1、严重产科出血诊治策略1产科出血是孕产妇死亡的主要原因，其产科出血是孕产妇死亡的主要原因，其2/3是可避是可避免的死亡，主要原因：免的死亡，主要原因：“五个缺乏五个缺乏”1 1、缺乏对出血量准确计量方法、缺乏对出血量准确计量方法2 2、缺乏规范的病情监护技术、缺乏规范的病情监护技术3 3、缺乏快速、有效的止血技术、缺乏快速、有效的止血技术4 4、缺乏急救所需的血容量快速补充体系、缺乏急救所需的血容量快速补充体系5 5、缺乏产科快速反应团队、缺乏产科快速反应团队2一、产后出血的诊断一、产后出血的诊断 诊断产科出血的关键在于对出血量有正确的测量诊断产科出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低
2、估将丧失抢救时机。和估计，错误低估将丧失抢救时机。严重产后出血：严重产后出血：产后产后24小时内，累计失血量小时内，累计失血量1000mL 或失血伴低血容量的症状或体征或失血伴低血容量的症状或体征（体温、血压、脉搏、呼吸、尿量、血氧饱和度（体温、血压、脉搏、呼吸、尿量、血氧饱和度、精神状态、皮肤颜色）、精神状态、皮肤颜色）31、称重法或容积法、称重法或容积法（1 1）阴道分娩）阴道分娩 胎儿娩出后，计血盆放在产妇臀部下，收集阴胎儿娩出后，计血盆放在产妇臀部下，收集阴道出血道出血+纱布称重。纱布称重。（2 2）剖宫产）剖宫产 吸引瓶中血量吸引瓶中血量+纱布称重纱布称重+阴道阴道+宫腔积血量。宫腔
3、积血量。（羊水吸净后查看吸引瓶中羊水量，清洗腹腔前再（羊水吸净后查看吸引瓶中羊水量，清洗腹腔前再查看吸引瓶中羊水及出血量）。查看吸引瓶中羊水及出血量）。4失血量失血量占占血容量血容量比例（比例（%）脉搏脉搏(次）次）呼吸呼吸（次）（次）收缩压收缩压 脉压脉压差差 毛细血管毛细血管再充盈再充盈速度速度 尿量尿量（ml/h）中枢神经中枢神经系统症状系统症状 202030314040正常正常 100120140142020-3030-4040正常正常稍下降稍下降下降显著下降显著下降下降正常正常偏低偏低低低低低正常正常延迟延迟延迟延迟缺少缺少30 2030 20 0正常正常不安不安烦躁烦躁嗜睡或昏迷嗜
4、睡或昏迷5警惕：警惕：隐性出血隐性出血 产后出现低血压症状，头晕、面色苍白、烦躁产后出现低血压症状，头晕、面色苍白、烦躁、皮肤湿冷、脉搏细速等。、皮肤湿冷、脉搏细速等。宫腔阴道积血宫腔阴道积血 腹腔积血腹腔积血 腹壁腹壁/腹腔腹腔/盆腔盆腔/会阴血肿会阴血肿 缓慢间断出血比迅速持续出血更可怕，隐性出血缓慢间断出血比迅速持续出血更可怕，隐性出血比显著出血更可怕。比显著出血更可怕。6二、病情监测技术二、病情监测技术临床监测的目的：迅速诊断疾病和了解病情变化，及时进行处理，并对治疗的效果进行评价。合理的应用监测技术可以减少诊断上的错误和治疗上的盲目性。因此，临床监测被称为现代医学的标志。7病情演变：
5、难治性产后出血至产妇死亡严重产后出血严重产后出血休休 克克DICDICMODSMODSDEATHDEATH休克是休克是MODS的启动子的启动子DIC是向MODS发展的关键点严重产后出血严重产后出血难治性产后出血难治性产后出血8二、病情监测技术二、病情监测技术 临床上应用的监测项目很多，如：心电图、血压、体温、心率、心功能等。针对产后出血主要有有创动静脉监测；血气分析、生化电解质监测；血乳酸监测；出凝血功能监测等。9产后出血患者低体温原因：术中热量散失，失血，大量输血输液等，导致患者低体温术中热量散失，失血，大量输血输液等，导致患者低体温 低体温低体温：失血量增加失血量增加 加重机体酸中毒加重机
