1、20172017年心血管疾病诊治新年心血管疾病诊治新进展进展1目录content2016年中国经皮冠状动脉介年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新要点入治疗指南更新要点2016年欧洲急慢性心衰诊年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点治指南更新要点2016年年ACC/AHA冠心病双冠心病双联抗血小板指南更新要点联抗血小板指南更新要点2016ACC年会最新学术传递年会最新学术传递HOPE-3心血管疾病治疗与心血管疾病治疗与预防的新希望预防的新希望010203042一一、20162016年中国经皮冠状动脉介入治疗指年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新要点南更新要点（一）新指南首次提出建立质量控制体系（一）新指南
2、首次提出建立质量控制体系 1.1.回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量 2.2.回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量 3.3.引入风险调控措施引入风险调控措施 4.4.对复杂病例进行同行评议对复杂病例进行同行评议 5.5.随机抽取病例做回顾分析随机抽取病例做回顾分析3推荐用于推荐用于PCIPCI或或CABGCABG患者的患者的最新的最新的EuroSCORE II和和SYNTAX II危险评分系统危险评分系统（二）（二）评分标准评分标准评估危险的变量数评估危险的变量数验证结果验证结果推荐类型及证据水平推荐类型及证据水平临床因
3、素临床因素(项项)冠状动脉造影因素冠状动脉造影因素(项项)CABGPCI 短期（院内或短期（院内或30d内）内）EuroSCORE II180院内病死率院内病死率IIa BIIb CEuroSCORE170手术病死率手术病死率III BIII C中、远期中、远期SYNTAX0111年年MACCE风险风险I BI BSYNTAX II6124年病死率年病死率IIa BIIa B新增推荐新增推荐推荐级别降推荐级别降低低推荐级别升推荐级别升高高新增推荐新增推荐中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉
4、介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件4血运重建策略选择（三）血运重建策略选择（三）稳定性冠心病稳定性冠心病 1.1.病变直径狭窄病变直径狭窄90%90%，可直接干预，可直接干预 2.2.当病变直径狭窄当病变直径狭窄90%,32分IIIBIB三支病变SYNTAX评分22分IBIASYNTAX评分22分IIIBIASCAD患者血运重建推荐患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者血管病变患者，根据根据SYNTAX评分（评分（I，B）和）和SYNTAX II（IIa，B）评分评估中
5、、远期风险，）评分评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略选择合适的血运重建策略。建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄的决策依据，狭窄90%时。可直接干预；时。可直接干预；当病变直径狭窄当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应时，建议仅对有相应缺血证据，或缺血证据，或FFR0.8的病变进行干预。的病变进行干预。a冠状动脉直径狭窄90%并有缺血证据，或FFR0.8；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术证据水平增加，证据水平增加，增加冠脉狭窄程增加冠脉
6、狭窄程度和度和LVEF描述的描述的具体数值具体数值PCI推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-206非非STST段抬高段抬高ACSACS （四）（四）推荐推荐类别类别等级等级极高危患者，极高危患者，包括：血流动力学不稳定或心原性休克；顽固性心绞痛；危及生命的心律失常或心脏停搏；心肌梗死机械并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（推荐进行紧急冠状动脉造影（2 h）IC高危患者，高危患者，包括：肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高；心电图ST段或T
7、波动态演变（有或无症状）；GRACE评分140分。推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（决定是否行侵入策略（24 h）IA中危患者，中危患者，包括：糖尿病；肾功能不全，eGFR60ml/min/1.73m2；左心室功能下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早发心绞痛；近期行PCI治疗；既往行CABG治疗；109分GRACE评分140分；无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。推荐侵入策略（推荐侵入策略（72 h）IA低危缺血患者，低危缺血患者，先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像检查），寻找缺血证据，再决定是否采用侵
8、入策略IA根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分），由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略ICeGFR：估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术细化紧急冠脉造影人群，细化紧急冠脉造影人群，推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-207非非PCIPCI中心推荐根据患者危险分层及早转运中心推荐根据患者危险分层及早转运（非（非STST段抬高段抬高ACSACS ）极高危极高危建议建议立即立即转
