1、1住院診斷關聯群住院診斷關聯群(Tw-DRGs)制度制度說明及民眾權益保障措施說明及民眾權益保障措施資料來源健保局96年4月24日2大 綱l規劃依據及理由l規劃過程及重點l對民眾、醫界及健保預期之影響l民眾權益保障措施及相關議題3Tw-DRGs規劃依據及理由4健保規劃DRGs依據v健保法健保法51條規定：條規定：醫療費用支付標準及藥價基準，前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。v費協會費協會91.04.26第第57次委員會議決議：次委員會議決議：醫院團體應於醫院總額支付制度第一期(91年7-12月)實施期間應會同中央健康保險局落實支付標準合理化，擴大
2、實施論病例計酬項目。v93年費協會第年費協會第90次、次、91次、次、92次委員會議決議：次委員會議決議：要求93年10 月底前公告台灣版DRGs。v監理會監理會95.12.29第第139次委員會議：次委員會議：請健保局審慎研擬規劃DRGs，並考量執行面之周延性。5為何要發展DRGs?l 現行論量計酬下，各案件間無法直接比較醫療資源的耗用差異。l DRGs因將病人以特定條件分類後，同一群組為疾病嚴重度相類似，可進行醫療資源耗用之比較，利於管理。不可比較可比較6何謂DRGs?DRG分類系統住院案件DRG1DRG2DRG3DRG4DRG5DRGn周延互斥易於管理DRG內個案之資內個案之資源耗用相近
3、源耗用相近即即Variance小小同一DRG給予相同支付權重l疾病診斷l手術種類l併發症合併症l出院狀況l性別l年齡 DRGs即住院診斷關聯群(Diagnosis Related Groups)將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組7DRGs分類架構是否主要診斷群手術室處置手術主要診斷次要診斷處置與主診斷無關之手術 Age特定診斷其他手術1 preMDC25 MDCs主診斷ICD-9-CM主次手術ICD-9-CM無CC有CC AliveDeath年齡併發症合併症出院狀態8何謂DRGs?-(續)&DRGs係以住院病患之診斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件，同時考量
4、醫療資源使用之情形，將住院病患分為數百個不同群組，並事前訂定給付權重，除特殊個案外，原則上同一群組個案採相同支付權重。9已實施DRGs之國家l美國（1983年，最早實施）、加拿大l澳洲、紐西蘭l德國、比利時、愛爾蘭、捷克、葡萄牙、西班牙、法國、挪威、瑞典l土耳其l日本、新加坡10醫院總額 與 Tw-DRGs醫院總額下實施Tw-DRG之目的q 不是為了控制費用q 不會減少或增加總額q 為了提昇醫療院所管理效率q 合理分配醫療資源11Tw-DRGs規劃過程及重點12Tw-DRGs規劃過程84.03 88.07 91.04 91.09 93.10 94.09 95.7.14 Casepaymant公
5、開第公開第1版版DRGs成立工作團隊研議再分類(共24次會議)並召開專家等會議共7次、協商會議4次公開第公開第2版版DRGs收集各界意見並進行協商（2次協商會議、1次學者專家會議、函各醫學會）公開第公開第3版版DRGs持續與各層級協商並修正草案（1次協商會議、拜會各層級協商代表、召開各層級會前會共2次、專家小組會議1次）報署裁示（署於95年12月29日核定本局方案）13溝通與協調v健保局自89年起進行相關規劃作業，並召開各項討論協商會議共53次，其中計有學者專家會議共14次臨床專業會議25次醫界代表協商會議共14次(含協議會議2次、正式溝通會議5次、會前會7次）v規劃方案經行政院衛生署核定，已
6、於96.02.01公告，預計自97.01.01起逐步導入住院支付。14Tw-DRGs排除項目lMDC19及20(精神病)l主診斷為癌症l試辦計畫l主次診斷為愛滋病、血友病或罕見疾病l住院日30天 15Tw-DRGs費用涵蓋範圍v各Tw-DRGs之給付，包含當次住院屬全民健康保險醫療費用支付標準及藥價基準所訂各項相關費用。v不含門、急診費用。v特約醫療院所不得另行向保險對象收取給付範圍費用。16費用上限臨界點費用下限臨界點核實申報核實申報定額支付定額支付定額定額+超過部分超過部分*0.8支付公式1.實際醫療費用低於下限臨界者採核實申報2.實際醫療費用在上下限臨界點範圍者，按定額支付3.實際醫療費
7、用高於上限臨界者，除按定額支付外，超過上限臨界點之費用以80%支付17腎及泌尿道感染腎及泌尿道感染現行與現行與DRGDRG給付比較給付比較醫院層級醫院層級現行論量計酬現行論量計酬年齡=於18歲，有併發症31,337點點年齡=18歲，無併發症16,494點點年齡0-17歲，有併發症21138點點年齡0-17歲，無併發症17,783點點年齡=於18歲，有併發症30,876點點年齡=18歲，無併發症16,252點點年齡0-17歲，有併發症20,828點點年齡0-17歲，無併發症17,521點點年齡=於18歲，有併發症29,812點點年齡=18歲，無併發症15,692點點年齡0-17歲，有併發症20,