6、体酸中毒 影响凝血酶活性，加重凝血功能障碍影响凝血酶活性，加重凝血功能障碍10有创动静脉监测 有创动脉监测有创动脉监测 实时监测动脉血压实时监测动脉血压 留取动脉血标本进行血气检查留取动脉血标本进行血气检查 中心静脉压监测中心静脉压监测 实时测定中压静脉压实时测定中压静脉压 加压输液、输血加压输液、输血 通过中心静脉给药通过中心静脉给药11血乳酸监测 组织缺氧，丙酮酸未及组织缺氧，丙酮酸未及 氧化时即还原为乳酸。血乳酸测定可反映组织氧化时即还原为乳酸。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸、乳酸、BEBE是评价和检测失血量、休克组是评价和检测失血量
7、、休克组织灌注敏感指标。织灌注敏感指标。12 凝血时间测定(试管法)新鲜血液离体后，因子被异物表面（玻璃）激活，启动了内源性凝血。由于血液中含有内源性凝血所需的全部凝血因子、血小板及钙离子，血液则发生凝固。血液凝固所需时间即为凝血时间（clotting rime，CT）。普通试管法：612min 13三、快速、有效的止血技术产后出血处理流程：积极处理第三产程积极处理第三产程产后产后2h内出血内出血400ml预警线：一级急救处理预警线：一级急救处理求助求助建立两条可靠的静脉通道建立两条可靠的静脉通道吸氧吸氧监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血检查血常规、凝血功能，交
8、叉配血积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理14出血量：出血量：5001500 ml病因治疗病因治疗抗休克治疗抗休克治疗凝血功凝血功能障碍能障碍 胎盘因素胎盘因素产道损伤产道损伤宫缩乏力宫缩乏力处理线：二级急救处理处理线：二级急救处理扩容、给氧扩容、给氧监测出血量、监测出血量、生命体征和生命体征和尿量、血氧饱尿量、血氧饱和度、生化指和度、生化指标等标等按摩子宫按摩子宫使用宫缩剂使用宫缩剂宫腔水囊或纱条填塞宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝及其他子宫缝合术合术子宫血管结扎子宫血管结扎缝合裂伤缝合裂伤清除直径清除直径3cm血肿血肿恢复子宫解剖位恢复子宫解剖位置置人工人工剥离剥离刮宫刮宫等等
9、补充凝血因补充凝血因子：子：新鲜冰冻血新鲜冰冻血浆、冷沉淀、浆、冷沉淀、凝血酶原复凝血酶原复合物、血小合物、血小板等板等15出血量：出血量：1500ml继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗呼吸管理呼吸管理容量管理容量管理DIC的治疗的治疗使用血管活性药物使用血管活性药物纠正酸中毒纠正酸中毒应用抗生素应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）等）危重线：三级急救处理危重线：三级急救处理16严重产科出血的主要病因肝脏疾病肝脏疾病 羊水栓塞
10、羊水栓塞 子宫破裂、产道损伤子宫破裂、产道损伤 前置胎盘，胎盘植入前置胎盘，胎盘植入重型胎盘早剥重型胎盘早剥 主要原因主要原因顽固性宫绒乏力顽固性宫绒乏力17建立止血技术流程1、顽固性宫缩乏力性出血 阴道分娩产后出血处理流程（包括剖宫产术后阴道出血）第一步：胎儿娩出后，宫缩乏力出血，使用缩宫剂（缩宫素、欣母沛、卡贝缩宫素等）及按压子宫；第二步：出血不能控制，立即宫腔球囊压迫止血；第三步：出血仍不能，采取手术止血：血流动力学不稳定或大出血，开腹手术（血管结扎、压迫缝合、填塞）血流动力学稳定，行栓塞 第四步：保守性手术或介入失败，行子宫切除术。1819剖宫产术中顽固性宫缩乏力“5步快速止血法”1、