9、运至转运至PCI中心行紧急中心行紧急PCI高危高危建议发病建议发病24h内转运至内转运至PCI中心行早期中心行早期PCI中危中危建议转运至建议转运至PCI中心，发病中心，发病72h内行延迟内行延迟PCI低危低危考虑转运行考虑转运行PCI或药物保守治疗或药物保守治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-208危险评分系统更新特点及原因危险评分系统更新特点及原因更新评分更新评分更新原因和评分特点更新原因和评分特点EuroSCORE II评分评分由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计了血运过高估计了血运重建的死亡风险重建的死亡风险，不建
10、议继续使用，由EuroSCOREII替代。EuroSCOREII通过18项临床特点评估院内病死率SYNTAX评分评分根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于对于病变既适于PCI又适于又适于CABG且预且预期外科手术期外科手术病死病死率低的患者率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用SYNTAXII评分评分在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率
11、在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的方面，优于单纯的SYNTAX评分评分CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-209STEMISTEMI：继续强调减少时间延误是实施再关注治疗的关键继续强调减少时间延误是实施再关注治疗的关键减少时间延误是减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（次医疗接触（FMC）至）至PCI的时间和初次接触的时间和初次接触至至医院转出时间，从医院转出时间，从而降低院内死亡风险
12、。而降低院内死亡风险。推荐推荐类别类别等级等级对于首诊可开展急诊对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求的医院，要求FMC至至PCI时间时间90 minIA对于首诊不能开展急诊对于首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计的医院，当预计FMC至至PCI的时的时间延迟间延迟120 min时，应尽可能将患者时，应尽可能将患者转运转运至有直接至有直接PCI条条件的医院件的医院IB根据我国国情，可请根据我国国情，可请有资质的医生有资质的医生到有到有PCI设备的医院行直设备的医院行直接接PCI，但要求，但要求FMC至至PCI时间时间120 min，对有适应证的，对有适应证的患者，应于患者，应于30 min内尽早启
13、动溶栓治疗（内尽早启动溶栓治疗（I，A）早期荟萃分析、近期早期荟萃分析、近期Fast-MI注册研究、注册研究、FAST-PCI研究、研究、STREAM研究研究以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施PCI的患者的患者30d病死病死率与直接率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者的患者1年年MACCE发生率有优于直接发生率有优于直接PCI的趋势。因此，的趋势。因此，对对STEMI患者尽早溶栓患者尽早溶栓并进行早期并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条
14、件的患者治疗条件的患者。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件11推荐成功溶栓后行常规推荐成功溶栓后行常规PCI，溶栓失败后补救性溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加推荐级别增加溶栓后溶栓后PCI推荐推荐类别类别等级等级建议所有患者溶栓后建议所有患者溶栓后24 h内送至内送至PCI中心中心IA建议溶栓成功建议溶栓成功24 h内行冠状动脉造影并根据需要对内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重行血运重建建IA溶栓后出现心原性休
15、克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建脉造影并对相关血管行血运重建IB建议对溶栓失败患者（溶栓后建议对溶栓失败患者（溶栓后60 min ST段下降段下降50%或仍有胸或仍有胸痛）行急诊痛）行急诊补救性补救性PCIIA溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCIIA溶栓成功后血液动力学稳定的患者溶栓成功后血液动力学稳定的患者3-24h行冠脉动脉造影行冠脉动脉造影IIaA P
16、CI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-2012推荐多支病变推荐多支病变STEMISTEMI患者开通非梗死相关动脉患者开通非梗死相关动脉非梗死相关动脉非梗死相关动脉PCI推荐推荐类别类别等级等级多支病变多支病变STEMI患者在血流动力学稳定情况下患者在血流动力学稳定情况下 择期完成非择期完成非IRA的的PCIIIaB可考虑非可考虑非IRA 的的PCI，可与直接，可与直接PCI同时完成同时完成 IIbB新推荐新推荐中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2
17、016；44(5):1-20PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉13新指南的重要更新新指南的重要更新 优化早期危险评分系统优化早期危险评分系统 血运重建强调尽早，注重国情血运重建强调尽早，注重国情 新增新增PCIPCI术中操作和并发症处理的推荐术中操作和并发症处理的推荐 抗栓治疗：抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化细化PCIPCI术后随访内容术后随访内容14手术入路：优选桡动脉径路手术入路：优选桡动脉径路 股动脉径路是经股动脉径路是经PCI的经典径路。但随着技术的发展，
