1、第四章第四章 第五节第五节 心脏检查心脏检查第二篇第二篇 检体诊断检体诊断教学重点教学重点1.1.能比较准确地叩出心界，掌握瓣膜听诊区位置。能比较准确地叩出心界，掌握瓣膜听诊区位置。2.2.掌握掌握S1S1与与S2S2产生的机理，鉴别要点。产生的机理，鉴别要点。3.3.熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌 握其听诊要点，并能辩别收缩期及舒张期杂音。握其听诊要点，并能辩别收缩期及舒张期杂音。4.4.熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、过早博动、心房颤动）。过早博动、心房颤动）。5.5.掌握血压测量方法
2、掌握血压测量方法 一一.心脏视诊心脏视诊 二二.心脏触诊心脏触诊 三三.心脏叩诊心脏叩诊 四四.心脏听诊心脏听诊教学内容教学内容一一.心脏视诊心脏视诊 一一.心脏视诊内容心脏视诊内容（一）心前区隆起（一）心前区隆起（二）心尖搏动（二）心尖搏动（三）心前区其他部位异常搏动（三）心前区其他部位异常搏动（一）心前区隆起（一）心前区隆起n正常正常:与右侧相应部位基本对称与右侧相应部位基本对称n异常异常:n、心前区隆起；n、鸡胸、漏斗胸；、凹陷胸：胸骨向后移位，可见 于马方综合征和部分二尖瓣脱垂。（二）心尖搏动（二）心尖搏动 1.概念概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区左侧胸壁，：心脏收缩时，心尖冲击心前区
3、左侧胸壁，使局部向外搏动。使局部向外搏动。2.正常正常:左侧第左侧第5肋间左锁骨中线内侧肋间左锁骨中线内侧0.5-1.0cm,搏动范围直径搏动范围直径2.0-2.5cm。3.心尖搏动移位心尖搏动移位：生理因素生理因素：体位、体型、呼吸影响。：体位、体型、呼吸影响。右室大右室大：向左：向左 左室大左室大：向左下：向左下 双室大双室大：向左下：向左下 先天右位心先天右位心 纵隔移位、横膈移位纵隔移位、横膈移位 心脏疾病心脏疾病 心外因素心外因素 病理因素病理因素（二）心尖搏动（二）心尖搏动4.心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动强度与范围的改变 胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄 减弱减
4、弱 胸壁薄胸壁薄,肋间隙宽肋间隙宽,运动运动,激动激动 增强增强 高热，贫血，甲亢，心肌肥厚高热，贫血，甲亢，心肌肥厚 增强增强 扩张心肌病，扩张心肌病，AMIAMI，心包积液，心包积液 生理生理病理病理减弱减弱5.5.负性心尖搏动负性心尖搏动定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷者。定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷者。见于见于：粘连性心包炎，系心包与周围组织广泛粘连性心包炎，系心包与周围组织广泛粘连粘连重度右室肥大。重度右室肥大。(三三)心前区其他部位异常搏动心前区其他部位异常搏动1.胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间：右室肋间：右室肥大肥大2.剑突下：剑突下：消瘦者消瘦者：腹主动脉或心脏垂位时右室搏动腹主动
5、脉或心脏垂位时右室搏动 右心室肥厚右心室肥厚 腹主动脉瘤腹主动脉瘤3.心底部：心底部：胸骨左缘第胸骨左缘第2、3肋间：肋间：肺动脉扩张或肺动脉高肺动脉扩张或肺动脉高压；青年人压；青年人 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间：肋间：主动弓动脉瘤或升主动脉主动弓动脉瘤或升主动脉扩张扩张鉴别？（呼吸、指触）鉴别？（呼吸、指触）二二.心脏触诊心脏触诊二二.心脏触诊心脏触诊1.1.方法方法 手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢同时触诊心尖搏动；指腹并拢同时触诊心尖搏动；震颤和心包摩擦感用手掌尺侧。震颤和心包摩擦感用手掌尺侧。2.2.内容内容：心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动
