1、伤寒伤寒内容内容 一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机理和病理解剖 五、临床表现 六、实验室检查 七、并发症 八、诊断和鉴别诊断 九、治疗 十、预防概述概述 伤寒是什么病？（基本概念掌握）基本概念基本概念 伤寒杆菌急性肠道传染病（乙类传染病）病理改变：全身单核巨噬细胞系统细胞的增生反应。以回肠末端淋巴组织的病变最为显著。临床特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。并发症:主要是肠出血、肠穿孔。为沙门菌属D群，G-染色，杆状，长13.5，宽 0.50.8，有鞭毛，胆汁培易生长。菌体抗原“O”“O”抗体（IgM）病原学病原学 释放内毒素主要致病因
2、素 鞭毛抗原“H”“H”抗体（IgG）,有助于诊断 表面抗原“Vi”“Vi”抗体，有助于发现带菌者伤寒杆菌伤寒杆菌 抵抗性 发病季节：夏秋为多，终年可见。流行地区：温带和热带多见。多散发 儿童青壮年多见流行特征流行特征流行病学流行病学流行病学1.传染源2.传播途径3.人群易感性4.流行情况病人与带菌者（潜伏期开始不久则排菌，病后24周达高峰）。慢性带菌者(带菌3个月)作为传染源意义更大!流行病学1.传染源2.传播途径3.人群易感性4.流行情况粪-口途径(水和食物污染是暴发流行的主因）“5F”routes：feces,fingers,fly,food,fomite 流行病学1.传染源2.传播途径
3、3.人群易感性4.流行情况普遍易感病后有较稳固免疫力与副伤寒无交叉免疫。世界性发生，热带亚热带多发，夏秋季多发，青壮年多发。发病机制发病机制 病理特点：全身单核巨噬细胞系统的增生反应，病理特点：全身单核巨噬细胞系统的增生反应，以回肠下段肠壁的集合和孤立淋巴结尤甚，具特以回肠下段肠壁的集合和孤立淋巴结尤甚，具特征性。征性。病理演变：病理演变：增生期增生期：第一周，淋巴组织增生、肿胀呈钮扣样：第一周，淋巴组织增生、肿胀呈钮扣样突起突起。“伤寒细胞伤寒细胞”、“伤寒小结伤寒小结”。坏死期：第二周肿大的淋巴组织坏死。坏死期：第二周肿大的淋巴组织坏死。溃疡形成溃疡形成：第三周坏死组织：第三周坏死组织脱落
4、脱落溃疡溃疡。溃疡愈合：第四周溃疡逐渐愈合，无疤痕形成。溃疡愈合：第四周溃疡逐渐愈合，无疤痕形成。病理解剖病理解剖伤寒的病理与病程示意图伤寒的病理与病程示意图临床表现临床表现潜伏期：723天，平均1014天 典型的临床经过分为四期 初期 极期 缓解期 恢复期病程（第1周）（第2-3周）（第4周）（第5周）病程第一周 起病较缓慢，发热是最早出现的症状 常伴有全身不适，全身乏力，咽痛与咳嗽等 发热呈阶梯样上升，有畏寒但少寒战，退热时不出汗或很少出汗 临床表现临床表现1、初期 ：2、极期：病程23周，易出现肠出血、肠穿孔等并发症 主要表现：1.发热：持续不退，呈稽留热型 2.神经系统中毒症状：伤寒面
5、容，昏迷或出现脑膜刺激征 （虚性脑膜炎）与病情轻重成正比 3.消化道症状：食欲不振，腹部不适或腹胀、便秘或腹泻 4.循环系统症状：相对缓脉或重脉 5.皮疹：玫瑰疹，出现时间、大小、部位、色泽、数量、分批出现 6.肝脾肿大：脾肿大常见，中毒性肝炎临床表现临床表现 缓解期：病程4周，仍可出现并发症。恢复期：第5周，大约1个月左右完全恢复。临床表现临床表现 轻型：病程短，毒血症状轻轻型：病程短，毒血症状轻 普通型：普通型：迁延型迁延型：热程迁延，合并慢性疾病：热程迁延，合并慢性疾病 逍遥型逍遥型：病情轻微，因并发症就诊病情轻微，因并发症就诊 暴发型暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休：起