18、目的经典径路。但随着技术的发展，目前在我国大多选择前在我国大多选择经桡动脉径路经桡动脉径路（血管相关并发症（血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为少，患者痛苦少），应作为首选推荐首选推荐（I，A）。）。特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。肱动脉等。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-2015辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性，辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性，推荐推荐IVUSIVUS、FFRFFR或或OCTOCT辅助技术辅助技术特点特点推荐推荐IVUSIV
19、US通常用于造影结果不明确、或不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变（包括左主干、钙化及分叉病变等），可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高PCI成功率采用IVUS指导有助于查明支架失败原因（IIa,C）对选择性的患者（无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞病变及支架内再狭窄病变等），推荐IVUS指导的优化支架置入（IIa,B）FFRFFR能特异地反应心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变有一定的指导意义对没有缺血证据
20、的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%-90%的病变行FFR评估（I，A）对多支血管病变患者，推荐FFR指导的PCI（IIa,B）OCTOCTOCT较IVUS具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于IVUS，有助于查明支架失败原因（IIa,C）对选择性患者，OCT可优化支架置入（IIb,C）中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20IVUS：血管内超声；FFR：血
21、流储备分数；OCT：光学相干断层成像16支架选择：高再发缺血风险者优选新一代支架选择：高再发缺血风险者优选新一代DESDES指南推荐以下患者优选新一代指南推荐以下患者优选新一代DES推荐推荐类别类别等级等级临床情况临床情况NSTE-ACSIASTEMI直接PCIIA冠心病合并糖尿病IA冠心病合并慢性肾脏疾病IB病变情况病变情况开口处病变IIaB静脉桥血管病变IA支架（包括BMS或DES）内再狭窄病变IA左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率，以降低再狭窄率中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血
22、管病杂志，2016；44(5):1-20DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗17中国人群研究：中国人群研究：新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架新一代新一代DES采用与第一代采用与第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解涂层，其不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭处管壁较早内皮化，降低了新
23、生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率I-LOVE-IT 2 研究：研究：BP-SES 1年疗效不劣于年疗效不劣于DP-SES1ABSORB China 研究：研究：BVS1年节段内晚年节段内晚期管腔丢失不劣于期管腔丢失不劣于CoCr-EES2I-LOVE-IT2研究：前瞻性、多中心、随机、非劣效性、真实世界研究，纳入2737例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或ACS患者，以2：1比例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架（BP-SES）或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架（DP-SES），比较两种支架的有效性
24、和安全性。共随访12个月，主要终点事件靶病变失败。术后随访时间（天）术后随访时间（天）靶病变失败率（%）ABSORBChina研究：前瞻性、随机、多中心研究，纳入480例有1-2个新发冠脉缺血病变且准备行择期PCI的患者，分别植入依维莫司可吸收支架（BVS）或钴铬合金依维莫司洗脱支架（CoCr-EES），评估BVS和CoCr-EES相比的安全性和有效性。随访1年，主要重点事件：节段内晚期管腔丢失。将晚期管腔丢失差异0.15mm定义为非劣效性阈值。BVS CoCr-EES 1年节段内晚期管腔丢失（mm）0.190.38mm0.130.38mm97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.011
25、.HanYL,etal.JAmCollCardiolIntv2014;7:1352602.GaoRL,etal.JAmCollCardiol2015;66:2298309BP-SES：6.1%DP-SES：6.3%非劣效性P值=0.000218其他术中操作问题其他术中操作问题术中操作术中操作推荐推荐药物洗脱球囊药物洗脱球囊推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄（I，A）血栓抽吸装置血栓抽吸装置对于STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE、TOTAL试验结果，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（III，A）在直接PCI时，对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架
