1、徐徐 心心n在生理状态下，血液存在着在生理状态下，血液存在着凝血凝血机制和机制和抗凝抗凝血机制，两个机制达成动态平衡，保证血液血机制，两个机制达成动态平衡，保证血液在血管内的流动，一旦这种平衡被打破，在血管内的流动，一旦这种平衡被打破，则可能导致两方面疾病即出血性则可能导致两方面疾病即出血性 疾病和血栓形成。疾病和血栓形成。出血和血栓形成原因出血和血栓形成原因n1.血管壁的结构和功能异常；血管壁的结构和功能异常；n2.血小板质和量的异常；血小板质和量的异常；n3.凝血因子含量的变化及结构异常；凝血因子含量的变化及结构异常；n4.血循环中的抗凝物质；血循环中的抗凝物质；n5.纤溶活性的变化和异常
2、；纤溶活性的变化和异常；n6.血流变化。血流变化。n 实验诊断的思路也应围绕这几个因素展开实验诊断的思路也应围绕这几个因素展开。正常止血机制 血血 管管 壁壁 损损 伤伤 血管收缩血管收缩 释放释放vWFvWF、组织凝血因子组织凝血因子 胶原暴露胶原暴露 内源凝血系统内源凝血系统 外源凝血系统外源凝血系统 血流改变血流改变 血小板粘附血小板粘附 聚集聚集 激活激活 释放效应释放效应 凝血酶凝血酶 初期止血栓初期止血栓 二期止血栓二期止血栓 （血小板血栓）（血小板血栓）（红色血栓）（红色血栓）血管的止血作用n血管的收缩；血管的收缩；n局部血粘度的增高；局部血粘度的增高；n血小板的激活；血小板的激
3、活；n凝血系统的激活。凝血系统的激活。血小板黏附、聚集和释放反应n黏附：黏附：纤维蛋白（纤维蛋白（Fibrinogen FNFibrinogen FN）血管性假性血友病因子（血管性假性血友病因子（Von willebrand factor VWFVon willebrand factor VWF）血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白n聚集和释放聚集和释放：体内：肾上腺素、胶原、凝血酶体内：肾上腺素、胶原、凝血酶 体外：瑞斯托霉素、体外：瑞斯托霉素、ADPADP等。等。XIIaXII磷脂磷脂磷脂磷脂磷脂磷脂激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK接触接触VIIIaTF交联纤维蛋白交联纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原
4、内内源途径源途径外外源途径源途径共共同途径同途径IXaVIIaII纤维蛋白单体纤维蛋白单体Xa IIaV激肽释放酶激肽释放酶Ca2+VIII(III)VIICa2+XCa2+Ca2+XIXIaIXvWFVaXIIIaXIII転化作用Ca2+組織因子：組織因子：TF(III)Ca2+可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白抗凝机制n1.内源性凝血的抗凝系统：内源性凝血的抗凝系统：n（1）抗凝血酶）抗凝血酶-（AT-）n（2）肝素辅因子）肝素辅因子-n（3）凝血酶调节蛋白（）凝血酶调节蛋白（throbomodulin TM）n（4）蛋白）蛋白C（PC）和蛋白和蛋白S（PS）n2.外源性凝血因子的抑制因子外源性
5、凝血因子的抑制因子n 组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）是组织因子、）是组织因子、因子和因子和因子的天然抑制物因子的天然抑制物止凝血检查n血管内皮系统血管内皮系统：出血时间测定、：出血时间测定、vWF、TMn血小板系统血小板系统：PLT计数、计数、PLT功能测定、功能测定、PF4、-TGn凝血系统凝血系统：凝血因子测定（筛选实验：凝血因子测定（筛选实验：PT、APTT、TT）n纤溶系统纤溶系统：FIB、FDP、D-Dimer、促纤溶促纤溶(t-PA)，抑纤溶，抑纤溶(PAI）、2-纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物（2-PI）、2-抗膜蛋白酶（抗膜蛋白酶（2-AT）n抗凝系统抗凝系统：A
