1、日常诊疗中避免肿瘤漏诊的措施恶性肿瘤的定义1，原发肿瘤：恶性肿瘤是以细胞分化异常、增殖异常、生长失去控制为特征的一类疾病。2，转移：癌细胞直接侵袭周围组织或经淋巴和血液循环形成远处转移，3，脏器受累：累及正常器官，影响其功能 而致机体死亡；4，或因恶病质而致机体死亡WHOWHO公布资料：公布资料：20022002年全球癌症新发现病例年全球癌症新发现病例10901090万，万，死亡死亡670670万，现患人数为万，现患人数为24602460万。万。20022002年全球有年全球有138138万肺癌新病例，超万肺癌新病例，超过过110110万死于肺癌，占癌死亡人数万死于肺癌，占癌死亡人数17.8%
2、17.8%肿瘤的临床分期-特殊类型一.目的:有些肿瘤的治疗和预后与病理分级或浸润深浅密切相关因此也有采用其他一些分期方法。二.癌肿:1.恶性黑色素瘤:Clark分期方法表示肿瘤侵犯到表皮、真皮、皮下组织的深度和层次。2.软组织肿瘤采用GTNM分期法，标明肿瘤的分级程度。3.小细胞肺癌同时采用美国退伍军人医院的局限期和广泛期分期法和TNM分期两种方法。4.霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤用AnnArbor分期法。5.肠癌的Duke分期。肿瘤分期的意义1，预测生存期：生命预后与肿瘤分期成反相关2，选择辅助治疗：早期：术后辅助治疗内容少、程度轻 中期：术后辅助治疗内容多、程度重 晚期：失去手术机会，姑息治疗
3、肿瘤的临床分期的展望一.目前被广泛接受的以上TNM分期仅仅反 二.映了疾病的解剖部位情况。三.二.展望:在不久的将来，肿瘤生物标记物、基因检测等新技术的开展以及新的靶向治疗的需要，肿瘤的分期将和肿瘤的分类一样会有重大的修改。全身状况评价-一般状况 一.在对病人进行临床分期的同时，必须对病 人的全身状况进行评价，还应包括患者 的心肺功能、肝肾功能和造血功等。二.一般状态(Performance Status,PS)1.卡诺夫斯基(KPS)方法 2.Zubrod-ECOG-WHO(ZPS)方法KPS评分方法100 正常，无症状及体征90 能进行正常活动，有轻微症状及体征80 勉强进行正常活动，有一
4、些症状或体征70 生活可自理，但不能维持正常生活或工作60 有时需人扶助，但大多数时间可自理50 常需人照料40 生活不能自理，需特别照顾30 生活严重不能自理20 病重，需住院积极支持治疗10 病危，临近死亡0 死亡 ZPS评分方法0 正常活动1 有症状，但几乎完全可自由活动2 有时卧床，但白天卧床时间不超过503 需要卧床，卧床时间白天超过504 卧床不起5 死亡患者来诊时正确诊断肿瘤的临床意义肿瘤早期：可以接受根治治疗，治愈肿瘤肿瘤中期：通过治疗，可以延长生存期肿瘤晚期：一般状态良好时，可以接受正 规的姑息治疗，提高生存质量乳腺癌西医治疗的内容乳腺癌西医治疗的内容一，根治性治疗：1，手术