26、内血栓），可用手动或机械血栓抽吸或将其作为应急使用（IIb，C）冠状动脉斑块旋磨冠状动脉斑块旋磨术术对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的（IIa，C）不推荐对所有病变（包括首次行PCI的病变或支架内再狭窄）常规使用旋磨术（III，A）主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏（IABPIABP）对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP（III，A）对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可应用IABP支持（IIa,B）ACS 合并机械性并发症的患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可考虑置入IABP（IIa,C）中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中
27、华心血管病杂志，2016；44(5):1-2019支架血栓的预防和处理：强调充分支架血栓的预防和处理：强调充分DAPT的重要性的重要性支架血栓的支架血栓的预防预防措施措施1.术前及围术期充分术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险2.选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊扩张术、BMS或DES置入术；支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架（必要时选择后扩张球囊），尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可选用IVUS指导3.强调术后充分使用术后充分使用DAPT支架血栓的支架血栓的处理处理措施措施支架内血栓一旦发生，应立即行冠状
28、动脉造影，建议行IVUS或OCT检查，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用GPI持续静脉输入48h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗以便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20DAPT：双联抗血小板治疗；GPI：血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；IVU
29、S：血管内超声；OCT：光学相干断层成像20支架脱栽的处理，支架脱栽的处理，强调术前预判和预处理病变的重要性强调术前预判和预处理病变的重要性 术前充分预判病变特点及预处理病变术前充分预判病变特点及预处理病变（如钙化病变采取旋（如钙化病变采取旋磨术预处理等）磨术预处理等），是防止支架脱落的有效手段。，是防止支架脱落的有效手段。发生支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送发生支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送入直径入直径1.5 mm小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后，小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后，将将支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤回指引支架缓慢撤入指引导管。若因支
30、架近端变形无法撤回指引导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试；也可经另一；也可经另一血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。如上述血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。如上述方法方法无效，可沿指引导丝送入与血管直径无效，可沿指引导丝送入与血管直径1:1球囊将支架原位球囊将支架原位释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手术，取出脱载支架。术，取出脱载支架。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-2021围术期出血预防和处理，围术期出血预防和处理，建议
31、平衡出血和缺血风险进行个体化处理建议平衡出血和缺血风险进行个体化处理 出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指标、纤维蛋白原浓
32、度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；对对血血液液动力学不稳定者静脉动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞；必要时尽早使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，补液和输注红细胞；必要时尽早使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。尽快停用抗栓药物。若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白 1 mg/80100 U肝素剂量注射，总剂量一般不超过肝素剂量
33、注射，总剂量一般不超过50 mg；鱼精蛋白可中和；鱼精蛋白可中和60%的的LMWH作用，作用，LMWH用药不足用药不足8 h者，可以硫酸鱼精蛋白者，可以硫酸鱼精蛋白1 mg/100抗抗Xa活性剂量注射，无效时可追加活性剂量注射，无效时可追加0.5 mg/100抗抗Xa活性。活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷、氯吡格雷5d后，后，应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复适度的抗栓治疗。适度的抗栓治疗。出血的预防措施出血的预防措施 所有患者所有患者PCI术前均应评估出血风险（术前均应评估出血风险（I，C），建议应用建
34、议应用CRUSADE评分评估出血风险评分评估出血风险 建议采用桡动脉路径（建议采用桡动脉路径（I，A）对出血风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较对出血风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等 PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量术中根据体重调整抗凝药物剂量 监测监测ACT，以避免过度抗凝，以避免过度抗凝出血的处理出血的处理中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20PCI：经皮冠状动脉介入治