11、第一步：胎儿娩出后，宫缩乏力出血，用起效快，疗效确切的缩宫素、欣母沛，同时用止血带捆绑子宫下段，按下列步骤进行处理。2、第二步：双侧子宫动脉上行支结扎，子宫仍出血，进入第三步。3、子宫压迫缝合（捆绑）术，B-Lynch背带式或hyman压迫缝合术。效果不好，进入第四步。4、第四步：宫腔纱条填塞，仍然出血，进入第五步。5、第五步：子宫下段环形缝扎术20凶险型前置胎盘临床分级诊断治疗方法凶险型前置胎盘临床分级诊断治疗方法彩超检查凶险型前置胎盘的影像特征有：彩超检查凶险型前置胎盘的影像特征有：（1）胎盘与子宫间隙消失）胎盘与子宫间隙消失（2）胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号）胎盘实质内多
12、个不规则的无回声区伴丰富血流信号（3）局灶胎盘实质内腔隙血流）局灶胎盘实质内腔隙血流（4）膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管）膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管（5）胎盘基底可见明显静脉动丛）胎盘基底可见明显静脉动丛（6）膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入）膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入（7）子宫肌层菲薄，厚度）子宫肌层菲薄，厚度1mm。21221、术前临床分级诊断、术前临床分级诊断级：胎盘粘连于子宫部、下段；级：胎盘粘连于子宫部、下段；级：胎盘植入于子宫部、下段；级：胎盘植入于子宫部、下段；级：胎盘植入达宫颈但未穿透子宫颈管；级：胎盘植入达宫颈但未穿透子宫颈管；级：胎盘穿透子宫壁至膀胱、宫旁等。级：胎盘
13、穿透子宫壁至膀胱、宫旁等。2、产前彩超检查提供诊断依据：、产前彩超检查提供诊断依据：级：级：胎盘与子宫间隙消失，胎盘实质内血流少；胎盘与子宫间隙消失，胎盘实质内血流少；级：胎盘植入于子宫下段：级：胎盘植入于子宫下段：胎盘增厚，胎盘实质内多个不规则的无回声胎盘增厚，胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号；局灶胎盘实质内腔隙血流；区伴丰富血流信号；局灶胎盘实质内腔隙血流；级：胎盘血流信号累及宫颈管，宫颈变短，宽大。级：胎盘血流信号累及宫颈管，宫颈变短，宽大。级：胎盘穿透子宫肌层，甚至膀胱、宫旁等部位。级：胎盘穿透子宫肌层，甚至膀胱、宫旁等部位。子宫子宫-胎盘分界不清，膀胱子宫浆膜界面显示过多
14、血管，凹凸不胎盘分界不清，膀胱子宫浆膜界面显示过多血管，凹凸不平。膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。宫颈结构不清。平。膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。宫颈结构不清。23根据术前临床分级制定相应的手术止血预案：根据术前临床分级制定相应的手术止血预案：级：一般止血措施；级：一般止血措施；级：保守性手术；级：保守性手术；级：保守性手术，或子宫切除术；级：保守性手术，或子宫切除术；级：直接子宫切除术。级：直接子宫切除术。但同时要遵循个体化原则。但同时要遵循个体化原则。级和级和级级：术前膀胱镜下放置输尿管支架。术前膀胱镜下放置输尿管支架。级：术前预置肾下腹主动脉球囊。级：术前预置肾下腹主动脉球囊。253、