6、震颤震颤心包摩擦感心包摩擦感（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动1.1.心尖区抬举性搏动：是左心室肥厚的体心尖区抬举性搏动：是左心室肥厚的体征征.定义定义：左心室肥大时，可感觉到触诊的：左心室肥大时，可感觉到触诊的手指被强有力的心尖搏动抬起来并停留片手指被强有力的心尖搏动抬起来并停留片刻。刻。2.2.胸骨左下缘收缩期抬举性搏动胸骨左下缘收缩期抬举性搏动 右室肥右室肥 厚厚（二）震颤（二）震颤1.1.定义：定义：2.2.机制：机制：血液血液 狭窄口径或异常方向流动狭窄口径或异常方向流动 涡流涡流 瓣膜、血管壁或心腔壁震动瓣膜、血管壁或心腔壁震动 胸壁胸壁3.3.注意：与杂音的关系
7、。注意：与杂音的关系。4.4.临床意义：器质性心脏病临床意义：器质性心脏病先天性心血管病先天性心血管病狭窄性瓣膜病狭窄性瓣膜病严重关闭不全房室瓣严重关闭不全房室瓣v心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义部位部位时相时相病变病变胸骨右缘第2肋间收缩期收缩期主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2 肋间收缩期收缩期肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4 肋间收缩期收缩期室间隔缺损室间隔缺损胸骨左缘第3肋间连续性连续性动脉导管未闭动脉导管未闭心尖区心尖区舒张期舒张期二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 （三）心包摩擦感（三）心包摩擦感1.1.产生机制产生机制:急性心包炎急性心包炎 心包膜纤维素渗出心包膜纤维素渗出
8、心脏心脏 收缩时脏层与壁层摩擦收缩时脏层与壁层摩擦 震动震动 胸壁。胸壁。2.2.特点特点：胸骨中下段左缘胸骨中下段左缘清晰；清晰；双期出现；双期出现；收缩期、前倾位、呼气末明显。收缩期、前倾位、呼气末明显。三三.心脏叩诊心脏叩诊 三三.心脏叩诊心脏叩诊1 1.目的：确定心界大小和形状目的：确定心界大小和形状2 2.方法：体位、板指方法：体位、板指间接叩诊法间接叩诊法,力度适中；力度适中；坐位板指与心外缘平行；坐位板指与心外缘平行；卧位板指与肋间平行。卧位板指与肋间平行。n3 3.顺序顺序先叩左界，后叩右界。左界：由下而上，由外向内。自心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右
9、界：先沿右锁骨中线，自上而下，叩 至肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，然后逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。4 4.正常心脏绝对浊音界（实音）；正常心脏绝对浊音界（实音）；5 5.正常心脏相对浊音界（相对浊音）及浊正常心脏相对浊音界（相对浊音）及浊音界各部的组成；音界各部的组成；6 6.心浊音界改变及临床意义。心浊音界改变及临床意义。5.5.心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成4.4.正常心脏相对浊音界正常心脏相对浊音界右界右界(cm)肋间肋间左界界左界界(cm)23 23 23 3.54.5 34 56 79 左锁骨中线距胸骨正中线左锁骨中线距胸骨正中线8-10cm6.6.心浊界改变及临
10、床意义心浊界改变及临床意义(1)(1)心外因素心外因素 心界移向健侧心界移向健侧:大量胸水大量胸水,气胸气胸心界移向患侧心界移向患侧:胸膜粘连胸膜粘连,肥厚肥厚,肺不张肺不张心脏横位心脏横位 心界向左大心界向左大:大量腹水大量腹水,巨大肿瘤巨大肿瘤(2)(2)心脏本身因素心脏本身因素左室大左室大:表现：心界向左下大，心腰加深，表现：心界向左下大，心腰加深，靴型靴型心心/主动脉瓣型心。主动脉瓣型心。见于：主动脉瓣关闭不全见于：主动脉瓣关闭不全和高心病。和高心病。左房大左房大：表现：心腰饱满，表现：心腰饱满，梨型心。梨型心。见于：二尖瓣狭窄。见于：二尖瓣狭窄。n右心室大右心室大n表现：心界向两侧扩