35、疗；ACT：激活全血凝固时间；LMWH：低分子肝素22SCADSCAD：根据支架类型确定双抗时间：根据支架类型确定双抗时间SCAD抗血小板治疗推荐抗血小板治疗推荐类别类别等级等级抗血小板治疗预处理抗血小板治疗预处理 已知冠状动脉病变且决定行择期PCI的患者，术前6h以上PCI，给予氯吡格雷300600mg；术前26h，给予氯吡格雷600mgIA长期服用75mg/d氯吡格雷的患者，一旦确定行PCI，可考虑重新给予300600mg氯吡格雷的负荷剂量IIbC择期支架置入前服用阿司匹林负荷剂量100300mg，其后100mg/d维持IBPCI术中抗血小板治疗术中抗血小板治疗 如术前未行氯吡格雷、阿司匹
36、林预处理，推荐口服负荷剂量氯吡格雷300600mg、阿司匹林100300mgIC紧急情况下考虑使用GPIIIaC支架置入后抗血小板治疗支架置入后抗血小板治疗 BMS置入后至少接受4周DAPTIA因计划接受择期非心脏外科手术置入BMS或PTCA的患者，术后DAPT4-6周IIaB因出血风险高、不能耐受12个月DAPT，或12个月内可能中断DAPT而置入BMS或PTCA的患者，术后DAPT4至6周IBDES植入后接受6个月DAPTIB高出血风险患者，DES置入后可考虑缩短DAPT（6个月）IIbA高出血风险、需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者，DES置入后可给予13个月DAP
37、TIIbC缺血高危、出血低危的患者，DAPT可维持6个月以上IIbC停氯吡格雷后，推荐阿司匹林行终生抗血小板治疗IA对患者进行抗血小板治疗重要性的教育，以提高依从性IC中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20SCAD：稳定性冠心病；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架PTCA：经皮冠状动脉成形术；DAPT：双联抗血小板治疗23NSTE-ACSNSTE-ACS：推荐首选替格瑞洛，疗程突破：推荐首选替格瑞洛，疗程突破1 1年限制年限制NSTE-ACS抗血小板治疗推荐抗血小板治疗推荐类别类别等级等级所有无阿司匹林禁
38、忌证患者初始口服负荷剂量所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100300 mg，并长，并长期期100 mg/d维持维持IA在阿司匹林基础上加在阿司匹林基础上加1种种P2Y12受体拮抗剂，受体拮抗剂，并维持至少并维持至少12个月个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：负荷剂量替格瑞洛：负荷剂量180 mg，维持剂量，维持剂量90 mg、2次次/d。所所有无禁忌证、缺血中有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，建议首选替格瑞洛服用氯吡格雷）的患者，建议首选替格瑞
39、洛IB氯吡格雷：负荷剂量氯吡格雷：负荷剂量600 mg，维持剂量，维持剂量75 mg、1次次/d。用。用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者IB需早期行需早期行PCI治疗时，治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷首选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB对缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加对缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用用P2Y12受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗1年年IIbA紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC未知冠状动脉病变的患者，不推荐行未知冠状动脉病变的患者，不推荐行
40、GPI预处理预处理IIIA中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂24STEMISTEMI：尽早给予：尽早给予P2YP2Y1212受体抑制剂，首选替格瑞洛受体抑制剂，首选替格瑞洛STEMI抗血小板治疗推荐抗血小板治疗推荐类别类别等级等级所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量100300 mg，并，并长期长期100 mg/d维持维持IA在阿司匹林基础上增加在阿司匹林基础上增加1种种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少受体
41、拮抗剂，并维持至少12个月，个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量无禁忌证患者给予负荷剂量180 mg，维持剂量，维持剂量90 mg、2次次/dIB氯吡格雷：负荷剂量氯吡格雷：负荷剂量600 mg，维持剂量，维持剂量75 mg、1次次/d，用用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB 首次就诊时给予首次就诊时给予 P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用GPIIIaC转运行直接转
42、运行直接PCI治疗的高危患者可于治疗的高危患者可于PCI之前使用之前使用GPIIIbB中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂25以下特殊风险人群首选替格瑞洛以下特殊风险人群首选替格瑞洛1.糖尿病患者：糖尿病患者：对糖尿病患者，抗血小板治疗对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛首选替格瑞洛（负荷剂量（负荷剂量180mg，维持剂量，维持剂量90mg、2次次/d）与阿司匹林联合应用至少）与阿司匹林联合应用至少12个月个月。2.CKD患者：患者：替
