1、从病例看心电图对气胸诊断的临从病例看心电图对气胸诊断的临床意义床意义气胸发病特点气胸发病特点l起病急，伴有剧烈胸痛、气促，与心血管急症相似起病急，伴有剧烈胸痛、气促，与心血管急症相似l典型的气胸在临床上诊断不困难，但部分患者的临床体征并典型的气胸在临床上诊断不困难，但部分患者的临床体征并 不明显，心电图改变可作为气胸诊断的有力工具不明显，心电图改变可作为气胸诊断的有力工具心电图改变心电图改变l心电图改变非特异性心电图改变非特异性l发生率发生率50%50%以上的有：低电压；顺时钟转位；胸前以上的有：低电压；顺时钟转位；胸前R R波递增不良波递增不良 或逆递增或逆递增2 2；下壁导联；下壁导联ST
2、-TST-T改变；改变；QRSQRS波振幅改变波振幅改变【1 1-2-2】【1 1】卢建军,陈惠珍,樊毅等 自发性气胸致心电图改变50例分析；中国误诊学杂志；2002.2:276 【2 2】邓立卿 50例自发性气胸心电图分析;中华急诊医学杂志；2001（10）2:343发生机制发生机制l左侧气胸时心脏向右侧移位，左肺压缩，左肺门处肺组织密度增加。左侧气胸时心脏向右侧移位，左肺压缩，左肺门处肺组织密度增加。由于大多数胸导联心电图在正中线左侧，故左侧气胸在胸导心电图可由于大多数胸导联心电图在正中线左侧，故左侧气胸在胸导心电图可发生相应改变发生相应改变l右侧气胸时心脏向左侧移位，右肺压缩，右肺门处肺
3、组织密度增加，右侧气胸时心脏向左侧移位，右肺压缩，右肺门处肺组织密度增加，可影响右侧胸导联心电图改变。由于常规可影响右侧胸导联心电图改变。由于常规1212导联心电图记录位置都在导联心电图记录位置都在正中线以左，右侧胸部导联除正中线以左，右侧胸部导联除V1V1外均不常规记录，故常规心电图对右外均不常规记录，故常规心电图对右侧气胸难以诊断侧气胸难以诊断左侧气胸心电图改变左侧气胸心电图改变(1)(1)l胸导联胸导联R R波递减或逆递增波递减或逆递增(R(R波丢失波丢失)现象现象:左胸腔压力增加，心脏向右左胸腔压力增加，心脏向右移位，左心缘离左胸导联距离增加，加上平卧位时气体则可浮在上面移位，左心缘离
4、左胸导联距离增加，加上平卧位时气体则可浮在上面而影响到相应导联。由于气体的电导力比正常肺组织低，从而使远离而影响到相应导联。由于气体的电导力比正常肺组织低，从而使远离左心缘的左心缘的I I、aVLaVL、V5-V6V5-V6导联导联QRSQRS电压明显降低，产生电压明显降低，产生I I、avLavL低电压，低电压，胸导联胸导联RVRV2 2RVRV3 3RVRV4 4RVRV5 5RVRV6 6；心脏移位不明显，可仅影响心脏移位不明显，可仅影响V3V3、V4V4导联导联，而使胸导联，而使胸导联R R波电压呈两侧高中间低的反常现象波电压呈两侧高中间低的反常现象左侧气胸心电图改变左侧气胸心电图改变
5、(2)(2)l胸导联电压增高：胸导联电压增高：左肺被压缩，使左肺被压缩，使V2-V3V2-V3导联下面肺组织密度增高，导联下面肺组织密度增高，电导能力增加，故电导能力增加，故QRSQRS电压增高，如心脏右移，电压增高，如心脏右移，V V1 1导联电压也增高导联电压也增高l胸前导联胸前导联QRSQRS波振幅改变：波振幅改变：纵隔随呼吸摆动，纵隔随呼吸摆动，V1-V3V1-V3导联导联QRSQRS波电压随波电压随呼吸改变呼吸改变l顺时钟转位：顺时钟转位：心脏转为相对悬垂位，并呈顺钟向转动心脏转为相对悬垂位，并呈顺钟向转动l心动过速：心动过速：疼痛；肺组织压缩后，有效呼吸面积减少疼痛；肺组织压缩后，
6、有效呼吸面积减少左侧气胸心电图改变左侧气胸心电图改变(3)(3)lPRPR段改变：段改变：Strizik【1 1】等发现，等发现，PRPR段在下壁导联抬高，段在下壁导联抬高，avRavR倒置：心脏倒置：心脏右移及顺时钟转位，使左心房及下壁贴近压缩肺组织，阻碍心房血供右移及顺时钟转位，使左心房及下壁贴近压缩肺组织，阻碍心房血供，引起心房缺血；，引起心房缺血；littmann等等【2 2】推测此改变示胸腔内压的急剧变化推测此改变示胸腔内压的急剧变化引起引起【1】Strizik B,Forman R.New ECG changes associated with a tension pneumoth
7、orax：a case reportJ.Chest,1999,115,(6):1742-1744【2】Littmann L,Proctor P.Real time recognition of the electrocardiographicspiked helmet sign in a critically ill patient with pneumothoraxJ.Int JCardiol,2014,173(3):e51-52.右侧气胸心电图改变右侧气胸心电图改变lQRSQRS电压随呼吸周期变化，即随呼吸动作呈现数个高波渐转至数个低波的规律电压随呼吸周期变化，即随呼吸动作呈现数个高波渐转