5、前新辅助化疗或放疗 2，根治性手术 3，手术后辅助化疗、放疗 化疗6个周期；有些患者化疗中间进行放疗 4，手术后辅助内分泌治疗5年（受体阳性者）二，术后复发转移或不能手术的治疗 1，内分泌治疗（受体阳性者）2，化疗 3，靶向治疗、生物治疗 4，姑息放疗 5，双磷酸盐、止痛、对症支持疗法、临终关怀 癌症的病因外环境变化1.化学因素：现已证实数百种化学致癌物质、2.物理因素：电离辐射、紫外线 1）暴露于射线可导致白血病，2）紫外线：增加恶性黑色素瘤、皮肤鳞癌、基底细胞癌的发生。3）高伏电子线可能增加脑胶质瘤的发病率。3.生物因素：病毒感染如EB病毒、乙肝病毒和 疱疹病毒等直接致癌作用或起促癌作用。
6、肿瘤病因学肿瘤病因学癌症的病因不良生活习惯1.约13因癌症而死亡者与吸烟有关。吸烟者患肺癌的危险性是非吸烟者的1020倍。90的肺癌死亡与吸烟相关。吸烟还可导致上呼吸道、泌尿生殖系、消化道肿瘤。被动吸烟的肺癌是对照人群的2倍。戒烟后肺鳞癌可减少65。2.东南亚地区咀嚼槟榔加烟叶，口腔癌发病率高。3.大量烈性酒的摄入：导致口腔、咽喉及食管恶性肿瘤的发生，酒精还与吸烟起协同作用。4.高能量、高脂肪食品增加乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、结肠癌和胆囊癌的发病率。5.肝癌、食管癌、胃癌：饮水污染、食物霉变的地 区发病率高。肿瘤病因学肿瘤病因学肿瘤的病因遗传因素 遗传易感性的生物机制可能有：抑癌基因、DN
7、A损伤修复作用的基因和影响致癌剂代谢的基因。1.视网膜母细胞瘤、结肠息肉综合征、肾母细胞瘤和神经纤维瘤具有明显的家族遗传倾向。2.乳腺癌(特别是双侧性病变)约30有遗传倾向。3.霍奇金病、急性淋巴细胞白血病、皮肤癌、鼻咽癌、肺癌、胃癌等与遗传因素也有一定的关系。肿瘤病因学肿瘤病因学易被忽视的恶性肿瘤的症状1、肺癌：咳嗽、咳痰、气急咳嗽、咳痰、气急，常被误诊为慢性气 管炎、肺气肿。2、胃癌、胰腺癌、肠癌、肝癌：上腹不适上腹不适，常与 胃炎、胃溃疡、慢性胆囊炎、胆石症混淆3、乳腺癌：乳房肿块乳房肿块常被诊断为乳腺小叶增生、纤维瘤。4、恶性淋巴瘤：淋巴结肿大淋巴结肿大常作为慢性淋巴结炎、结核病来治疗
8、。5、直肠癌：便血便血被误认为痔疮出血亦不在少数。根据统计，我国肿瘤病人 12以上在就诊时已属晚期。肿瘤症状学肿瘤症状学十种肿瘤发病信号1、上腹部不适，新出现胸腹痛；2、大小便习惯改变，特别是新出现的便血和血尿；3、刺激性咳嗽，经久不愈的痰血；4、身体任何部位包括舌和粘膜自发性溃疡，超过1个 月仍不愈合或外伤后局部肿胀迟迟不消退；5、异常的出血，包括回缩性鼻血、阴道不规则流血、乳头血性排液；6、身体任何部位新出现肿物、增厚或结节；7、进行性头痛伴呕吐及视觉障碍；8、原因不明的声音嘶哑；9、黑痣迅速增大、破溃出血；10、原因不明的发热、贫血、体重减轻。肿瘤症状学肿瘤症状学恶性肿瘤常见合并症及综合
9、征1 1，上腔静脉综合症：头部和上肢静脉回流受，上腔静脉综合症：头部和上肢静脉回流受 阻，头面不及上半身可出现淤血、水肿。阻，头面不及上半身可出现淤血、水肿。2 2，霍纳氏综合症：肺上沟瘤，压迫经交感神，霍纳氏综合症：肺上沟瘤，压迫经交感神 经，引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额经，引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额 汗减少。汗减少。3 3，喉返神经麻痹：声音嘶哑。，喉返神经麻痹：声音嘶哑。4 4，癌性腔内积液：心包积液、，癌性腔内积液：心包积液、胸腔积液、胸腔积液、腹腔积液腹腔积液肿瘤症状学肿瘤症状学肿瘤的普查和早期发现一、肿瘤普查(筛检)：是从无症状的人群中，通过有效 的检测手段发现隐匿的或早