6、病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。等。临床类型临床类型临床表现临床表现 小儿伤寒的特点 老年人伤寒的特点1.发热不高，症状不典型2.恢复慢，病程长3.易并发肺炎、心衰，病死率高1.起病较急2.弛张热型较多3.胃肠道症状明显4.并肺炎者多，肠道并发症少5.肝脾肿大常见6.白细胞常不降低临床表现临床表现 复发：退热13 周后，临床症状再度出现，与初次发病相似，血培养阳性。再燃：于缓解期，当体温下降未达正常时，又忽然上升，持续57天后才正常，血培养阳性。外周血象：白细胞、粒细胞减少，嗜酸细胞减少或消失，
7、嗜酸细胞对诊断和病情评估有价值。嗜酸细胞2，绝对计数4109/L，可基本除外伤寒。（但合并寄生虫感染或其它引起嗜酸粒细胞增多者例外）实验室检查实验室检查尿常规尿常规 大便常规 1.常规检查：常规检查：l细菌学检查：细菌学检查：l血培养血培养 第第1-2周，阳性率最高。周，阳性率最高。(确诊确诊最常用）最常用）l骨髓培养骨髓培养 阳性率高，持续时间长，已抗阳性率高，持续时间长，已抗菌治疗尤适。菌治疗尤适。l粪尿培养粪尿培养 第第3-4周，阳性率最高。周，阳性率最高。l胆汁培养胆汁培养 慢性带菌者。慢性带菌者。l玫瑰疹吸取物培养玫瑰疹吸取物培养 应用伤寒沙门菌的“O”与“H”抗原，通过凝集反应检测
8、患者血清中相应的抗体。1周左右出现抗体，34周阳性率可达70%。“O”抗体 1:80，“H”或其他鞭毛抗体 1:160或有4倍增高者更有意义。3.血清学检查：血清学检查：试验试验肥达试验肥达试验 O1:80H1:160意义意义+伤寒伤寒；其它疾病其它疾病+-发病早期发病早期-+曾患或疫苗或非特异反应曾患或疫苗或非特异反应-早期应用抗菌素早期应用抗菌素 评价肥达氏反应注意以下几点：评价肥达氏反应注意以下几点：1.“O”抗体-出现早，消失快；“H”抗体-出现迟，维持时间长。2.早期应用抗生素，早期应用抗生素，“O”“H”抗体可不升高（假阴性）。抗体可不升高（假阴性）。3.其他疾病出现的肥达氏反应假
9、阳性（血吸虫、败血症、其他疾病出现的肥达氏反应假阳性（血吸虫、败血症、结核等）结核等）。并发症1.肠出血肠出血2.肠穿孔肠穿孔 3.中毒性肝炎中毒性肝炎 4.中毒性心肌炎中毒性心肌炎 5.支气管炎或肺炎支气管炎或肺炎 6.溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征7.其他并发症其他并发症诊断诊断 流行病学：临床表现：实验室检查：血和骨髓培养阳性有确诊意义。肥达试验“O”抗体凝集效价l：80，“H”抗体凝集效价1：160，恢复期效价增高4倍以上者。诊断 1 1流行病学资料：注意当地流行情况，流行季节，患者流行病学资料：注意当地流行情况，流行季节，患者的生活卫生习惯，有否伤寒病史、预防接种史、与伤寒病的生活
10、卫生习惯，有否伤寒病史、预防接种史、与伤寒病人密切接触史。人密切接触史。2 2临床特征：在伤寒流行季节和地区有持续性发热临床特征：在伤寒流行季节和地区有持续性发热1 12 2周以上，并出现表情淡漠，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾周以上，并出现表情淡漠，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大等，伴肠出血或肠穿孔有助诊断。实验室检查白细胞肿大等，伴肠出血或肠穿孔有助诊断。实验室检查白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，可临床诊断为伤寒。总数低下，嗜酸性粒细胞消失，可临床诊断为伤寒。3 3确诊标准：疑似病例如有以下项目之一者即可确诊：确诊标准：疑似病例如有以下项目之一者即可确诊：从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中