43、格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对CKD患者，患者，首选替格瑞首选替格瑞洛洛，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。可选择氯吡格雷。3.复杂冠脉病变患者：复杂冠脉病变患者：根据根据PLATO研究结果，对研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变合并复杂冠状动脉病变患者，患者，首选替格瑞洛首选替格瑞洛。4.CYP2C19慢代谢及血小板高反应性者：慢代谢及血小板高反应性者：如无出血高危因素，如无出血高危因素，首选首选替格瑞洛替格瑞洛。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，
44、等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20CKD：慢性肾脏疾病；ACS：急性冠脉综合征26新指南的重要更新新指南的重要更新 优化早期危险评分系统优化早期危险评分系统 血运重建强调尽早，注重国情血运重建强调尽早，注重国情 新增新增PCIPCI术中操作和并发症处理的推荐术中操作和并发症处理的推荐 抗栓治疗：抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化细化PCIPCI术后随访内容术后随访内容27围术期及术后管理：细化术后随访内容围术期及术后管理：细化术后随访内容推荐推荐类别类别等级等级对某些对某些特定患者特定患者（从事危险
45、行业，如飞行员、驾驶员或潜水员，（从事危险行业，如飞行员、驾驶员或潜水员，以及竞技运动员；需参与高耗氧量娱乐活动；猝死复苏；未完以及竞技运动员；需参与高耗氧量娱乐活动；猝死复苏；未完全血运重建；全血运重建；PCI过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非靶过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄），血管仍有中等程度狭窄），建议早期复查冠状动脉造影建议早期复查冠状动脉造影CT或或血管成像血管成像IIaCPCI术后术后2年的患者应常规行年的患者应常规行负荷试验负荷试验IIbC负荷试验提示负荷试验提示中高危中高危（低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发（低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、
46、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损）作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损）的患者应复查的患者应复查冠状动脉造影冠状动脉造影IC高危患者高危患者（如无保护左主干狭窄）（如无保护左主干狭窄）PCI后无论有无症状，后无论有无症状，术后术后312个月个月复查冠状动脉造影复查冠状动脉造影IIbC中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-2028二、2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点指南显著特点：心衰分为射血分数下降的心衰，射血分数中间值的心衰，射血分数保留的心衰。29二、2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点指南严重强调：对于急性心衰，需要迅速
47、识别五种威胁生命的疾病或伴随临床情况（CHAMP）急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）高血压急症 (Hypertension emergency)心律失常 (Arrhythmia)急性机械性病因 (acute Mechanical cause)急性肺栓塞 (acute Pulmonary embolism)30预防或延缓临床型心衰的发生和死亡的治疗建议1.治疗高血压2.冠心病或者冠心病高危因素者接受他汀治疗3.戒烟，限酒4.用恩格列净治疗2型糖尿病5.EF异常应用ACEI6.SCAD应用ACEI7.EF异常的有心梗史的患者应用b-受体阻滞剂8.急性心梗40天以后、E
48、F30%;经最佳药物治疗非缺血性扩心病EF30%的患者植入ICD31射血分数降低的心衰患者的药物治疗1.1.有症状的有症状的EFEF降低者：降低者：b-b-阻滞剂阻滞剂+ACEI+ACEI2.2.病情稳定的有症状的病情稳定的有症状的EFEF降低者：降低者：ACEI+b-ACEI+b-阻滞剂阻滞剂3.3.经过经过1 1和和2 2的治疗仍有症状的的治疗仍有症状的EFEF降低者加用醛固酮受体拮抗剂降低者加用醛固酮受体拮抗剂4.4.有充血性心衰症状或体征者加用利尿剂有充血性心衰症状或体征者加用利尿剂5.5.经过经过1 1、2 2、3 3的治疗仍有症状的的治疗仍有症状的EFEF降低者用降低者用Entre
49、stoEntresto替代替代ACEIACEI6.6.经过经过1 1、2 2、3 3的治疗仍有症状的的治疗仍有症状的EF35%EF35%且窦性心率且窦性心率70/min70/min患者加患者加用伊伐布雷定用伊伐布雷定7.7.不能耐受不能耐受ACEIACEI或者或者ARBARB的有症状的有症状EFEF降低者，应用肼苯哒嗪联合硝酸降低者，应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯异山梨醇酯8.8.经过经过1 1、2 2、3 3的治疗仍有症状的窦性心率患者，应用地高辛的治疗仍有症状的窦性心率患者，应用地高辛32三、ACC/AHA冠心病双联抗血小板指南更新1.指南更新主要限于冠心病患者的双联抗血小板治疗2.双抗治
50、疗时要平衡缺血和出血风险3.不论单抗还是双抗，推荐小剂量阿司匹林（75-100mg）4.SCAD植入DES的双抗治疗至少六个月，BMS患者联合氯吡格雷至少一个月5.ACS患者双抗治疗一年，以后单抗治疗6.ACS患者优选替格瑞洛7.ACS患者CABG后双抗治疗至少一年，以后单抗治疗8.接受溶栓STEMI双抗治疗患者氯吡格雷至少14天，最好12个月9.BMS患者接受非心脏择期手术，推迟支架术后30天，DES患者6个月以后10.如行外科手术而需停用双抗的支架植入术患者，如可能还应继续使用阿司匹林，术后尽快恢复双抗33四四、2016ACC2016ACC年会最新学术传递年会最新学术传递HOPE-3HOP