8、110點點年齡0-17歲，無併發症16,917點點年齡=於18歲，有併發症28,776點點年齡=18歲，無併發症15,146點點年齡0-17歲，有併發症19,411點點年齡0-17歲，無併發症16,329點點註：若為6歲以下兒童,DRG有兒童加成給付DRG點數點數醫學中心區域醫院平均25,012點地區醫院平均19,191點平均22,316點平均21,213點地區教學醫院18Tw-DRGs導入期間支付方式l 自97年1月起導入住院支付，為減緩醫院財務衝擊，以相關科別診斷為單位及費用佔率，分4階段導入，第一年支付點數以原有論量計酬點數占75%，DRG定額占25%；逐年調整比率，到民國100年時，完
9、全以DRG定額支付。l支付點數支付點數論量計酬點數(1-AR)+Tw-DRG支付點數 ARl AR（調整率）：97年為25%、98年為50%、99年為75%、100年為100%。19對民眾、醫界及健保預期之影響20DRGs對醫院的影響醫院:取代論量計酬，給予醫療院所更大誘因，透過加強臨床路徑等管理機制，合理獲得管理利潤回饋。增加醫療專業自主性。提高醫療服務效率。醫療資源分配更公平合理。利於跨院間醫療費用與品質的公平比較。21DRGs對民眾的影響民眾:獲得較好的醫療效率。減少不必要的住院日數，減少感染的機會。藉由醫院發展臨床路徑之診療指引及醫療品質資訊公開，民眾獲得的照護水準會趨向一致。22DR
10、Gs對健保的影響總額不變、預算中平經醫療費用協定委員會協定之年度醫院總額預算不變審查方向改變量的審查質的審查23民眾權益保障措施及相關議題24Q醫院會不會怕虧錢而只收病輕簡單的病患，讓重症病患變成人球？A健保在設計DRGs對重症之保護有3道防火牆&排除重症：如癌症、精神病患、血友病、愛滋病、罕見疾病及凡是住院超過30天之住院，不納入DRG。&對醫學中心、區域醫院及地區教學醫院支付有不同加成，以免醫院因給付選擇病人。&實際費用超過DRGs上限值之醫療費用仍支付八成，以免醫院為成本考量不當減少必要醫療服務。&健保局會監測醫院收治病患平均疾病嚴重度，以了解醫院是否選擇病人。民眾權益保障措施_問題12
11、5民眾權益保障措施_問題2Q 醫院覺得病人情況較麻煩或評估沒有獲利空間而不願收治時，民眾應如何處理？A 民眾可向本局及各地衛生局申訴，查證屬實依相關規定懲處，情節嚴重者得予停止特約。26Q健保如何預防病人被迫提早出院?A健保為預防病人被迫提早出院，研擬配套措施：&建立院所之監控指標，如監測住院日、出院後再住院率、出院後再急診率等指標&對提早轉院或自動出院個案，會依其住院日數及醫院提供的醫療服務是否合理有不同的支付&透過專業審查以確認醫療服務適當性、監測民眾申訴案件，視情形依特約管理辦法進行查處民眾權益保障措施_問題327Q若民眾住院遭醫院要求提早出院，或被不當轉院，應如何處理？A民眾遭到上述情
12、形之處理：&可向本局申訴，查證屬實依規定懲處&對於不當轉院或自動出院案件，透過專業審查及品質指標之監控處理民眾權益保障措施_問題428Q醫院是否會為了節省人力及醫療成本，減少該有的照護及檢查？A健保實施DRGs制度後，醫療院所因承擔財務風險，會加強臨床路徑等管理，而減少不必要的用藥、檢驗或住院日，但是如果病人未痊癒即出院，勢必短期內會回急診或再住院，為避免醫院減少該有的照護及檢查，本局會加強審查配套：&監測住院日、出院後再住院率、出院後再急診率等指標。&加強收集民眾申訴案件。民眾權益保障措施_問題529QDRGs制度實施後，民眾就醫程序有無改變？ADRGs制度是健保給付醫院醫療費用的方式，不影
13、響民眾就醫程序。民眾權益保障措施_問題630QDRGs制度實施後，民眾的部分負擔會不會增加？A民眾的部分負擔的計算方式，比照現行住院部分負擔計算方式。民眾權益保障措施_問題731Q DRGs和過去的支付方式有何不同？A 現行總額制度下之支付方式以論量計酬為主，論量計酬是依醫療服務項目實報實銷，較易誘使醫院報得越多越好，形成浪費；DRGs是依所歸類的群組，採住院包裹給付方式，可促使醫院發展臨床路徑等管理機制。相關議題_問題132Q 總額制度下推動DRGs意義何在？A 總額支付制度是一種宏觀（macro）調控的手段，必須透過支付基準的微觀（micro）改革，如以DRGs取代論量計酬，給予醫療院所更大誘因，提高醫療服務效率。相關議題_問題233Q 實施DRGs支付制度對健保有什麼好處？可以節省健保醫療支出嗎？A 現行在總額支付制度下採DRGs支付制度並不能減少總體的健保醫療支出，但可以給予醫療院所誘因防止現行論量計酬醫療浪費的缺點，更可以提高醫療服務效率，讓總額下之醫療資源分配更公平合理。相關議題_問題3