6、-T、P-C、P-S、TFPI。出血时间测定的筛查思路n 出血时延长出血时延长n 血小板计数血小板计数n 减减 少少 正正 常常 增增 多多n 原原/继发继发n 血小板功能不佳血小板功能不佳 血小板功能正常血小板功能正常n （血小板功能检查）（血小板功能检查）考虑有否血管壁缺陷考虑有否血管壁缺陷n 有血管壁缺陷有血管壁缺陷 无血管壁缺陷无血管壁缺陷n （束臂实验确证）（束臂实验确证）(查凝血因子查凝血因子)出血时间与血小板计数对血管异常的判断出血时间与血小板计数对血管异常的判断n1.BT正常，正常，plat计数正常计数正常 n a.考虑血管正常，做凝血系统的筛选试验考虑血管正常，做凝血系统的筛
7、选试验n b.不能排除血管壁异常，束臂试验可以验证。不能排除血管壁异常，束臂试验可以验证。n2.BT延长，延长，plat计数减少计数减少n 考虑考虑 plat数量减少所至（原、继发数量减少所至（原、继发plat 减少性紫癜）减少性紫癜）出血时间与血小板计数对血管异常的判断出血时间与血小板计数对血管异常的判断n3.BT延长，延长，plat计数正常计数正常/升高升高n Plat功能低下：功能低下：n a.原、继发原、继发plat 增多症增多症n b.plat无力症（血管性血友病）无力症（血管性血友病）n c.低低/无纤维蛋白血症无纤维蛋白血症出血危险筛选实验n血小板计数血小板计数n出血时间 初期止
8、血的定性检查（阿司匹林干扰）n活化部分凝血活酶时间（APTT）检查内源性凝血途经n病理界限：患者凝血时间/对照时间=1.2-1.3出血危险筛选实验n凝血酶原时间（PT）外源性凝血途径：期望值：70%或比率1.2 INR值仅用于使用稳定的AVK治疗的人n纤维蛋白原:期望值：2-4g/l 注：血管性血友病的一些类型是不能通过以上 检查发现的。IIIIVPLIIICa,PL2+Ca,PL2+XIIVIIXIIIIIXVIIIVIIVIVIIIIIXIXII in Blood in PlasmaPT ReagentFibrinExtrinsic SystemMeasure Clotting Timew
9、ithoutTissue FactorCalcium（Ca ）2+Blood SamplingwithoutwithoutTrisodium CitrateNormal Range9-14 sec37XVIXIIXIIIXVIIIXVIIIVIVIIIIIIPhospholipidXIXIII PT 结果的报告方式结果的报告方式 秒数秒数 百分比活性百分比活性 PT 比值比值 病人值病人值/正常参考值正常参考值 INR(国际标准化比值国际标准化比值)Patient PTMNPT(Mean normal PT)(ISIINR=PT结果的临床应用结果的临床应用 肝疾患严重程度的分类肝疾患严重程度的
10、分类 严重肝炎的诊断标准严重肝炎的诊断标准 DIC的诊断标准的诊断标准 口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测 外因系出血筛选外因系出血筛选 手术前常规检查手术前常规检查国际标准化比值（国际标准化比值（International Normalized Ratio,INR)n应用应用INR来监测口服抗凝剂的用量来监测口服抗凝剂的用量nINR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的原时间之比的ISI次方次方nISI:国际敏感度指数。厂家生产试剂与国际国际敏感度指数。厂家生产试剂与国际标准品之间的校准指数标准品之间的校准指数nISI值对试剂和仪器来说都是特异的。值对
11、试剂和仪器来说都是特异的。n使用的使用的ISI值必须与仪器配套才准确值必须与仪器配套才准确使用使用INR应注意应注意nISI值越高，值越高，INR的变异越大，对口服抗凝剂的变异越大，对口服抗凝剂病人监测应尽可能选择病人监测应尽可能选择ISI值接近值接近1的试剂，以的试剂，以获得较好精确性获得较好精确性nINR的局限性：不适用口服抗凝剂初期病人，的局限性：不适用口服抗凝剂初期病人，肝脏凝血因子缺乏病人血浆，非抗凝治疗而肝脏凝血因子缺乏病人血浆，非抗凝治疗而PT延长的病人血浆延长的病人血浆口服抗凝剂治疗监测口服抗凝剂治疗监测口服抗凝剂或抗维生素口服抗凝剂或抗维生素K K（AVKAVK）会减低血浆会