11、，任一种标本从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。血清特异性抗体阳性，肥达反应分离到伤寒杆菌。血清特异性抗体阳性，肥达反应“O”O”抗体凝集效价抗体凝集效价l l：8080，“H”H”抗体凝集效价抗体凝集效价1 1：160160，恢，恢复期效价增高复期效价增高4 4倍以上者。倍以上者。鉴别诊断鉴别诊断 1 1病毒感染：如上呼吸道或肠道病毒感染，起病毒感染：如上呼吸道或肠道病毒感染，起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，病程常在病程常在1
12、12 2周内。周内。2 2流行性斑疹伤寒：有虱咬史，多见于冬春季，流行性斑疹伤寒：有虱咬史，多见于冬春季，起病较急，脉快，体温上升迅速。多有结膜充血，起病较急，脉快，体温上升迅速。多有结膜充血，明显头痛等神经系统症状。第明显头痛等神经系统症状。第5 56 6病日出现皮疹，病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐氏反应阳性。病数量多且可有出血性皮疹。外斐氏反应阳性。病程程2 2周左右。周左右。3钩端螺旋体病：本病的流感伤寒型在夏钩端螺旋体病：本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见，起病急，伴畏寒发热，秋季流行期间常见，起病急，伴畏寒发热，发热与伤寒相似。但此病有疫水接触史，发热与伤寒相似。但此病
13、有疫水接触史，临床表现有眼结合膜充血，全身酸痛，尤临床表现有眼结合膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为明显，以及腹股沟以腓肠肌疼痛与压痛为明显，以及腹股沟淋巴结肿大等。血象白细胞数增高。进行淋巴结肿大等。血象白细胞数增高。进行有关病原、血清学检查可确诊。有关病原、血清学检查可确诊。鉴别诊断鉴别诊断 4恶性疟疾：起病急，不规则高热，伴有寒战恶性疟疾：起病急，不规则高热，伴有寒战及出汗，病久可有贫血，脾肿大且质地较硬，血及出汗，病久可有贫血，脾肿大且质地较硬，血涂片或骨髓涂片查见疟原虫。抗疟疾治疗有效。涂片或骨髓涂片查见疟原虫。抗疟疾治疗有效。5急性粟粒性肺结核：患者多有结核病史或与急性粟粒性
14、肺结核：患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则，盗汗及呼结核病患者密切接触史。发热不规则，盗汗及呼吸道症状较突出，脉搏增快。痰涂片及培养查见吸道症状较突出，脉搏增快。痰涂片及培养查见结核杆菌，胸片可见大小一致对称均匀分布的粟结核杆菌，胸片可见大小一致对称均匀分布的粟粒性病变。抗结核治疗有效。粒性病变。抗结核治疗有效。鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗 一般治疗：消毒隔离、休息、护理、饮食 对症治疗：降温、便秘、腹胀、腹泻、激 素 病原治疗 并发症的治疗l 喹诺酮类：首选 注意：孕妇和儿童禁用，口服或静脉给药。l 头孢菌素类：首选 适用于：孕妇、儿童及埔乳期妇女。肾功不全者可减 量应用。l 氯霉素：已少用。l 疗程：7-14dl 治愈标准体温正常15天或每隔5天粪便便培养，连续2次阴性病原治疗病原治疗l 控制传染源：隔离、治疗病人及带菌者 消化道隔离：隔离期体温正常15天或每隔5天大便培 养，连续2次阴性l 切断传播途径：水源、粪便及饮食管理，灭蝇l 保护易感人群：（接种疫苗）预防预防
