾破裂明显 2 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的手术目的:彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流漏、充分引流 肝破裂肝破裂hepatorrhexishepatorrhexis 缝合修补缝合修补 肝动脉结扎术：有肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重肝病者宜慎重手 术 方 式手 术 方 式 肝 切 除 术肝 切 除 术 HepatectomyHepatectomy 压迫填塞止血压迫填塞止血 下腔静脉右心房下腔静脉右心房置管分流置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内无论采
20、用何种手术均应在创面和肝内充分引流充分引流 胰腺损伤胰腺损伤injury of pancreas injury of pancreas 占腹部损伤占腹部损伤1-2%,1-2%,死亡率高达死亡率高达20%20%诊断要点：诊断要点：1 1 上腹部直接暴力史，如急刹车上腹部直接暴力史，如急刹车 2 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查 胰
21、腺损伤胰腺损伤injury of pancreasinjury of pancreas 胰体部分破裂而主胰管未胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝断者，用细丝 线褥式缝合线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。腺体，尾则切除。头部断裂，除结扎头侧主头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行体外，尾则与空肠行 Y Y式吻合。式吻合。留置引流，不应过早拔除留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流胰瘘明显者除加强外引流外，外，TPNTPN术式术式 腹膜后血肿腹膜后血肿retroperitoneal retroper
22、itoneal hematoma;RHhematoma;RH损伤器官损伤器官:腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管血管 典型表现：典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎膜炎 腹穿阳性。腹穿阳性。处理：1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查：血肿进行性增大 无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后 十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器腹膜后血肿腹膜后血肿retroperitoneal retroperitoneal hematoma;RHhematoma;RHl腹部多脏器损伤的处理原则腹部多脏器损伤的处理原则l抢救生命第一，保全器官第二抢救生命第一，保全器官第二l先处理出血，后处理穿孔先处理出血，后处理穿孔l对于穿孔性损伤，先处理污染较对于穿孔性损伤，先处理污染较重的，后处理污染较轻的重的，后处理污染较轻的