15、根据术前临床分级制定相应预案：包括人员团队、血源、抢救设备、药品、手术方案及与家属充分沟通等。4、手术方案：腹部切口选择、子宫切口选择、分离膀胱方法、止血带的使用效果、胎盘处理方法及手术止血方法等。5、把手术止血方法分为：一般止血措施：子宫按压、宫缩剂、局部缝合；保守性手术：止血带、缝合止血方法（子宫下段缩窄缝合、宫颈提拉缝合）、子宫壁部分切除、宫腔填塞、血管结扎、子宫捆绑术等；子宫切除术：包括全子宫切除术及次全子宫切除术2627产时或产后产时或产后30min内：急性低血压或心脏骤停；内：急性低血压或心脏骤停；急性缺氧呼吸困难、发绀或呼吸停止；凝血功能急性缺氧呼吸困难、发绀或呼吸停止；凝血功能
16、障碍障碍,或无法解释的严重产后出血。对上述症状或无法解释的严重产后出血。对上述症状缺乏其他有意义的解释者。缺乏其他有意义的解释者。羊水栓塞羊水栓塞紧急处理措施紧急处理措施纠正低氧血症、维持血液动力学稳定：立纠正低氧血症、维持血液动力学稳定：立即用简易复苏囊加压给氧，维持即用简易复苏囊加压给氧，维持SaO295%，否则立即气管插管正压给氧。，否则立即气管插管正压给氧。心率、血压急剧下降，给予肾上腺素心率、血压急剧下降，给予肾上腺素1mg静推，心跳骤停，立即心肺复苏。静推，心跳骤停，立即心肺复苏。同时、快速建立三条静脉通道使用同时、快速建立三条静脉通道使用下列抢救药物：缓解肺动脉高压、下列抢救药物
17、：缓解肺动脉高压、抗过敏抗过敏及早期肝素抗凝剂（及早期肝素抗凝剂（DIC产后产后出血阶段不用）。出血阶段不用）。积极处理措施积极处理措施积极产科处理积极产科处理：立即剖宫产结束分娩，：立即剖宫产结束分娩，无法控制的大量出血立即子宫切除术无法控制的大量出血立即子宫切除术。抗休克、纠正酸中毒、防治抗休克、纠正酸中毒、防治DIC 及肾功能及肾功能衰竭等处理。衰竭等处理。羊水羊水栓塞栓塞急救急救技术技术流程流程28液体复苏：产科大量输血方案 大量输注红细胞时，早期积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，而限制输入过多液体来扩容（晶体液不超过2000 ml胶体液不超过1500 ml），允许在控制性低压
18、（血压90/60mmHg左右，平均动脉压65mmHg）的条件下进行复苏。过早输入大量的液体容易导致“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血；过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。29（1 1）提倡限制性液体复苏，及时补充红细胞，早期足量使用）提倡限制性液体复苏，及时补充红细胞，早期足量使用血浆（血浆（FFPFFP），预防性输注血小板（），预防性输注血小板（BPCBPC），补充纤维蛋白原），补充纤维蛋白原及冷沉淀，不必等待凝血功能检查结果。及冷沉淀，不必等待凝血功能检查结果。（2 2）输血方案：）输血方案：RBCRBC：FFPFFP：
19、BPCBPC为为1 1：1 1：1 1（3 3）输入）输入RBC3RBC35U5U后，应及时使用后，应及时使用FFPFFP（4 4）大量输血时，输入）大量输血时，输入1 12 2U BPCU BPC，血小板提升到，血小板提升到7575109/L。（5 5）补充冷沉淀及纤维蛋白原，使其含量）补充冷沉淀及纤维蛋白原，使其含量1.0g/L1.0g/L。（6 6）每）每1 12 2h h，监测凝血功能，调整补充各种凝血因子，监测凝血功能，调整补充各种凝血因子，维维持持PT）及）及APTT在在1.5倍以内。倍以内。30五、产科快速反应团队（五、产科快速反应团队（RRTRRT）31启动RRT的指标32RRTRRT的发起者的发起者3334 谢谢35
