1、多发性骨髓瘤的临床诊断和预后研究现状南京医科大学附属苏州医院苏州市立医院李汉冲MM的流行病学美国发病率3/10万，仅次于淋巴瘤，居恶性血液病第2位北美黑人 北美白人 亚洲人（7.0/10万）（4-5.5/10万）（0.5-2.0/10万）我国约1/10万 Hoffman R,Hematology,2005:1501-1505发病年龄欧美国家发病高峰为65-75岁，中位68岁，男多于女我国中科院血研所统计432例，中位年龄57岁，其中40岁以下10.8%，男女之比为2.35:1 我国发病年龄低的原因：1.人均寿命低 2.经济条件限制，未得诊断 3.人种和自然环境差异MM的诊断Durie和Salm
2、on诊断标准（1986）主要标准 1.浆细胞瘤由组织活检证实 2.BM中浆细胞30%3.克隆性免疫球蛋白IgG35g/L或IgA 20g/L或24h尿中轻链1g（除外淀粉样变性）次要标准 1.BM中浆细胞占10%-30%2.单克隆Ig水平低于上述标准 3.有溶骨病变 4.正常免疫球蛋白IgM0.5g/L，IgA1.0g/L，或IgG30%)2.组织活检有浆细胞瘤 3.M-成分：血清IgG35g/L或IgA20g/L或24h本周蛋白尿1g 次要标准 1.BM浆细胞10-30%2.M-成分存在但低于上述水平 3.有熔骨性病变 4.正常免疫球蛋白减少50%以上：IgM0.5g/L，IgA1.0g/L
3、或IgG30%，但不是绝对的 1.MM以局灶性生长为特点，往往需多部位穿刺 2.典型的MM瘤细胞形态，即使不到30%也应考虑MM 3.在某些慢性病，如风湿病，TB，肾病，肝病，BM浆细胞可30%，但多为成熟浆细胞诊断MM的五大注意事项M蛋白 1.M蛋白对于诊断有时是不可靠的，但如果M蛋白20g/L则强烈提示MM 2.不要忽略正常Ig减少在MM诊断中的价值。如果M蛋白的量未达标或为0，此时正常Ig 减少，同时浆细胞升高伴形态异常，加上熔骨损害，也应作MM诊断诊断MM的五大注意事项轻链 1.血游离轻链（FLC）：正常人血FLC比率（游离/）为0.26-1.65，FLC比率异常的MGUS疾病进展的危
4、险明显高于正常者 2.单克隆游离轻链的存在是MGUS克隆进展的标志 3.有一部分24h 尿中轻链1g者，如无临床征象，可诊断为特发性本周蛋白尿症 Blood,2005,106:812诊断MM的五大注意事项溶骨损害 1.MM溶骨损害检测的敏感性为：核磁共振CTX线同位素骨扫描 2.MM的骨病表现为破骨活性增强，而同位素骨扫描是检测有无骨合成，不能发现溶骨损害诊断MM的五大注意事项细胞遗传学异常 1.在现有的MM诊断标准中无遗传学异常 2.50%的MGUS和冒烟型MM（SMM）有14q32位点的IgH基因原发易位 3.遗传学异常认为是诊断白血病的金标准，但不能鉴别MGUS和MM 4.认为14号染色
5、体易位和13号染色体缺失是MGUS发生的原发事件，如在此基础上出现新的基因异常则为MGUS进展为MM的主要因素，即双次打击（two-hit)学说。二次打击是一个随机事件，而不是累积的损害 Blood,2002,100:1417-1424对新生血管的认识血管新生是在已有血管的基础上，新血管形成从淀粉样变性 MGUS SMM 初诊MM 复发MM，血管新生呈阶梯样增加在MM中血管新生的增加与疾病活动、骨髓浆细胞的浸润、浆细胞增殖活性有关，具有不良预后 Clin,Cancer,Res,2002,8:2210MM的分型按M蛋白分为 国外发病率 IgG型 50-60%IgA型 20%IgM型 IgD型 1
6、%（北医11.7%,天津5.2%）IgE型 个案 轻链型 20%未分泌型 1%双克隆型 MM的分型MM各型特点 1.IgG型具有典型MM特点，预后较好 2.IgA型易出现高钙血症和高粘滞血症，骨髓外浸润常见，预后较IgG型差 3.轻链型是瘤细胞仅合成Ig轻链而不合成重链，大量轻链自尿中排除，尿中出现大量本周蛋白，因此易并发肾功能不全，骨损严重，进展迅速，预后较IgG型和IgA型差 4.IgD型发病年龄偏轻，多见于50岁以下，易有肝脾肿大，淀粉样变性，高钙血症，肾功能不全，骨质硬化，生存期短，预后差MM的分期Durie和Salmon分期标准 期:符合下列中的4项 (1)Hb 100g/L (2)