11、大，心尖左上翘。n见于：肺心病。n左、右心室增大左、右心室增大n表现：心界向两侧扩大，普大心；n见于：扩心病。靴靴 型型 心心 和和 梨梨 型型 心心心心 包包 积积 液液6.6.心浊界改变及临床意义心浊界改变及临床意义 心界随体位改变。心界随体位改变。坐位坐位：三角形烧瓶样三角形烧瓶样 平卧位平卧位：心底浊音界增宽。心底浊音界增宽。升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张：右侧第：右侧第1.2肋间增宽。肋间增宽。心包积液心包积液四四.心脏听诊心脏听诊四四.心脏听诊心脏听诊(一一)心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区(二二)听诊顺序听诊顺序(三三)听诊内容听诊内容(一一)心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊
12、区1.1.定义定义:2.2.听诊区听诊区:(5(5个个)二尖瓣区二尖瓣区/M/M：心尖：心尖肺肺A A瓣区瓣区/P/P：L2L2主主A A瓣区瓣区/A/A：R2R2主主A A瓣第二区瓣第二区/E/A2:L3/E/A2:L3三尖瓣区三尖瓣区/T/T：L4.5L4.5(二二)听诊顺序听诊顺序:逆时针顺序逆时针顺序 M P A E T(三三)听诊内容听诊内容:二率二率/律四音律四音6 6项项 心率心率 心律心律 心音心音 额外额外心音心音 杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音v1.1.心率：心搏次数心率：心搏次数/min/min。成人成人：60-100次次/min。3岁岁 :100次次/min 异常异常：成
13、人成人:100次次/min 婴幼儿婴幼儿:150次次/min心动过缓：心动过缓：60 次次/min 正常正常心动过速心动过速2.2.心律：心脏跳动的节律心律：心脏跳动的节律正常人正常人:基本规则。基本规则。吸气吸气 心率增快心率增快 呼气呼气 减慢。减慢。最常见的心律失常最常见的心律失常：期前收缩：期前收缩：规则心律基础上，突然提前出规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一现一次心跳，其后有一 长间歇。长间歇。心房颤动心房颤动:心律绝对不齐心律绝对不齐,S1,S1强弱不等、强弱不等、短绌脉短绌脉.见于见于:MS,MS,高血压高血压,CHD,CHD,甲亢甲亢.窦性心律不齐窦性心律不齐:青年
14、人青年人3.3.心音心音:4:4个（个（S1S1、S2S2、S3S3、S4S4）4 4个心音产生机制及标志意义个心音产生机制及标志意义 S1S1和和S2S2鉴别鉴别 S1S1音调较音调较S2S2低低,时限较长时限较长,心尖区最响心尖区最响;S2 S2时限较短时限较短,心底较响心底较响 S1 S2 S1S1 S2 S1 S1S1与心尖和颈与心尖和颈A A的向外搏动同步的向外搏动同步 心尖难区分时心尖难区分时,先听心底再移向心尖先听心底再移向心尖.3.3.心音心音:4:4个（个（S1S1、S2S2、S3S3、S4S4）心音的改变及临床意义心音的改变及临床意义:MS;MS;高热高热,贫血贫血,甲亢甲
15、亢 大炮音大炮音:完全房室阻滞完全房室阻滞S1S1 :MI,AI,:MI,AI,心肌炎心肌炎,心肌病心肌病,心衰心衰S1S1强弱不等强弱不等:AF,:AF,完全房室阻滞完全房室阻滞S1 S1:3.3.心心 音音S2强度变化强度变化:青少年青少年P2 A2;成年成年P2 A2;P2 A2;老年老年P2 A2q S2 高血压、高血压、AS A2 MS,房缺房缺,室缺室缺 P2q S2 :低血压、低血压、AS、PSq正常正常:心音性质的变化心音性质的变化v 钟摆律或胎心律钟摆律或胎心律：心肌严重病变：心肌严重病变 S1 ,S1 ,失去原有性质失去原有性质,S2 ,S1,S2 ,S1和和S2S2相似相