10、期的病变。二、肿瘤普查应该符合以下原则：1、普查的肿瘤必须是发病率和死亡率较高的；2、该肿瘤有一个可查出的临床前期病变；3、具备有效的治疗手段；4、普查所用的方法必须敏感、安全、简便、易被接 受，并能以较小的费用取得较大的效益。三、通过普查能降低死亡率：巴氏涂片普查宫颈癌和经 乳房自我检查、乳房X线摄片检查乳腺癌。恶性肿瘤转移的机理一.肿瘤细胞与血管的粘附力增加，穿出血管壁在适宜生长的部位或器官形成微转移灶。二.在肿瘤细胞释放的血管生成因子和内皮细胞分泌的生长因子作用下，新生血管形成，使转移灶增大。三.然后再形成侵袭，形成新的转移灶。肿瘤的转移学肿瘤的转移学 恶性肿瘤的转移一般规律性一.上皮来
11、源的癌多发生淋巴转移二.骨和软组织肿瘤则以血道转移多见。三.有一些肿瘤,细胞类型不同,转移途径也不同:如非小细胞肺癌鳞癌倾向于淋巴道转移 腺癌易有血道播散肿瘤的转移学肿瘤的转移学恶性肿瘤转移-淋巴结转移 1.鼻咽癌：常有乳突下方和上颈部淋巴结转 移，2.舌前13癌：易转移至颌下淋巴结，3.左锁骨上淋巴结转移：腹腔脏器的肿瘤多 见，4.右锁骨上淋巴结转移：胸腔肿瘤多见，如肺 癌、纵隔肿瘤、食管癌等。肿瘤的转移学肿瘤的转移学容易转移到肺、骨的恶性肿瘤1.肺转移:常由血道播散来，常见转移脏器:支气管肺癌、肝细胞癌、胃肠道腺癌、乳 腺癌、肾癌、骨和软组织肿瘤、鼻咽癌等 2.骨转移:肺癌、乳腺癌（女）、
12、前列腺癌（男）多见。1)大多数为溶骨性;2)乳腺癌和甲状腺癌可以是成骨性或混合性，3)前列腺癌的骨转移以成骨性多见。肿瘤的转移学肿瘤的转移学容易转移到肝、中枢神经的恶性肿瘤1.肝转移:1)多源于消化道肿瘤，2)其次有乳腺癌和神经母细胞瘤等。2.中枢神经系统转移:1)小细胞肺癌、肺腺癌、2)乳腺癌、3)肾上腺癌、4)胃肠道癌、5)绒癌、6)白血病以及恶性淋巴瘤。肿瘤的转移学肿瘤的转移学 肿瘤旁副综合征(副癌综合征)1、定义：约10-20的癌症病人在发病前或发病时出现一些与肿瘤无直接关系的临床征象称为副癌综合征。2、产生机制：1.内分泌腺肿瘤产生过量激素 2.非内分泌肿瘤分泌异位激素、分 泌有生物
13、活性的蛋白或细胞因子、3.自身免疫反应 4.肿瘤破坏正常生理功能所致3、临床意义：1）早期诊断肿瘤提供线索，2）用作判断疗效或监测复发。3）判断预后：重症肌无力、高钙血症、低血糖、低钠血症、弥散性血管内凝血 等，未及时处理可能致命。肿瘤热 主要的全身症状是肿瘤热1、肿瘤热原因：可能与肿瘤细胞产生致热原如 白介素-1、前列腺素或肿瘤坏死有关。2、诊断：肿瘤热的诊断应在除外感染性发热和 其他可能的因素后确立。3、常见肿瘤：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、急 性白血病、骨肉瘤、肺癌、前列腺癌、肾癌、肝癌。4、预后：肿瘤负荷大或有肝等脏器转移，预后 较无发热者差。副癌综合征副癌综合征高钙血症、低血糖和高血糖
