1、开放性眼眶外伤的诊断和处理开放性眼眶外伤的诊断和处理前前 言言 开放性眼眶损伤开放性眼眶损伤 各种原因（多由机械力量）造成各种原因（多由机械力量）造成 眼睑、颜面、头颅皮肤和结膜开放性伤口眼睑、颜面、头颅皮肤和结膜开放性伤口 眶膈和眶骨膜破裂眶膈和眶骨膜破裂 眶内组织或眶骨与外界相通的损伤眶内组织或眶骨与外界相通的损伤 创口、出血、组织暴露创口、出血、组织暴露 需要紧急处理需要紧急处理 一、一、常见原因常见原因 车祸撞击伤车祸撞击伤 锐器穿通或异物伤锐器穿通或异物伤 坠落或摔伤坠落或摔伤 棍棒和铁器打击伤棍棒和铁器打击伤 爆炸伤和枪弹伤爆炸伤和枪弹伤 拳击和脚踢伤拳击和脚踢伤 二、开放性眼眶损
2、伤的分类二、开放性眼眶损伤的分类 眼睑颜面软组织裂伤眼睑颜面软组织裂伤 眼眶穿通伤和异物伤眼眶穿通伤和异物伤 挫裂伤眼睑颌面损伤和眼眶颌面骨折挫裂伤眼睑颌面损伤和眼眶颌面骨折 眶颅眶颅-眶颌眶颌-眶鼻联合伤眶鼻联合伤 爆炸伤和枪弹伤：烟花爆竹、火器伤、烧伤、爆炸伤和枪弹伤：烟花爆竹、火器伤、烧伤、组织撕裂、骨折、多发异物、严重污染组织撕裂、骨折、多发异物、严重污染 以眼眶损伤为主以眼眶损伤为主 开放性眼眶损伤开放性眼眶损伤必然有：眼睑裂伤、眶膈或骨膜的损伤必然有：眼睑裂伤、眶膈或骨膜的损伤可能有：眼外肌、泪腺、神经、血管损伤可能有：眼外肌、泪腺、神经、血管损伤部分合并部分合并 眼球损伤眼球损伤
3、 视神经损伤视神经损伤 颅脑、颌面损伤颅脑、颌面损伤 鼻窦鼻腔损伤鼻窦鼻腔损伤 开放性眼眶损伤的复杂性开放性眼眶损伤的复杂性 诊断和治疗需要广泛的知识诊断和治疗需要广泛的知识熟悉眼眶和眶周解剖熟悉眼眶和眶周解剖熟练掌握眼科影像学知识熟练掌握眼科影像学知识全面掌握眼眶外伤的分类和特征全面掌握眼眶外伤的分类和特征较好的外科基本功、眼眶外伤处理常识较好的外科基本功、眼眶外伤处理常识了解颅脑、鼻窦、颌面外科损伤常识了解颅脑、鼻窦、颌面外科损伤常识整形美容学方面的知识整形美容学方面的知识 目前诊断和处理状况目前诊断和处理状况 眶内异物漏诊误诊报道充斥各种学术杂志眶内异物漏诊误诊报道充斥各种学术杂志 爆裂
4、性眼眶骨折半数以上得不到及时处理爆裂性眼眶骨折半数以上得不到及时处理 爆炸伤处理不当导致感染和严重毁容爆炸伤处理不当导致感染和严重毁容 合并颅脑损伤处理不当造成死亡合并颅脑损伤处理不当造成死亡 眶修复不当造成眼睑和眼眶畸形眶修复不当造成眼睑和眼眶畸形 眶内出血和眶压增高眶内出血和眶压增高-视力丧失视力丧失 过度治疗问题过度治疗问题 三、开放性眼眶损伤的诊断、开放性眼眶损伤的诊断 1.病史询问病史询问 致伤物的大小和力量致伤物的大小和力量-损伤性质损伤性质受伤的时间、地点和周围环境受伤的时间、地点和周围环境视力障碍及其发生时间视力障碍及其发生时间昏迷及时间；头痛、恶心、呕吐；外耳道出血、昏迷及时
5、间；头痛、恶心、呕吐；外耳道出血、鼻出血或脑脊液鼻漏鼻出血或脑脊液鼻漏-颅脑损伤颅脑损伤转诊患者了解治疗经过、首次处理或手术情况转诊患者了解治疗经过、首次处理或手术情况 车祸撞击伤：速度、相对运动、车祸撞击伤：速度、相对运动、锐器或异物穿通伤：电视天线、竹篱笆锐器或异物穿通伤：电视天线、竹篱笆 坠落或摔倒伤：撞击力、钢钎、竹物坠落或摔倒伤：撞击力、钢钎、竹物 棍棒和铁器打击伤：眶缘和面部骨折棍棒和铁器打击伤：眶缘和面部骨折 爆炸伤：异物、组织碎裂爆炸伤：异物、组织碎裂 枪弹伤：眶内异物枪弹伤：眶内异物 拳击和脚踢伤：爆裂性骨折拳击和脚踢伤：爆裂性骨折致伤物的大小和力量致伤物的大小和力量损伤性质
