1、头痛的诊治1头痛的定义头痛的定义w头痛指外眦、外耳道与枕外隆突联线以上部位的疼痛，联线下至下颌部的疼痛称为面痛。头痛为临床上常见症状之一。w 2头痛的敏感组织头痛的敏感组织w颅内痛觉敏感组织主要有w1 静脉窦及其附近的静脉、前中脑膜动脉、颈内动脉颅内段及其在Willis环附近的分支。w2 三叉、舌咽、迷走神经、脑干导水管周围灰质和丘脑感觉核。w 3w1 三叉神经感受天幕上前,中部的感觉，这些部位损伤引起的疼痛可投射到三叉神经分布区，w2 舌咽和迷走神经传导幕上后部感觉，损伤后的疼痛可投射到咽喉部和耳部，w3 高位颈神经传导幕下和颈部结构的感觉，后颅窝损伤可投射到高位颈段的皮节。4硬脑膜w顶部硬
2、膜动脉旁5CM内敏感w前颅底嗅球隐窝外敏感w中颅窝在大脑中动脉及其分枝旁2CMw后颅窝枕大孔与后颅窝相连处w小脑幕上面明显，下面不明显5w 颅外痛觉敏感组织主要有皮肤、肌肉、动脉、骨膜、对颈神经及眼、耳、鼻旁窦等器官，尤其是腔内粘膜。w。6皮肤神经支配：w 眼支 -滑 车上神经-额前内侧w 眶上神经-额前中、外侧w 下颌支耳颞神经 颞外侧部w 耳大神经 耳后部皮肤w 枕大神经 头顶后部枕部皮肤w 枕小神经枕耳之间7痛觉敏感组织w肌肉：1 颞肌w 2半棘肌，头最长肌、肌最长肌w 3 枕小肌群：头上斜肌、头后直肌w 小直肌、头下斜肌w 4 项中、浅层肌：头 肌、颈 肌w 斜方肌等8w血管：w前额：
3、颈内A 额动脉、眶动脉w颞部：颈外动脉 颞浅动脉w枕部：颈外动脉 耳后动脉、枕动脉w骨膜：头顶部无痛觉，颅底部特别敏感9头面痛的国际分类w1偏头痛w2丛集性头痛与慢性阵发性偏侧头痛w3紧张性头痛w4无颅内结构损伤的杂类头痛w5颅脑外伤性头痛w6与颅内外血管疾病相关的头痛w7与血管疾病无关的头痛10w8 接触或依赖某些物质的头痛w9 非头部感染引起的头痛w10 代谢性头痛：低氧、低血糖、高碳酸 w 血症、透析 w11五官疾病引起的头痛w12神经痛w13不能分类的头痛11 全面细致的体格检查 体温升高往往提示有全身或脑部感染的可能性，如脑膜炎、脑脓肿、脑炎等；血压测定可发现高血压性头痛；心率加快见
4、于紧张性头痛或其它重症疾病引起的头痛中；任何形式的呼吸困难都可能通过升高颅压致头痛；12 眼压测定有助于青光眼诊断；有脑膜刺激征提示蛛网膜下腔出血、脑膜炎；颞动脉增粗变硬是巨细胞动脉炎的表现；压迫颈动脉头痛减轻可能系偏头痛；13 8 必要的辅助检查 X光片对明确鼻窦炎、颈椎病的诊断有帮助，对某些发育障碍引起的头痛，如额窦发育不全引起的头痛也有帮助；疑有颅内占位性病变者需作头颅CT扫描或MRI检查。14常见头痛w偏头痛w丛集性头痛与慢性偏侧阵发性头痛w紧张性头痛w药源性头痛w神经痛w颞浅A炎w低颅压性头痛15偏头痛w定义：偏头痛是一种由多种病因引起的、颅内外神经-血管功能障碍导致的、以发作性单或
5、双侧头痛为特征的疾病。发作性头痛、自发性缓解、反复发作、间歇期正常是偏头痛主要的临床特征。16w病因：与遗传有关、血管舒缩功能障碍、w 内分沁改变、变态反应、与精神 w 活动有关17w w病因 引起神经功能异常 血管功能障w碍 脑血管收缩 颅内血管收缩 w先兆 颅外血管舒张 头痛w 18临床表现w典型偏头痛：青年女性多见，与月经有关w 先兆 ：视觉、其它症状w 头痛：部位、性质、伴随症状、持续时w 间、发作频率、间期表现19特殊类型偏头痛w眼肌麻痹型偏头痛：先有头痛后有眼肌 w 麻痹w偏瘫型偏头痛：先有偏瘫后有头痛w椎基底动脉型偏头痛w等位发作20普通型偏头痛的诊断标准w1 头痛持续4-72小