14、一.高钙血症1.原因：多伴有骨转移；2肿瘤细胞分泌的异位甲状旁腺素相关蛋白或破骨细胞激活因子、前列腺素样物质、肿瘤生长因子。2.临床表现：恶心、呕吐、口渴、便秘、嗜睡、多尿、肾功能损害，常易误诊为脑转移。二.低血糖 原因：胰岛素样生长因子或肿瘤产生的体液因子刺激胰岛素受体增殖，肿瘤产生抑制高血糖素因子有关。胰岛细胞瘤,软组织肉瘤、肝癌、肾上腺癌。三.高血糖：原因:糖尿病。大肠癌患者糖尿病的患病率明显高于一般人群。副癌综合征副癌综合征抗利尿激素异常分泌综合征1、常见肿瘤：常见小细胞肺癌，亦可在前 列腺癌、结肠癌、肺类癌、胸腺癌、恶 性淋巴瘤中发生。2、主要是因低血钠、低渗透压导致的水中 毒。3、
15、临床表现：疲乏、嗜睡、谵妄、行为异 常、抽搐、昏迷等，应与脑转移鉴别。副癌综合征副癌综合征类癌综合征一.常见肿瘤:小肠类癌，肺类癌、小细胞肺癌、胰腺癌等。二.机理:儿茶酚胺和5-羟色胺分泌增多三.症状:皮肤潮红、腹泻、哮喘、发绀、呼吸困难、指间关节疼痛、精神失常、心内膜、心瓣膜病变等副癌综合征副癌综合征肿瘤性神经病变 一.累及脑、脑神经、脊髓、神经节、周 围神经、神经肌肉，二.可能与患者对肿瘤的免疫反应所产生 的抗体使神经组织受损有关。副癌综合征副癌综合征棘皮病、皮肌炎、多发性肌炎一.棘皮病皮多发生在中老年消化道肿瘤病人中，以发生在皮肤皱褶处或颊、咽、外阴部粘膜等处棕色、黑色疣状的皮损为特征。
16、二.皮肌炎、多发性肌炎见于肺癌、妇科肿瘤，多发生于老年人，主要累及皮肤、肌肉。面部颈和胸部紫红色斑、进行性对称性近端肌无力是其主要临床表现。副癌综合征副癌综合征肥大性骨关节病 最常见于肺癌，主要表现为骨关节疼痛、关节僵硬、肿胀，可伴有杵状指。需要与骨转移、风湿性关节炎等鉴别副癌综合征副癌综合征杵状指出现二个月，肺CT提示肺癌其 他 肿瘤病人还可有伴发的血液系统表现（例如弥漫性血管内凝血）以及肾小球、肾小管病变。副癌综合征副癌综合征美国癌症协会建议1、40岁以上人群行直肠指检，每年1次。50岁以上行大便隐血检查，每年1次，乙状结肠镜检每35年1次。2、50岁以上男性每年检查前列腺1次。3、已婚女
17、性应进行盆腔检查加巴氏涂片。4、20岁以上女性每月乳腺自我检查1次，20-40 岁每3年乳腺体检1次，4049岁钼靶片每2年 1次，50岁以上每年1次。具有肿瘤高发因素的人群1、先天性家族性结直肠多发性息肉症、化 学感受器瘤、多发性内分泌腺瘤病、2、艾滋病毒携带者、唐氏综合征、慢性活 动性肝炎，3、经常接触有害有毒物质、4、长期进食霉变食物、5、长期吸烟或长期应用免疫抑制剂，6、以往有罹患肿瘤史或家属中有恶性肿瘤 病史者。对肿瘤病人的诊察及诊断一.对肿瘤作出明确的诊断和精确的分期，是判断预后和制定正确的治疗计划的前提和基础。二.二.在对病人进行诊断时，临床医师应该详细询问病史、仔细进行体格检查