6、损伤性质地点和周围环境地点和周围环境-异物存留可能异物存留可能摔在公路上：擦伤或撞击摔在公路上：擦伤或撞击树丛或植物杆：穿通和异物树丛或植物杆：穿通和异物建筑工地：钢筋、水泥、玻璃、建筑工地：钢筋、水泥、玻璃、爆炸：煤、石子、泥土、炸药爆炸：煤、石子、泥土、炸药颅脑损伤表现颅脑损伤表现 昏迷及时间：脑震荡、脑挫裂伤昏迷及时间：脑震荡、脑挫裂伤头痛、恶心、呕吐；头痛、恶心、呕吐；外耳道出血、鼻出血或脑脊液鼻漏外耳道出血、鼻出血或脑脊液鼻漏 颅底骨折颅底骨折咖啡样呕吐物咖啡样呕吐物 应激性胃溃疡应激性胃溃疡视力障碍及其发生时间视力障碍及其发生时间外伤后立即视力丧失：外伤后立即视力丧失：原发损害原发
7、损害-眼球或视神经损伤眼球或视神经损伤伤后数小时后视力下降：继发损害伤后数小时后视力下降：继发损害首诊神经外科、口腔科、耳鼻喉科患者首诊神经外科、口腔科、耳鼻喉科患者 多在数日或更长时间发现视力障多在数日或更长时间发现视力障少少 林林 棍棍 僧僧 三、开放性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 2.生命体征检查生命体征检查 体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压 意识状态：意识状态：瞳孔大小及对光反射瞳孔大小及对光反射 交通事故和坠落伤交通事故和坠落伤 头颅、四肢、躯干、骨盆骨折头颅、四肢、躯干、骨盆骨折 内脏损伤和出血内脏损伤和出血 三、开放性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断开
8、放性伤口开放性伤口 出血和肿胀出血和肿胀 眼球突出或凹陷眼球突出或凹陷 视力障碍视力障碍眼球和视神经损伤眼球和视神经损伤 眼睑和泪器损伤眼睑和泪器损伤眼外肌和运动神经损伤眼外肌和运动神经损伤 感觉神经损伤感觉神经损伤 眶上裂或眶尖综合征眶上裂或眶尖综合征 眼眶骨折眼眶骨折眶周组织的复合损伤眶周组织的复合损伤 3.眼部检查眼部检查 三、开放性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 开放性伤口开放性伤口眼睑、眉弓或眶周皮肤；球结膜、穹隆、泪阜；眼睑、眉弓或眶周皮肤；球结膜、穹隆、泪阜；眼球开放性伤口眼球开放性伤口特点：恐怖、明显可见、隐匿特点：恐怖、明显可见、隐匿 三、开放性眼眶损伤的诊断三、开放
9、性眼眶损伤的诊断 眼部组织肿胀与出血眼部组织肿胀与出血 创口出血创口出血 眼睑和结膜下出血或淤血眼睑和结膜下出血或淤血 眼眶血肿眼眶血肿 三、开放性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 眼球突出与凹陷眼球突出与凹陷 三、开放性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 外伤性视神经病变外伤性视神经病变 视力下降或丧失视力下降或丧失 瞳孔传入路障碍瞳孔传入路障碍 眼球结构正常眼球结构正常 ERG 正常、正常、VEP异常异常 CT：视神经管区骨折：视神经管区骨折 MRI：视神经损伤：视神经损伤 三、开放性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 瞳孔大小与对光反射瞳孔大小与对光反射 三、开放性眼眶损伤