6、时w2 至少有下列四条中的两条 （1）单侧w （2）博动性头痛（3）中-重度头痛，w 限制了其日常活动（4）上下楼梯或w 类似的活动可加剧头痛w3 至少有以下之一：恶心呕吐、怕光怕声w4至少发作5次以上w体检无异常，如有异常也与偏头痛无关21典型偏头痛与特殊类型偏头痛w1至少发作2次以上w2 至少有以下中的3条：w （1）1次以上可逆性大脑皮质或脑干症w 状w （2）至少有一次先兆超过4分钟或二种w 以上先兆连续出现w （3）先兆不超过60分钟，如有一种以w 上先兆则时间顺次延长。22w（4）头痛在先兆后出现，但两者之间可w 有一个超过60分钟的无症状期。w3 至少有下列一条：w（1）体检无异
7、常w（2）有异常但与偏头痛无关23治疗w发作前期治疗：首选 麦角胺咖啡因w发作期的治疗w 首选英明格（舒马曲坦），2mg静脉推注、6mg 皮下注射、0.1口服；小剂量氯丙嗪、冰袋疗法 头带疗法。w 止痛药：芬尼康、头痛粉、安定等w非类固醇类抗炎药：如消炎痛等w发作间期：心得安、苯噻啶、西比林24 二二 丛集性头痛丛集性头痛w丛集性头痛是一种表现为眼眶和头部反复发作性疼痛的疾病。在上一世纪20年代，曾被称为周期性偏头痛性神经病，30年代称为睫状神经痛，40年代称为周期性偏头痛，50年代后被命名为丛集性头痛。25病因病因w丛集性头痛的病因不清楚。w1生物钟学说：认为是体内生物钟紊乱引起头痛的发生。
8、w2组织胺代谢障碍学说：w3肥大细胞功能障碍学说：w4 前列腺素学说26临床表现临床表现w多见于男性。好发年龄2050岁，多数在入睡后90分钟内出现头痛。w头痛突然发生，阵发性加重。w85%90%为单侧头痛，多从眼眶部开始。烧灼、刺透样疼痛，有时呈压迫状，殊为强烈，难以耐受，甚至触及头部皮肤或周围动脉均能使头痛加重。27w短者持续15分钟，长者持续30分钟以上，很少超过2小时。w常伴有流泪、结膜充血、眼睑下垂，幻觉等，行为狂爆，有自杀趋向。部分病人有Horners征。w头痛呈周期性，多数持续14120天，经数周2年的缓解期后，再番发作。少部分病人发作可持续1年或数年，称为慢性丛集性头痛。28治
9、疗治疗w治疗原则与偏头痛相同。发作时一方面要终止头痛，另一方面预防再发。发作时皮下注射舒马曲坦可在几分钟内终止发作。部分病人吸纯氧（810L/分），连续15分钟也可使头痛缓解。上述药物治疗无效可选用强的松4080mg.d-1，连用一周，有效后在一周内逐渐减量至停药，可使部分病人的头痛戏剧性好转，无效48小时后换药。29w睡眠时预先应用麦角胺的直肠栓剂或皮下注射双氢麦角胺对夜间发作性丛集性头痛特别有效，w慢性丛集性头痛可用碳酸锂治疗，从300mg.d-1开始，逐渐加量，以维持血浆碳酸锂浓度在0.7-1.2meq.L-1为度。严重心、肾、甲状腺疾病者禁用。30三 紧张性头痛w病因：1精神因素：多数
10、有疑病、忧郁症。w 2 与肌肉收缩有关：w 3 血管扩张剂可减轻头痛，血管收w 缩剂可加重头痛，向收缩的肌肉w 注入放射钠发现代谢增强。31临床表现w起病方式：缓慢起病逐渐加重w头痛部位：多在两颞、后枕部及头顶部w头痛性质：压迫或带状，也可出现钝痛。w持续时间：30分钟-7天w头痛程度：轻-中度，不影响病人的日常w 生活。w伴随症状：失眠、焦虑、忧郁、就医积w 极32头痛分型w发作性：180天/年 15天/月w慢性紧张性：每年头痛6个月以上，每月w 15天以上33紧张性头痛w1 头痛持续30分钟到7天w2 至少有下列2项头痛特征w （1）受压或紧箍样头痛（非博动性）w （2）轻到中度头痛（可能
11、影响活动w 但不完全限制活动）w （3）双侧头痛w （4）上下楼梯或类似的日常活动不w 加剧头痛34w3有下列2项之一：（1）无恶心呕吐w （2）无怕光怕声w4体检无异常或虽有异常但与头痛无关w5符合上述特征的头痛发作10次以上35治 疗w首选：阿米替林，25mg,qn 3-4天增加w 25mg,至50-250mg/dw 多虑平：25-50mg 三次/日 w抗焦虑药：安定、利眠宁w非类固醇抗炎药：消炎痛等w物理疗法：按摩、热水浴、催眠。36四 药源性头痛w定义：由药物所引起，对药物有依赖性w 的慢性头痛w病因：1非那西汀及各种合剂：w 2 咖啡因制品：w 3 阿斯匹林和扑热息痛w 4 消炎痛：