7、血Ca正常 (3)无骨损 (4)M成分IgG50g/L,IgA30g/L,24h尿轻链4g (5)瘤细胞数0.6X1012/m2 期：既不符合期又达不到期 期：符合下列1项或1项以上 (1)Hb 70g/L,IgA50g/L,24h尿轻链12g (5)瘤细胞数1.2X1012/m2 每期又分为A组和B组：A组：肾功正常；B组：肾功异常 MM的分期Durie和Salmon分期标准的缺陷：1.对轻链的分期，此标准尚嫌不足 2.瘤细胞负荷，计算复杂，难以操作 3.影响血钙和肾功能的因素甚多 4.对MM溶骨的诊断敏感性为：核磁共振CTX线同位素扫描。究竟用何手段，标准中未交代 5.Hb：可以是进食少所
8、致，也可以肾功不全所致 6.标准中未提及染色体问题MM的分期ISS分期标准 期：血清2-微球蛋白3.5mg/L,白蛋白35g/L 期:介于期、期之间 期：血清2-微球蛋白 5.5mg/L J Clin Oncol,2005,20:3412-3420MM的鉴别诊断Waldenstrom 巨球蛋白血症（原发性巨球蛋白血症）属浆细胞病范畴 特点：1.血清中大量单克隆IgM 2.BM中淋巴细胞样浆细胞增生 3.一般无溶骨性病变 4.高钙血症、肾功不全少见 5.需与IgM型MM鉴别MM的鉴别诊断MGUS 特点：1.BM浆细胞10%，形态正常且浆细胞标记指数（PCLI）0.8%2.M成分：IgG30g/L
9、,IgA20g/L 3.正常Ig不减少 4.无骨质病变 5.无MM相关症状（贫血、肾功不全、高钙血症，高粘滞综合征、感染）Blood,2005,106:812-817 MM的鉴别诊断反应性浆细胞增多症 特点：1.BM中浆细胞 3%,10%，均为正常成熟浆细胞 2.Ig呈正常多克隆性增多，且水平增高有限（如IgG30g/L)3.临床有原发病表现，无MM相关表现MM的鉴别诊断原发性系统性淀粉样变性 特点：1.临床表现是由淀粉样物（即Ig的轻链）沉淀于组织器官中而引起 2.实验室检查可能（并不一定）发现血清和/或尿中有单克隆Ig轻链，尿本周蛋白阳性 3.低蛋白血症 4.肾功不全（血尿素氮、肌酐升高）
10、5.BM中无MM细胞 6.无溶骨病变 7.无高钙血症，无高拈滞综合征MM的鉴别诊断重链病 特点:1.免疫电泳发现血中仅有单克隆Ig重链存在，而无单克隆Ig轻链存在 2.重链病的血和尿中均测不到Ig轻链MM的鉴别诊断伴发于非浆细胞病的单克隆Ig增高 特点:1.单克隆Ig增高水平有限,通常IgG30G/l,IgA20g/L,IgM65岁是预后不良的明显因素 3.我国MM患者中位年龄较欧美国家年轻10岁，但中位生存期仅27个月，低于欧美国家 4.晚和穷是主要原因 Hoffman R,Hematology,2005:1501MM的预后因素临床分期 1.早期诊治是MM的一个重要预后良好因素 2.B期中位
11、生存期不到2年 3.我国对MM认识不够，诊断时已晚期，其中A占40%，B占24.1%MM的预后因素浆细胞标记指数（PCLI）和2-MG 低危组：血清2-MG4.0mg/L;PCLI0.4%,预期中位生存期48个月 中危组：血清2-MG4.0mg/L;0.4%PCLI1%,预期中位生存期期望值12个月 Hoffman R,Hematology.4thed,Elseevier,2005:1501-1505MM的预后因素细胞遗传学 1.染色体异常为13单体和13q缺失，t14q32强烈提示预后不利 2.出现染色体结构异常的数目低倍体组平均为 9.1，高倍体组平均为5.1 3.发生14q32的几率非高倍体组为84%，高倍体组不足40%，预后更差MM的预后因素细胞因子活性 1.IL-6或其SIL-6R水平增高预示预后较差 2.IL-6对MM细胞的增殖和生存具有重要作用，与PCLI量正相关 3.IL-1可通过间接诱导IL-6表达使MUGS MM转化，故其增高为一不利预后因素 4.IL-2可反应LAK细胞抗MM细胞能力，其升高则预后较好MM的预后因素其他 1.LDH显著升高为不良预后因素 2.CRP（C反应蛋白）水平升高，生存期短 3.白蛋白下降预后不良 谢 谢