16、似 单单音律音律.心率增快心率增快 收缩期与舒张期几乎相收缩期与舒张期几乎相等等 听诊时似钟摆声。听诊时似钟摆声。v 意义意义：病情重：病情重,大面积心梗和重症心肌炎大面积心梗和重症心肌炎.MTAP心音的分裂心音的分裂v定义定义：S1或或S2两个主要成分之间间距延长两个主要成分之间间距延长,听诊时闻及其分裂为两个声音听诊时闻及其分裂为两个声音.正常正常:T较较M延迟关闭延迟关闭0.02-0.03S;P较较A迟迟 0.03S,听诊时不易分辨听诊时不易分辨.S1分裂分裂:心室电或机械活动延迟心室电或机械活动延迟,三尖瓣明显三尖瓣明显 迟于二尖瓣迟于二尖瓣.见于见于:完全右束支阻滞完全右束支阻滞;肺
17、动脉高压肺动脉高压.APAPS2 S2 分分 裂裂1.生理性分裂生理性分裂2.通常分裂通常分裂3.固定分裂固定分裂4.逆分裂逆分裂S2 S2 分分 裂裂1)生理性分裂生理性分裂:深吸气末深吸气末 胸腔负压增大胸腔负压增大 右室回心量增多右室回心量增多 右室排血时间延长右室排血时间延长 肺肺A瓣关闭迟于主瓣关闭迟于主A瓣瓣.青少年常见青少年常见.2)通常分裂通常分裂:最常见最常见.v完全右束支阻滞、完全右束支阻滞、PS、MS.vMI,室间隔缺损室间隔缺损:左室射血时间减少左室射血时间减少 主主A瓣提瓣提前关闭前关闭S2 S2 分分 裂裂3)3)固定分裂固定分裂:指指S2S2分裂不受吸气和呼气影响
18、分裂不受吸气和呼气影响,两个两个成分时距较固定成分时距较固定.见于见于:先天性房缺先天性房缺.4)4)反常分裂反常分裂(逆分裂逆分裂):):主主A A瓣关闭迟于肺瓣关闭迟于肺A A瓣瓣,吸气时分裂变吸气时分裂变窄窄,呼气时变宽呼气时变宽.见于见于:完全左束支阻完全左束支阻滞滞,AS,AS,重度高血压重度高血压.4.额外心音额外心音v 定义定义：指正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂：指正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同，多病理性的。音不同，多病理性的。(1)舒张期额外心音舒张期额外心音：在：在S2之后，与之后，与S1、S2组成组成 奔马律、开瓣音、奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音
19、心包叩击音、肿瘤扑落音 (2)收缩期额外心音收缩期额外心音：出现在：出现在S1之后之后 收缩早期喷射音收缩早期喷射音 收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音 人工瓣膜音人工瓣膜音 人工起搏音人工起搏音(3)医医源性额外心音源性额外心音三音律三音律额外心音病理性第三心音第四心音开瓣音心包叩击音其他奔马律收缩期舒张期喀喇音舒张期额外心音舒张期额外心音1.奔马律奔马律:概念概念:于于S2之后额外心音之后额外心音,心率快时与原心率快时与原有有S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声组成类似马奔跑时的蹄声.临床意义临床意义:心肌严重损害心肌严重损害 舒张早期奔马律舒张早期奔马律:S1S2病理病理 性性S3(最常见最常
20、见)舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律:S4S1S2种类种类S1S2S1S2S3奔马律S4奔马律v舒张早期奔马律舒张早期奔马律:S1S2病理性病理性S3机制机制:V舒张期负荷舒张期负荷 ,心肌张力和顺应性心肌张力和顺应性 心室舒张时血液充盈心室舒张时血液充盈 室壁振动室壁振动.分类分类 左室奔马律左室奔马律:占多数占多数(心尖区心尖区)右室奔马律右室奔马律(剑下或胸骨右缘剑下或胸骨右缘)听诊特点听诊特点:调低调低,响弱响弱,于于S2之后之后,似马跑声似马跑声.与生理性与生理性S3区别区别:见于儿童见于儿童,心率不快时心率不快时.意义意义:严重心衰、心梗、心肌病严重心衰、心梗、心肌病舒张晚期奔马律舒张
21、晚期奔马律:增强的增强的S4S4S1S1S2S2机制机制:心室舒张末期压力心室舒张末期压力 顺应性顺应性 心房克服心室阻力而加强收缩心房克服心室阻力而加强收缩 异常心房音异常心房音.听诊部位听诊部位:心尖内侧心尖内侧.意义意义:阻力负荷重阻力负荷重(肥厚心肌病肥厚心肌病,高心病高心病,AS,CHD),AS,CHD)v重叠奔马律重叠奔马律(四音率四音率):):舒张早、晚期奔马律重舒张早、晚期奔马律重叠出现叠出现.见于心肌病见于心肌病,心衰心衰.S1S2S3S4S1S2演示舒张期额外心音舒张期额外心音v 开瓣音开瓣音:二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音.听诊特点听诊特点:心尖内侧心尖内侧,S2,S2