12、w 5 可待因：37w6巴比妥：有人发现巴比妥只要超过 w 500mg/d就可能引起慢性头痛w7 抗忧郁剂：阿米替林等w8 麦角胺咖啡因 38药物与头痛的关系w1 与药剂量与时间比较，长期用药更易发w 生药源性头痛w2 单药与联合用药比较，联合应用，尤其w 是固定搭配的药物联合应用更易发生头w 痛w 3偏头痛、肌紧张性头痛、外伤性头痛、更易发生药源性头痛39临床表现w慢性持续性头痛，整天都痛，头痛可出现在头部的任何部位，但以头顶部为多，也可出现在额叶、枕叶、颞叶。w性质难治述说，服药无效、停药加重w伴有心烦、疲乏40药源性头痛的临床特征w每天都有头痛，持续20天以上w每日都有头痛，持续10小时
13、以上w每天使用可能引起头痛的药物20天以上w用药无效，停药加重w头痛的性质不能述说w用镇静剂的量与头痛的频率呈正比41治 疗w1停药：w 停药能使40-100%的病人头痛缓 解，其注意事项如下：w（1）3-5天之内逐渐停药w （2）要加强支持w2 逐步替代：心得安、西比林w3 治疗反跳性头痛：小剂量阿米替林w4 密切观察，处理原发性头痛w 42五 巨细胞性动脉炎w定义：由颈外动脉分支或眼动脉分支的炎症及闭塞性改变所引起的，以头痛为突出表现的，并可伴有肌痛、复视、失明的疾病称为巨细胞动脉炎。w病因：主要原因是同由多种原因引起的血管炎，由于免疫复合物沉积在血管壁上和特异性敏感性T细胞介导的免疫反应
14、43临床表现w 好发于50-80岁，平均年龄70岁w头痛：单或双侧颞部疼痛，可波及到整w 个头部。w性质：剧痛、捶痛、钻痛、灼热性疼痛，多数在几小时内逐渐加重，少数呈爆发性，夜间为重，可由局部因素诱发w时间：呈持续性，不用药物很难缓解。44风湿性肌痛w游走性，近端为主，初为一侧，后为双侧。清晨有关节的“发硬”和固定，25%有手肿胀，15%有关节渗液，各种化验正常。w全身症状：40%有低热、疲劳、食欲下降、体重减轻等。45失明w多在头痛后4-7周出现，突然发生，50%病人清晨起床后发现单眼视物模糊，75%病人在单眼视力丧失后1-10天累及到对侧，如果2个月后对侧没有损伤，则受累机会减少。1/3病
15、人出现永久性视力丧失。46治疗w强的松：60-80mg/d 分3-4次口服，4-6周w一般情况下4-72小时症状明显好转，有效后2-4周减5mg 至20mg/d，改为每周减2.5mg至 5-7.5mg/d，数月后再减量。疗程1-2年，1/3病人要用5年以上，否则易复发。47六 枕神经痛w定义：枕大、小、耳后神经分布区疼痛的总称。w病因及分类：原发性 非特异性炎症w 继发性 颈椎病、颅底畸 w 形、后颅窝病变，全身性w 疾病48临床表现w1 30-50岁多见，男女发病率相等，多w 为一侧，少数为双侧。w2 疼痛的部位：枕部、后顶部、耳后w3 性质：原发性；针刺样、电击、烧w 灼样w 继发性：钝痛
16、、跳痛、胀痛，w 持续性伴阵发性加重49临床表现w局部有压痛，压痛点：w继发性还有其它症状。50治疗w抗炎：w止痛：51 八 低颅压综合征w任何原因引起脑脊液的产生不足或回流过多都可引起低颅压头痛的发生。原发性低颅压综合征可能与非特异性炎症引起脑脊液产生不足有关，继发性低颅压综合征则与脑脊液漏有关。临床表现为与体位有关的头痛、恶心呕吐、直立性脉缓。腰穿检测可发现脑脊液压力低于70mmHo。治疗以增加脑脊液的量、促进脑脊液分沁为主。52九 颅内高压性头痛w侧卧位脑池脑脊液压力高于200mmHO称为颅内高压，由于颅内压力增高引起的头痛称为颅内高压性头痛，这种类型的头痛多数是非特异性的轻-中度头痛，持续性，也可为间歇性，前额为主，任何增加颅内压力的动作或姿势，如咳嗽、打喷嚏、用力等都能使头痛加重，头痛在清晨醒来时最明显，常伴有恶心呕吐和眼底水肿。53