8、至数个低波的规律性改变性改变lMaheshwariMaheshwari等等 1 1 则发现则发现,右侧气胸时右侧气胸时 V V1 1-V V3 3导联呈肺型导联呈肺型P P波波,STST段抬高段抬高,T T波倒置波倒置:心脏短暂左移导致右房、右室暴露于心脏短暂左移导致右房、右室暴露于V V1 1-V V3 3导联下导联下,短暂肺动脉高压增加右室短暂肺动脉高压增加右室负荷而至心肌缺血负荷而至心肌缺血lGoddardGoddard等等 2 2 报道右侧自发性气胸患者心电图出现报道右侧自发性气胸患者心电图出现 S S1 1Q Q3 3T T3 3 改变，当气胸复张改变，当气胸复张后心电图恢复正常后心
9、电图恢复正常1 Maheshwari M，Mittal SR.Right-sided pneumothorax simulating anterior wall myocardial infarctionJ.Indian Heart J,2004,56(1)：73.2 2 Goddard R，Scofield RH.Right pneumothorax with the S1Q3T3 electro-cardiogram pattern usually associated with pulmonary embolusJ.Am JEmerg Med,1997,15(3)：310-312.2 2
10、 例例1 1、左肺震裂伤致气胸：、左肺震裂伤致气胸：颅脑外伤患者，胸部无伤口颅脑外伤患者，胸部无伤口,胸片示胸片示:左肺压缩左肺压缩70%70%。心电特征：心电特征：(1)(1)窦性心动过速窦性心动过速;(2)(2)RV2RV2RV3RV3RV4RV4RV5 RV5 RV6RV6;(3)(3)多数导联多数导联QRSQRS波电压随呼吸明显改变，互差约波电压随呼吸明显改变，互差约0.3-1.4mV0.3-1.4mV;(4)(4)）顺钟向转位）顺钟向转位例例1 1、左肺震裂伤气胸治疗后图：、左肺震裂伤气胸治疗后图：左侧导联低电压消失，左侧导联低电压消失，QRSQRS电压符合正常规电压符合正常规律律(
11、RV4(RV4RV5RV5V6)V6)，QRSQRS波电压随呼吸改变不明显，顺钟向转位改善波电压随呼吸改变不明显，顺钟向转位改善例例2 2、自发性左侧气胸心电图：、自发性左侧气胸心电图：左肺压缩左肺压缩95%95%。特征。特征:(1):(1)胸导联胸导联R R波递减波递减RV1 RV1 RV2RV2RV3RV3RV4RV4RV5 RV5 RV6RV6；(2)(2)显著顺钟向转位，显著顺钟向转位，V1-V6V1-V6导联均导联均呈呈rSrS型；型；(3)V5(3)V5、V6V6导联低电压；导联低电压；(4)(4)无无ST-TST-T等异常等异常l例例9-19-1、自发性左侧气胸：、自发性左侧气胸
12、：左肺压缩左肺压缩8%8%。心电图显示。心电图显示:l(1)(1)左侧导联低电压。左侧导联低电压。l(2)RV1 RV2(2)RV1 RV2lRV3RV4RV3RV4。l(3)(3)胸导联胸导联R R波电压呈典型两侧高中间低。波电压呈典型两侧高中间低。l(4)(4)轻度顺钟向转位。轻度顺钟向转位。l(5)(5)无无ST-TST-T等异常改变。等异常改变。例例3 3、自发性左侧气胸：、自发性左侧气胸：左肺压缩左肺压缩8 80 0%。特征。特征:(1):(1)左侧导联低电压左侧导联低电压;(2)(2)RV1 RV2RV3RV4RV1 RV2RV3RV4;(3)(3)胸导联胸导联R R波电压呈典型两
13、侧高中间低波电压呈典型两侧高中间低;(4)(4)轻度顺轻度顺钟向转位钟向转位;(5)(5)无无ST-TST-T等异常改变等异常改变 例例4 4、自发性左侧气胸：、自发性左侧气胸：左肺压缩左肺压缩15%15%,特征为特征为:(1):(1)左侧导联低电压左侧导联低电压;(2)(2)胸胸导联导联R R波递增不足，波递增不足，V1-V4V1-V4均呈均呈rSrS型（轻度顺钟向转位型（轻度顺钟向转位),),R R波电压几乎相等波电压几乎相等;(4)(4)胸导联胸导联QRSQRS电压随呼吸改变。电压随呼吸改变。(5)(5)无无ST-TST-T等异常改变等异常改变鉴别诊断鉴别诊断l胸导联胸导联R R波递减心
14、电图：右位心、右旋心、心脏右移、悬垂位心、右波递减心电图：右位心、右旋心、心脏右移、悬垂位心、右心室肥大、不典型的前壁心肌梗死、左胸腔积液、心包积液、左胸壁心室肥大、不典型的前壁心肌梗死、左胸腔积液、心包积液、左胸壁皮下气肿及显著或极度电轴左偏等皮下气肿及显著或极度电轴左偏等临床意义临床意义l心心电图是胸痛伴呼吸困难患者行胸片检查前的首选，为临床诊断和急电图是胸痛伴呼吸困难患者行胸片检查前的首选，为临床诊断和急救有很好的警示作用救有很好的警示作用l若发现胸导联若发现胸导联R R波递增不良或低电压时，需考虑到气胸的可能波递增不良或低电压时，需考虑到气胸的可能l若出现异常若出现异常Q Q波和波和STST段抬高时应作其它进一步检查段抬高时应作其它进一步检查总结总结l气胸心电图以窦性心动过速、左侧胸导联气胸心电图以窦性心动过速、左侧胸导联R R波递增不良和左侧波递增不良和左侧 胸导联低电压常见胸导联低电压常见l诊断时要结合患者的病史、体格检查及辅助检查等，加以细心诊断时要结合患者的病史、体格检查及辅助检查等，加以细心 分析，以免漏诊、误诊分析，以免漏诊、误诊