18、、合理应用各种辅助检查方法，对全部资料进行综合分析然后作出正确诊断。肿瘤病史采集 一.要求全面、准确、客观，二.还应特别注意:年龄 职业 生活习惯 婚育史 家族史 既往史诊察及诊断诊察及诊断年龄因素-不同的肿瘤有不同的好发年龄。一.上皮来源的癌:常发生在中老年人群，二.肉瘤:发病年龄较轻，三.急性淋巴细胞白血病及一些胚胎性肿瘤 发病高峰多在出生后到10岁左右。诊察及诊断诊察及诊断职业暴露-使某些恶性肿瘤发病率增加 以下人群的发病率，都较一般人群明显增高:一.矿工的肺癌、二.石棉工人的胸膜间皮瘤和肺癌、三.苯胺印染工人的膀胱癌、四.长期接触苯人群的白血病 诊察及诊断诊察及诊断生活习惯-与肿瘤的关
19、系密切 1.吸烟与肺癌、2.高脂饮食与结肠癌和乳腺癌 3.咀嚼槟榔和烟草与口腔癌 的关系都已得到证实。诊察及诊断诊察及诊断女性病人婚育史1.分娩次数、是否哺乳对乳腺癌、宫颈癌的发病有影响，2.妊娠流产史可为滋养叶细胞恶性肿瘤提供可能的线索。诊察及诊断诊察及诊断肿瘤家族史有些肿瘤有家族聚集倾向，1.视网膜母细胞瘤、2.多发性内分泌腺肿瘤、3.先天性家族性结直肠多发性息肉症、4.一级亲属有双侧乳腺癌特别是绝经前发病家族史的病人，特别要警惕恶性肿瘤发生的可能。诊察及诊断诊察及诊断既往史 详细的病史可为我们提供疾病的重要线索,，特别在一些较为疑难的病例例如原发灶不明的肿瘤中更是如此。1.有宫颈癌局部放
20、疗史的病人诉有腹泻、血便时，应除外放射性直肠炎、第二原发的直肠癌以及宫颈癌复发浸润侵犯肠道。2.幼年时胸部接受过量放射线者，成年后乳腺癌的发病率增加；3.儿童时期颈部或胸腺部位放疗过的病人，可能引起甲状腺癌。4.经大剂量化疗或(和)大面积放疗后长期生存的霍奇金病患者，可有非霍奇金淋巴瘤和白血病等第二个原发恶性肿瘤的发生。诊察及诊断诊察及诊断体格检查1.一般内科检查，2.皮肤、深浅部肿块和全身浅表淋巴结。3.有时皮下结节可为胃肠道恶性肿瘤、肺癌、乳腺癌或女性内生殖器癌肿的初发体征。4.各种类型的红斑特别是多形性红斑、皮肌炎、多发性栓塞性静脉炎、坏死性脉管炎和肥大性骨关节病变等，可为内脏肿瘤的早期
21、表现。5.乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、肾癌或前列腺癌可 最早表现为骨转移。任何部位的溶骨性病变应排除多发性骨髓瘤。6.原因不明的声音嘶哑、霍纳综合征、胸腔积液或上腔静脉压迫症，可为支气管肺癌或纵隔肿瘤的初发症状。应进一步深入检查。诊察及诊断诊察及诊断体格检查(续)1.单侧肢体肿胀或阴囊水肿大多说明局部淋巴管阻塞。2.微小“黑痣”、舌部慢性溃疡或肛门溃疡性结节，可分别为黑色素瘤、舌癌或肛门癌肿的表现。3.隐睾的发现往往有助于精原细胞瘤的诊断。4.对高危人群应特别常规进行间接喉镜检查、直肠指检和妇科检查，有怀疑时应作男性外生殖器或神经系统检查。诊察及诊断诊察及诊断恶性肿瘤的诊断手段1.通过病理学、影像
22、学和生化学几方面来明确2.并应了解肿瘤累及的组织或脏器的范围、生物学特性以及其他与肿瘤相关的预后因素3.近年来由于科学技术的进步，特别是计算机技术的应用使肿瘤的诊断水平有了新的飞跃，内脏中0.51cm大小肿瘤的检出也已有可能。肿瘤的诊断也从细胞水到了分子水平。肿瘤的病理学诊断 可分为组织病理学诊断和细胞病理学诊断两部分。组织病理学是目前最精确的诊断，常为最后诊断，是恶性肿瘤确诊最重要的依据。常常通过外科手术切除、内镜活检、骨髓活检的标本作组织学检查、表浅肿瘤的刮片或涂片、深部肿瘤针刺吸取或采集分泌物(痰液、尿液、乳头排液等)、内镜刷取或冲洗吸取液涂片作细胞学检查等可获确诊。恶性肿瘤恶性肿瘤诊断