12、减低血浆中因子中因子，和蛋白和蛋白C C，蛋白蛋白S S水平水平 试验：试验：PTPT、FIBFIB、APTTAPTT、TTTT。AVK AVK治疗监测治疗监测：试验必须从试验必须从AVKAVK治疗开始持续治疗开始持续36-4836-48小时，小时，然后每然后每2 2天做一次直到天做一次直到2 2例连续试验的样本例连续试验的样本PTPT均达到治疗范围，则肝素治疗可以停止而不均达到治疗范围，则肝素治疗可以停止而不会有危险。会有危险。口服抗凝剂治疗监测口服抗凝剂治疗监测n长期治疗长期治疗n最终先每周再每月进行检查以确保最终先每周再每月进行检查以确保PTPT和和APTTAPTT均在其治疗范围内。均在
13、其治疗范围内。n预防措施预防措施 如下情况存在则需要频繁检测如下情况存在则需要频繁检测n 不稳定的生物学结果不稳定的生物学结果n 更改更改AVKAVK剂量剂量n 改为其他相关治疗改为其他相关治疗n 其他附加病症其他附加病症口服抗凝剂有效剂量和口服抗凝剂有效剂量和INR的关系的关系临床病情临床病情 WHO 日本日本 中国中国术前预防深静脉血栓术前预防深静脉血栓 2.02.5 1.52.5 1.52.5髂关节和股骨骨折术前预防髂关节和股骨骨折术前预防 2.03.0 2.02.5 2.02.5深静脉血栓或肺梗塞治疗深静脉血栓或肺梗塞治疗 2.03.0 2.03.0 2.02.8短暂发作的局部缺血短暂
14、发作的局部缺血 2.03.0 -2.02.8反复发作深静脉血栓反复发作深静脉血栓 3.04.5 2.53.0 2.53.0心肌梗死、心瓣膜置换心肌梗死、心瓣膜置换 3.04.5 2.53.0 2.53.0PLCa,PL2+Ca,PL2+XIXXIXIIIActivatorIVIVIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVIIIIII in Blood in PlasmawithoutBlood SamplingwithoutwithoutTrisodium CitrateAPTT ReagentIntrinsic SystemMeasure
15、 Clotting TimeEllagic acidCalcium（Ca ）2+Normal Range20-40 secCaCl2PhospholipidFibrin37VIIVIIIAPTT的临床意义的临床意义n手术前常规手术前常规(代替凝血时间代替凝血时间)n肝素治疗的监测肝素治疗的监测 APTT比比(1.52.5)n内源性出血筛选内源性出血筛选n血栓倾向的诊断血栓倾向的诊断n抗凝物质抗凝物质(狼疮抗凝物狼疮抗凝物)的检测的检测nDIC的诊断的诊断APTT的临床意义的临床意义nAPTTn筛查中、重型血友病筛查中、重型血友病n适用于肝素监测，治疗的安全有效范围是适用于肝素监测，治疗的安全有
16、效范围是APTT检测值为同时检测的正常对照值的检测值为同时检测的正常对照值的1.52.5倍，但对小剂量的预防用肝素不敏倍，但对小剂量的预防用肝素不敏感感n小剂量时，引起小剂量时，引起APTT延长的其他情况：延长的其他情况：n凝血因子的缺乏或存在抑制物凝血因子的缺乏或存在抑制物n狼疮抗凝物的存在狼疮抗凝物的存在IIaIIaIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVII in Blood in PlasmawithoutBlood SamplingwithoutwithoutTrisodium CitrateFbg ReagentF
17、ibrinMeasureClotting TimeThrombinNormal Range200-400 mg/dLCalculated forFibrinogen concentration37IFbg检测的临床意义检测的临床意义n评估纤维蛋白原异常值评估纤维蛋白原异常值n DIC的诊断和监测的诊断和监测n 纤溶治疗的监测纤溶治疗的监测n 机体感染和炎症的诊断机体感染和炎症的诊断n 肿瘤生长转移肿瘤生长转移n 动脉血栓的独立危险因素动脉血栓的独立危险因素n 研究研究Fg三条肽链多态性改变的必要基础三条肽链多态性改变的必要基础n 凝血酶时间凝血酶时间（TT）检测的临床意义）检测的临床意义n肝素