10、的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 斜视复视与眼球运动障碍斜视复视与眼球运动障碍 受累眼外肌麻痹或嵌顿导致受累眼外肌麻痹或嵌顿导致 -斜视、复视、眼球运动障碍斜视、复视、眼球运动障碍下直肌嵌顿下直肌嵌顿-上转受限和下转不足上转受限和下转不足 -垂直性复视为主垂直性复视为主 内直肌嵌顿内直肌嵌顿 外转受限或麻痹性外斜外转受限或麻痹性外斜-水平复视水平复视 下直肌嵌顿下直肌嵌顿内直肌嵌顿内直肌嵌顿-麻痹麻痹 下直肌断离下直肌断离 三、开放性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 眼球损伤眼球损伤 眼球破裂伤眼球破裂伤 眼球贯通伤眼球贯通伤 眼球挫伤眼球挫伤 眼球脱臼眼球脱臼 眼球陷没眼球陷没 三、开放
11、性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 感觉神经损伤感觉神经损伤 眶下神经损伤眶下神经损伤 眶上神经损伤眶上神经损伤 泪腺神经损伤泪腺神经损伤 颧面与颧颞神经损伤颧面与颧颞神经损伤 三、开放性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 眶尖综合症眶尖综合症 三、开放性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 4.影像学检查影像学检查 CTCT扫描：扫描：多排多排CTCT扫描扫描 眼眶轴位、冠状位、矢状重建眼眶轴位、冠状位、矢状重建 双窗位显示双窗位显示 眼眶三维重建眼眶三维重建-眶缘、颅面、颅底骨折眶缘、颅面、颅底骨折 MRIMRI扫描扫描 超声探查超声探查 DSA XDSA X线平片线平片三、开
12、放性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 眶颅联合伤眶颅联合伤 三、开放性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 眼眶颌面损伤眼眶颌面损伤 颧骨体骨折，颧额缝和颧颌缝分离、颧弓骨折颧骨体骨折，颧额缝和颧颌缝分离、颧弓骨折 三点骨折（三点骨折（tripod fracture）三、开放性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 鼻眶筛骨折鼻眶筛骨折眶内下缘骨折：泪囊和鼻泪管损伤，内眦移位眶内下缘骨折：泪囊和鼻泪管损伤，内眦移位和畸形，以及鼻窦、鼻腔损伤和畸形，以及鼻窦、鼻腔损伤复合外伤复合外伤眶内气枪子弹异物眶内气枪子弹异物 眶内铅笔橡皮异物眶内铅笔橡皮异物植物性异物植物性异物桐树枝桐树枝眼眶塑料
13、异物眼眶塑料异物眶壁骨折眶壁骨折 三、开放性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 眼眶或头面部外伤史眼眶或头面部外伤史 眼眶或眶周开放性伤口眼眶或眶周开放性伤口 眼眶组织损伤表现眼眶组织损伤表现 眼眶影像学检查眼眶影像学检查 全身检查：生命体征、四肢躯干全身检查：生命体征、四肢躯干 胸腹部内脏器官胸腹部内脏器官 相关科室会诊相关科室会诊开放性眼眶损伤的诊断注意点开放性眼眶损伤的诊断注意点 有无颅脑、内脏损伤有无颅脑、内脏损伤 有无颌面、鼻眶联合损伤有无颌面、鼻眶联合损伤 有无异物存留有无异物存留 有无眶壁骨折和眼肌嵌顿有无眶壁骨折和眼肌嵌顿 有无眼球损伤和视神经损伤有无眼球损伤和视神经损伤