23、手段诊断手段细胞分子生物学 1.随着细胞分子生物学基础理论和技术方法的深 入研究，病理学诊断从形态学观察发展到分子 诊断，应用电镜、流式细胞术、图像分析技术，细胞遗传学技术如荧光原位杂交、比较基因组 杂交、光谱模型分析；2.分子生物学技术:核酸及蛋白杂交、聚合酶链反 应、生物芯片技术等，不仅可判断良、恶性病 变，并且能反映肿瘤的恶性程度和生物学行为，提示预后，并可对内分泌治疗、新靶点治疗等 提供依据。恶性肿瘤恶性肿瘤诊断手段诊断手段肿瘤影像学诊断 包括X线、CT、磁共振、PET、超声核医学等各种技术。它在肿瘤学中的作用概括起来主要是：1.作出影像学诊断，2.准确进行临床分期，3.评价治疗效果，
24、随访病情，4.引导穿刺活检，5.制定放射治疗计划6.介入性诊断和治疗。恶性肿瘤恶性肿瘤诊断手段诊断手段与肿瘤标志物相关的基因一.肿瘤标志是包括基因异常表达产物在内的反映肿瘤存在的一些生物活性物质。与肿瘤相关的基因包括癌基因、抑癌基因和肿瘤相关基因。二.原癌基因：1.存在正常细胞中，不致癌。其产物起调控细胞生长、增殖、发育和分化的作用，对人体并无害处。2.当各种致癌或促癌物质作用，使原癌基因通过点突变、融合基因形成、转录增高或基因增幅而活化后才会引起癌变，三.抑癌基因又称抗癌基因，也存在于正常细胞中，它能抑制细胞转化和肿瘤生长。在一些肿瘤的发生中发现有抑癌基因缺失、失活或突变。肿瘤标志物肿瘤基因
25、表型标志物是反映肿瘤自身存在的一些生物活性物质。根据其生化和免疫学特征一般将它们分为:1.肿瘤特异性抗原、2.肿瘤相关抗原、3.酶及其同工酶和激素。这些物质存在于肿瘤病人的组织、体液和排泄物中，而在正常组织或良性病变中不存在或含量低。通过对这些活性物质的检测，有助于对恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断、判断预后、评价疗效以及复发和转移的监测等。甲胎蛋白(AFP)一.甲胎蛋白(AFP)正常情况下由胎儿的肝脏、卵黄囊合成，胃肠道粘膜也有少量合成。出生后一年血清中AFP降至正常水平。放免法正常人血清内400gL应考虑肝细胞癌的诊断。AFP也 可作为观察病情和疗效的指标。2.75的卵黄囊肿瘤或70的胚胎性肿瘤病人升高，其中最多见于有卵黄囊成分的生殖腺畸胎瘤。肿瘤标志物肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)一.妊娠头2个月时存在于胎儿肠管、胰腺和肝脏中。二.97的健康成人血清中90。2.在转移性肝癌中，可用CEA和CAl9-9联合检测以协助诊断和随访病情。3.在结直肠癌中CEA和CAl9-9是最基本的检查项目，其他可选用的有CA50等4.在卵巢浆液性癌中CAl25是主要的标志，在粘液性癌CEA有升高。5.生殖细胞恶性肿瘤则常检测AFP和HCG。6.胰腺癌主要标志物是CAl9-9，CEA和CA50可作为补充检测指标。联合检测阳性率可高达80。谢谢谢谢