18、治疗的监测肝素治疗的监测n纤溶治疗的监测纤溶治疗的监测n纤维蛋白纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物的检测纤维蛋白原降解产物的检测n纤维蛋白原血症的诊断纤维蛋白原血症的诊断出血疾患实验检查思路出血疾患实验检查思路n出血时间延长出血时间延长 如果出血时间延长不是通过治疗所致如果出血时间延长不是通过治疗所致(阿斯匹林阿斯匹林)要检查并确认是否有血管性血友病（要检查并确认是否有血管性血友病（APTTAPTT通常也通常也延长）延长）n仅仅PTPT延长延长 测量测量因子水平因子水平nPTPT与与APTTAPTT均延长、纤维蛋白原水平降低和均延长、纤维蛋白原水平降低和TTTT正常正常/延长延长 测量测量IIVII
19、V和和X X因子水平（因子水平（DICDIC，肝病等）肝病等）出血疾患实验检查思路出血疾患实验检查思路nPTPT延长、纤维蛋白原水平降低延长、纤维蛋白原水平降低 （肝病）（肝病）n仅仅APTTAPTT延长延长 测量测量VIIIVIII因子因子IXIX和和XIXI因子水平，检查内源性途因子水平，检查内源性途径因子的特定抑制物径因子的特定抑制物nAPTTAPTT、TTTT延长延长 使用了肝素或抗凝治疗使用了肝素或抗凝治疗nAPTTAPTT延长、纤维蛋白原水平降低延长、纤维蛋白原水平降低（肝病（肝病）血栓形成疾患的实验检查血栓形成疾患的实验检查n血栓形成危险的筛选试验 如果以往不明原因的反复性或家族
20、性血栓史则应测量AT-、蛋白C、蛋白S并测定狼疮抗凝物质及抗磷脂抗体。n血栓形成危险的实验评估 APTT延长 狼疮抗凝物质（静脉和/或动脉血栓形成危险）因子XII缺乏血栓形成的生物学评价血栓形成的生物学评价n血小板激活 从激活的血小板的a-颗粒释放的-血小板球蛋白，血小板因子-4。n凝血激活 活化因子（a，a）和活化的肽（FPA纤维蛋白肽），AT-3和活化因子（ATM)的结合物或仅是凝血酶（TAT）。血栓形成的生物学评价血栓形成的生物学评价n纤溶激活 纤维蛋白降解产物，D二聚体（DDI）仅DDI已被证明可用于排除深部静脉血栓形成或肺部栓塞的诊断（ELISA法测DDI，阴性预兆值接近100%）。
21、n内皮细胞损伤 可溶性血栓调节蛋白抗凝血酶活性测定抗凝血酶活性测定（AT：A）n降低降低:先天性缺陷、获得性缺陷：先天性缺陷、获得性缺陷：n 合成减少，肝病。合成减少，肝病。n 消耗增多，血栓前状态和血栓形成性疾病。消耗增多，血栓前状态和血栓形成性疾病。n 丢失增加，见于肾病综合征等。丢失增加，见于肾病综合征等。n 判断肝素抗凝是否有效的指标：判断肝素抗凝是否有效的指标：n AT：A 70%肝素效果减低肝素效果减低n AT：A 50%肝素效果明显减低肝素效果明显减低n AT：A 20MG/L(肝病FDP60MG/L)或D-二聚体水平升高(阳性)。DICDIC的诊断与治疗检测的诊断与治疗检测n4
22、.凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化.(肝病延长5秒以上)。5.纤溶酶原含量及活性降低。6.AT-含量及活性降低.(不适用于肝病)。n7.血浆因子:C活性50%(肝病必备)。DIC的诊断与治疗检测的诊断与治疗检测n疑难病例应有下列一项以上异常：1.因子：C降低，vWF：Ag升高，二者比值降低。2.血浆TAT浓度升高，或F1+2水平升高。3.血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓 度升高。4.血（尿）纤维蛋白肽A水平增高。DIC的诊断与治疗检测的诊断与治疗检测n替代疗法可很快地补偿凝血因子丢失 1.新鲜冰冻血浆。2.血小板浓缩物。3.治疗性AT-浓缩物。4.不可输注凝血酶复合物，（因其中含有过多的活化因子）The end谢谢谢谢