14、眼眶眼眶CT检极其重要检极其重要洛阳洛阳龙门石窟龙门石窟 四、四、开放性眼眶损伤治疗原则开放性眼眶损伤治疗原则 清创缝合：彻底清创、解剖复位清创缝合：彻底清创、解剖复位 防治感染：特异性感染、非特异性感染防治感染：特异性感染、非特异性感染 加压包扎和止血：四头带、绷带加压包扎和止血：四头带、绷带 抑制或减轻组织肿胀：糖皮质激素、脱水剂抑制或减轻组织肿胀：糖皮质激素、脱水剂 促进组织修复：促进组织修复：并发症处理：并发症处理：开放性眼眶损伤治疗注意事项开放性眼眶损伤治疗注意事项 术前一定进行术前一定进行CT检查，明确损伤情况检查，明确损伤情况 杆状异物刺入眶内，适当诊断下取出杆状异物刺入眶内，适
15、当诊断下取出 刺入颅内的异物，多需眶刺入颅内的异物，多需眶-颅联合手术颅联合手术 术后加压包扎和止血的重要性术后加压包扎和止血的重要性 不要忘记破伤风抗毒素应用不要忘记破伤风抗毒素应用 眶内植物性异物、彻底清除所有异物碎片眶内植物性异物、彻底清除所有异物碎片 眶颅、颌面联合损伤请相应专业医师处理眶颅、颌面联合损伤请相应专业医师处理 开放性眼眶损伤清创缝合开放性眼眶损伤清创缝合 适当的麻醉适当的麻醉 清洗伤口清洗伤口 止血止血 探查探查 修复修复 并发症的处理并发症的处理 开放性眼眶损伤清创缝合开放性眼眶损伤清创缝合 1.适当的麻醉方式适当的麻醉方式 眼眶开放性损伤：深度难定、情况复杂、组织眼眶
16、开放性损伤：深度难定、情况复杂、组织 肿胀、眶压高、紧张情绪等原因肿胀、眶压高、紧张情绪等原因局麻：效果不佳局麻：效果不佳基础麻醉：多需要基础麻醉：多需要全麻：必要时使用全麻：必要时使用 开放性眼眶损伤清创缝合开放性眼眶损伤清创缝合 2.伤口清洗伤口清洗 清洁伤口：生理盐水冲洗清洁伤口：生理盐水冲洗 污染和感染伤口：双氧水冲洗污染和感染伤口：双氧水冲洗 生理盐水冲洗生理盐水冲洗 油污较重：软性肥皂水刷洗油污较重：软性肥皂水刷洗 （双氧水和肥皂水不要进入结膜囊）（双氧水和肥皂水不要进入结膜囊）伤口表面分泌物使用乳突刀片刮除伤口表面分泌物使用乳突刀片刮除 吸引器：清洁手术野吸引器：清洁手术野 开放
17、性眼眶损伤清创缝合开放性眼眶损伤清创缝合 3.止血方法止血方法 如有活动性出血，先行止血如有活动性出血，先行止血压迫：无清创条件、眶内渗血、小血管出血压迫：无清创条件、眶内渗血、小血管出血电刀：眼睑、肌锥外、眼肌组织出血电刀：眼睑、肌锥外、眼肌组织出血 眼科无齿镊夹持出血点电刀止血眼科无齿镊夹持出血点电刀止血骨蜡：骨折面出血使用骨蜡：骨折面出血使用明胶海绵填压明胶海绵填压：肌锥内出血肌锥内出血-避免盲目夹持和电凝避免盲目夹持和电凝 开放性眼眶损伤清创缝合开放性眼眶损伤清创缝合 4.探查顺序探查顺序 由浅入深由浅入深 眼睑皮肤、轮匝肌层、泪道眼睑皮肤、轮匝肌层、泪道 睑板睑板-眶隔眶隔-眶骨膜眶