22、后后0.07S,0.07S,调高调高,短促短促,响亮响亮,清脆清脆,呈拍击样呈拍击样.发生机制发生机制:MS:MS时时,舒张早期血液入左室舒张早期血液入左室,弹性弹性 好的瓣叶迅速开放后又突然停好的瓣叶迅速开放后又突然停止止.临床意义临床意义:二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好.是二尖瓣分离术适应症参考条是二尖瓣分离术适应症参考条件件.舒张期额外心音舒张期额外心音v 心包叩击音心包叩击音:机制机制:心包增厚致心室舒张过程被迫骤心包增厚致心室舒张过程被迫骤然停止然停止,室壁振动室壁振动.听诊部位听诊部位:胸骨下段左缘胸骨下段左缘.听诊特点听诊特点:S2:S2后后0.09-0.12S
23、,0.09-0.12S,较响而短较响而短促促.临床意义临床意义:缩窄性心包炎缩窄性心包炎舒张期额外心音舒张期额外心音v 肿瘤扑落音肿瘤扑落音:机制机制:黏液瘤在舒张期随血流入左室黏液瘤在舒张期随血流入左室,碰碰撞房室壁和瓣膜撞房室壁和瓣膜,瘤蒂柄突然紧张振动瘤蒂柄突然紧张振动.听诊部位听诊部位:心尖或心尖或L3/4.L3/4.听诊特点听诊特点:S2:S2后后0.08-0.12S,0.08-0.12S,随体位改变随体位改变.临床意义临床意义:左房黏液瘤左房黏液瘤.收缩期额外心音收缩期额外心音(1)收缩早期喷射音收缩早期喷射音/喀喇音喀喇音 扩大的肺扩大的肺A或主或主A在心室射血时在心室射血时动脉
24、壁振动动脉壁振动；肺肺A、主、主A阻力增高下半月阻力增高下半月瓣叶用力开启瓣叶用力开启;狭窄的半月瓣叶狭窄的半月瓣叶在开启时在开启时突然受限突然受限产生振动产生振动.听诊听诊:爆裂音，高调短促清脆，爆裂音，高调短促清脆，S1后后0.05-0.07S,心底部最清心底部最清,吸气减弱吸气减弱.肺肺A收缩期喷射音收缩期喷射音:肺肺A高压、扩张高压、扩张;PS,房室缺房室缺 主主A收缩期喷射音收缩期喷射音:高血压高血压,A瘤瘤,AS,AI等等机制机制种类种类收缩期额外心音收缩期额外心音(2)(2)收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音听诊特点听诊特点:短促清脆短促清脆,如关门落锁如关门落锁Ka-TaKa-T
25、a样音样音.中中期期0.08S;0.08S;晚期过晚期过0.08S.0.08S.心尖内侧清心尖内侧清,随体位变随体位变.机制机制:房室瓣房室瓣(多二尖瓣多二尖瓣),),在收缩中晚期脱入左在收缩中晚期脱入左房房,引起张帆样音响引起张帆样音响.见于二尖瓣脱垂见于二尖瓣脱垂.临床意义临床意义:二尖瓣脱垂致二尖瓣脱垂致MI,MI,可伴收缩晚期杂音可伴收缩晚期杂音 收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音 收缩晚期杂音收缩晚期杂音.二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征S1S1杂音S2杂音S25.5.心脏杂音心脏杂音复习：心脏血液动力学左心室左心室 主主A；右心室；右心室 肺肺A 左心房左心房 左心室；右心房左心室；
26、右心房 右心室右心室 血液血液 左房左房 左室左室 主动脉主动脉 全身各器官全身各器官 上下腔静脉上下腔静脉 右心房右心房 右心室右心室 肺动脉肺动脉 肺毛细血管肺毛细血管 肺静脉肺静脉 左心房左心房 主A瓣肺A瓣二尖瓣三尖瓣v5.5.心脏杂音心脏杂音(1)(1)定义定义：在心音和额外心音之外：在心音和额外心音之外,心脏收缩和舒心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流张时血液在心脏或血管内产生湍流 室壁瓣膜室壁瓣膜或血管壁振动或血管壁振动 异常声音异常声音.(2)(2)机制机制:血流加速血流加速 瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄 异常血流通道异常血流通道 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 心腔异常结构心腔异常结