18、骨膜-内外眦韧带内外眦韧带 眶缘和眶壁骨折情况眶缘和眶壁骨折情况-颅底、颌面和鼻窦鼻腔颅底、颌面和鼻窦鼻腔 眶内：提上睑肌、泪腺、眼外肌、血管、神经眶内：提上睑肌、泪腺、眼外肌、血管、神经 注意事项：清除异物和坏死组织注意事项：清除异物和坏死组织 不留死腔不留死腔 开放性眼眶损伤清创缝合开放性眼眶损伤清创缝合 5.修复顺序修复顺序 眶内组织：提上睑肌、眼外肌眶内组织：提上睑肌、眼外肌 眶上、眶下和颧神经解压和修复眶上、眶下和颧神经解压和修复 眶缘和眶壁骨折整复眶缘和眶壁骨折整复 （耳脑胶、钛板和钛钉、（耳脑胶、钛板和钛钉、medpor）眶膈、骨膜、内外眦韧带修复眶膈、骨膜、内外眦韧带修复 眼睑
19、和泪道修复眼睑和泪道修复 开放性眼眶损伤清创缝合开放性眼眶损伤清创缝合 注注 意意 事事 项项 清洗和探查顺序：由浅入深清洗和探查顺序：由浅入深 清洗、探查、止血：同步进行清洗、探查、止血：同步进行 修复则遵循：由内到外、由深到浅，解剖复位修复则遵循：由内到外、由深到浅，解剖复位 眶内组织修复：眼外肌和腱膜、泪腺固定、眶内组织修复：眼外肌和腱膜、泪腺固定、眶骨修复：粘合与固定眶骨修复：粘合与固定 眶骨膜眶骨膜-眶膈眶膈睑板修复睑板修复 眼睑轮匝肌眼睑轮匝肌-皮肤与皮下组织缝合皮肤与皮下组织缝合 开放性眼眶损伤清创缝合开放性眼眶损伤清创缝合 6.术后处理术后处理 眶内引流：一般不放眶内引流：一般
20、不放 睑裂缝合：预防结膜脱出睑裂缝合：预防结膜脱出 加压包扎：预防出血加压包扎：预防出血 3 5 天天 眶压高处理：脱水剂、外眦韧带剪开眶压高处理：脱水剂、外眦韧带剪开 抗生素、糖皮质激素应用抗生素、糖皮质激素应用 开放性眼眶损伤清创缝合开放性眼眶损伤清创缝合 清创不彻底清创不彻底-存在问题存在问题：死腔凝血块、坏死组织存在：创口不愈合、感染死腔凝血块、坏死组织存在：创口不愈合、感染遗留异物遗留异物未发现眶内重要结构损伤未发现眶内重要结构损伤 开放性眼眶损伤清创缝合开放性眼眶损伤清创缝合 适当的清创缝合适当的清创缝合 减少或不遗留外伤畸形减少或不遗留外伤畸形 最大限度恢复眼球和眼睑运动最大限度
21、恢复眼球和眼睑运动 减少不必要的二次手术减少不必要的二次手术 为二期修复创造条件为二期修复创造条件 洛阳牡丹洛阳牡丹 二、开放性眼眶损伤清创缝合二、开放性眼眶损伤清创缝合 修复不当修复不当-存在问题：存在问题：眼外肌未修复：上睑下垂、斜视复视眼外肌未修复：上睑下垂、斜视复视层次不清：眶内组织与眼睑缝合层次不清：眶内组织与眼睑缝合骨折和骨碎片处理不当：眶凹陷畸形骨折和骨碎片处理不当：眶凹陷畸形内外眦修复不当：内外眦畸形内外眦修复不当：内外眦畸形眼睑修复不当：眼睑畸形眼睑修复不当：眼睑畸形泪道修复不当：溢泪泪道修复不当：溢泪 三、开放性眼眶损伤的诊断三、开放性眼眶损伤的诊断 视神经损伤视神经损伤直接损伤：外界物体直接作用于视神经直接损伤：外界物体直接作用于视神经 子弹、锐器、植物杆进入眼眶伤及视神经子弹、锐器、植物杆进入眼眶伤及视神经间接损伤：间接损伤：外力作用于眼眶、或头面部外力作用于眼眶、或头面部 骨传导骨传导眶尖视神经管骨折眶尖视神经管骨折-外伤性视神经病外伤性视神经病变变 经眼球或眶软组织的传导经眼球或眶软组织的传导 -视神经斯脱伤视神经斯脱伤一、开放性眼眶损伤的诊断一、开放性眼眶损伤的诊断 视神经撕脱伤视神经撕脱伤瞳孔传入路障碍、传出路可有障碍瞳孔传入路障碍、传出路可有障碍眼底：视盘局限出血、眼底出血眼底：视盘局限出血、眼底出血C T：超声超声：