27、构 大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张v5.5.心脏杂音心脏杂音(3)(3)杂音特性和听诊要点杂音特性和听诊要点:最响部位和传导方向最响部位和传导方向时期时期:收缩期收缩期,舒张期舒张期,连续性连续性,双期杂音双期杂音.性质性质强度和形态强度和形态体位体位,呼吸及运动的影响呼吸及运动的影响(1)(1)杂音的最响部位杂音的最响部位某瓣膜听诊区最响某瓣膜听诊区最响,提示该瓣膜有病变提示该瓣膜有病变.心尖区心尖区 二尖瓣病变二尖瓣病变;L2R2 主肺主肺A瓣瓣 L34 室缺室缺;L2 动脉导管未闭动脉导管未闭 MI:左腋下左腋下 AS:颈部颈部 MS:局限局限,不传导不传导(2)杂音的传导方向杂音的传导方
28、向杂音听诊要点杂音听诊要点:(3)(3)心动周期中的时期心动周期中的时期收缩期收缩期:早早,中中,晚晚,全期全期.器质性和功能性器质性和功能性.MIMI:全收缩期杂音全收缩期杂音,遮盖遮盖S1.S1.舒张期舒张期:早、中、晚、全期早、中、晚、全期.多器质性多器质性 MSMS:舒张中、晚期杂音舒张中、晚期杂音.连续性连续性:双期、性质一致双期、性质一致.动脉导管未闭动脉导管未闭。双期性双期性:性质不同的杂音性质不同的杂音,不连续不连续.MIMI并并MSMS杂音听诊要点杂音听诊要点:杂音听诊要点杂音听诊要点:(4)(4)杂音性质杂音性质:音调音调 柔和柔和:功能性功能性 粗糙粗糙:器质性器质性音色
29、音色:吹风样吹风样,隆隆样隆隆样,机器样机器样,叹气叹气 MSMS:心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区舒张期隆隆样杂音 MIMI:心尖粗糙吹风样全收缩期杂音心尖粗糙吹风样全收缩期杂音 AIAI:A2:A2听诊区舒张期叹气样杂音听诊区舒张期叹气样杂音杂音听诊要点杂音听诊要点(5)(5)强度与形态强度与形态:Levine:Levine分级分级,6,6级级.递增型递增型:MS;:MS;递减型递减型:AI;:AI;递增递减型递增递减型:AS:AS连续型连续型:动脉导管未闭动脉导管未闭;一贯型一贯型:MI:MI杂音听诊要点杂音听诊要点(6)体位体位,呼吸和运动对杂音的影响呼吸和运动对杂音的影响 左侧卧位左侧卧
30、位:MS MS 前倾坐位前倾坐位:AI AI 仰卧位仰卧位:MI,TI,PI MI,TI,PI 迅速改变体位迅速改变体位:卧位卧位 立位立位 回心血回心血 MI,TI,PI,AIMI,TI,PI,AI杂音减轻杂音减轻;肥厚心肌病肥厚心肌病杂音增强杂音增强.呼吸呼吸:吸气吸气 右心相关杂音右心相关杂音 ;ValsalvaValsalva运动运动:心率增快心率增快,心搏量增多心搏量增多,杂音增强杂音增强.体位体位功能性与器质性杂音的鉴别n功能性杂音：功能性杂音：产生杂音处无器质性病变。产生杂音处无器质性病变。n器质性杂音：产生杂音处有器质性病变。器质性杂音：产生杂音处有器质性病变。n相对性杂音：在
31、疾病影响下，心室扩张、瓣相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音相对性杂音。n 三者鉴别点见（P139P140)二个相对性杂音nGraham-Steells murmurn各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于的舒张期递减型杂音。鉴于mitral stenosis、肺动脉高压。、肺动脉高压。nAustin-F
32、lints murmurn在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于产生舒张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency。收缩期杂音的临床意义收收缩缩期期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区有有有三尖瓣区三尖瓣区一般无极少见多见主动脉瓣区主动脉瓣区无有有肺动脉瓣区肺动脉瓣区多见有有胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间无有无舒张期杂音临床意义舒张期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区无有Austin-Flint三尖瓣区三尖瓣区
33、无有无主动脉瓣区主动脉瓣区无有无肺动脉瓣区肺动脉瓣区无少见Graham-Steell连续性胸骨左缘胸骨左缘2 肋间肋间无机器样无递减型杂音返回形态递增型杂音返回时期返回形态连续型杂音返回时期返回形态叹气样杂音返回时期递增递减型杂音返回时期返回形态心脏杂音的临床意义心脏杂音的临床意义部位部位 器质性：器质性：产生杂音部位有器质性病变。产生杂音部位有器质性病变。功能性功能性:生理性，全身疾病，相对性生理性，全身疾病，相对性临床意义临床意义 病理性病理性 生理性生理性:收缩期收缩期,心脏不大心脏不大,柔和吹风柔和吹风,无震颤无震颤v 生理性生理性与与病理性杂音的病理性杂音的鉴别鉴别P155v 二尖瓣
34、器质性二尖瓣器质性与与相对性狭窄杂音相对性狭窄杂音鉴别鉴别P156vMS MS 和和AIAI杂音杂音v MSMS杂音杂音心尖舒张期隆隆杂音心尖舒张期隆隆杂音Graham SteellGraham Steell杂音杂音:MS:MS伴明显肺伴明显肺A A高压高压 肺肺A A扩张扩张 相对性相对性PI.PI.v AIAI杂音杂音:主主A A第第2 2听诊区舒张期叹气样杂音听诊区舒张期叹气样杂音Austin FlintAustin Flint杂音杂音:重度重度AI AI 左室舒张容量左室舒张容量负荷负荷 二尖瓣处半关闭态二尖瓣处半关闭态 相对相对MS.MS.心脏听诊心脏听诊:心包摩擦音心包摩擦音机制机
35、制:听诊特点听诊特点:音粗糙音粗糙,调高调高,搔抓样搔抓样,与心搏与心搏一致一致.双期摩擦音双期摩擦音,收缩期、呼气、收缩期、呼气、L34L34明显，积液量一定时消失。明显，积液量一定时消失。与胸膜摩擦音鉴别与胸膜摩擦音鉴别：临床意义临床意义：感染性心包炎，：感染性心包炎，AMIAMI，尿毒症，尿毒症，心脏损伤后综合征，心脏损伤后综合征，SLESLEQuistions1 1.心脏视诊内容（心脏视诊内容（3 3点）点）2 2.心前区隆起的临床意义心前区隆起的临床意义3 3.心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。4 4.负性心尖搏动概念及意义。
36、负性心尖搏动概念及意义。5 5.剑突下搏动原因及鉴别剑突下搏动原因及鉴别6 6.心脏触诊内容心脏触诊内容7 7.抬举样心尖搏动概念、意义抬举样心尖搏动概念、意义.8 8.震颤产生机制及临床意义震颤产生机制及临床意义9 9.心包摩擦感特点、临床意义、与胸膜摩擦感鉴别心包摩擦感特点、临床意义、与胸膜摩擦感鉴别1010.心浊音界种类及意义心浊音界种类及意义1111.心相对浊音界叩诊方法及顺序心相对浊音界叩诊方法及顺序Quistions1212.正常心浊音界组成及正常范围正常心浊音界组成及正常范围1313.心浊音界改变的特点及意义心浊音界改变的特点及意义1414.名词：钟摆律、早搏、奔马律名词：钟摆律
37、、早搏、奔马律,二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征1515.心脏瓣膜听诊区及顺序心脏瓣膜听诊区及顺序1616.心脏听诊内容心脏听诊内容1717.AF.AF听诊特点及临床意义听诊特点及临床意义1818.心音种类及机制心音种类及机制1919.S1.S1与与S2S2鉴别鉴别2020.S1.S1强度、性质及强度、性质及S2S2分裂的临床意义分裂的临床意义2121.舒张期额外心音种类。舒张期额外心音种类。Quistions2222.舒张期奔马律产生机制、临床意义舒张期奔马律产生机制、临床意义2323.开瓣音的临床意义及反映意义开瓣音的临床意义及反映意义2424.心包叩击音及肿瘤扑落音意义心包叩击音及肿瘤扑落音意义2525.心脏杂音产生机制心脏杂音产生机制2626.杂音听诊要点杂音听诊要点2727.Austin Flint.Austin Flint杂音；杂音；Graham SteellGraham Steell杂音杂音
