1、多能造血多能造血干细胞干细胞中性粒细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞单核细胞单核细胞血小板血小板M7M7M6M6M5M5红细胞红细胞髓系前体细胞髓系前体细胞淋巴前体细胞淋巴前体细胞T-T-浆细胞浆细胞幼稚幼稚定向造血定向造血干细胞干细胞粒粒细细胞胞白白细细胞胞白血病分类白血病分类白血病急性白血病急性白血病急性髓细胞白血急性髓细胞白血病（病（AML/ANLLAML/ANLL）AML（非M3）急性早幼粒细胞白血病APL（M3）急性淋巴细胞白急性淋巴细胞白血病（血病（ALLALL）慢性白血病慢性髓细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）善唯达治疗覆盖领域n按细胞的
2、成熟程度和自然病程分按细胞的成熟程度和自然病程分:急性急性(Acute)(Acute)、慢性、慢性(Chronic)(Chronic)n按受累细胞系列分：按受累细胞系列分：n淋巴细胞白血病（淋巴细胞白血病（Lymphoblastic Leukemia Lymphoblastic Leukemia）；）；n髓系白血病髓系白血病/非淋巴细胞白血病（非淋巴细胞白血病（Myeloid Leukemia/Non-Myeloid Leukemia/Non-lymphocytic Leukemia lymphocytic Leukemia）急性白血病定义急性白血病定义 急性白血病是一组起源于造血干急性白血病
3、是一组起源于造血干/祖细祖细胞的常见血液肿瘤，在临床上常以贫血、胞的常见血液肿瘤，在临床上常以贫血、出血、感染发热和肝、脾、淋巴结肿大为出血、感染发热和肝、脾、淋巴结肿大为特征性表现，多数起病急、病程进展快特征性表现，多数起病急、病程进展快 流行病学流行病学 F在世界各地发病，发病率较高，危害性大在世界各地发病，发病率较高，危害性大F在我国，在我国，AMLAML和和ALLALL的年发病率分别为的年发病率分别为1.6/101.6/10万万和和0.67/100.67/10万万FAMLAML随着年龄增长发病率上升，随着年龄增长发病率上升，60-6960-69岁达高峰岁达高峰FALLALL在婴幼儿（在
4、婴幼儿（0-90-9岁）存在发病高峰，在岁）存在发病高峰，在3030岁前随岁前随着年龄增长发病率下降，着年龄增长发病率下降，3030岁以后发病率相对稳定岁以后发病率相对稳定FAMLAML、ALLALL发病率均以男性高于女性，发病率均以男性高于女性，AMLAML主要以老年主要以老年男性显著高于女性，男性显著高于女性，ALLALL则主要以青少年（则主要以青少年（10-2910-29岁岁）男性显著高于女性）男性显著高于女性AMLAML流行病学流行病学中国中国(成人及儿童成人及儿童)各类白血病比例各类白血病比例1 1n成人成人AMLAML：占成人白血病约：占成人白血病约65%65%，约占成人急性白血病
5、，约占成人急性白血病80%80%n儿童儿童AMLAML：占儿童白血病约：占儿童白血病约25%25%，约占儿童急性白血病，约占儿童急性白血病30%30%nAMLAML中中M3M3型（型（APLAPL）约占）约占20%20%nAMLAML（非（非APLAPL）中最常见的是）中最常见的是M2M2及及M5M5，约各占，约各占25%25%近近40年美国白血病经年龄调整年美国白血病经年龄调整发病率稳定发病率稳定F近近4040年美国年美国AMLAML的发病率稳定的发病率稳定F1975-2008 AML1975-2008 AML的平均经年龄调整发病率为的平均经年龄调整发病率为3.45/3.45/1 10 0万
6、万024681012141619751977197919811983198519871989199119931995199719992001200320052007年年龄调龄调整整发发病率病率（例（例/10万人万人）时间时间（年）（年）LeukemiaALLCLLAMLCMLwww.seer.cancer.gov/csr/1975_2008/www.seer.cancer.gov/csr/1975_2008/nWorldwide incidence:Worldwide incidence:1-4.75 per 1-4.75 per 100,000100,000nMedian age at di
7、agnosis:11 yMedian age at diagnosis:11 ynBimodal incidence distributionBimodal incidence distributionn1.5 per 100,000 overall1.5 per 100,000 overalln4-5 per 100,000 at ages 2-4 y4-5 per 100,000 at ages 2-4 yn1 per 100,000 after age 50 y1 per 100,000 after age 50 ynLifetime risk:0.11%(1 in 870)Lifeti
8、me risk:0.11%(1 in 870)nMost common childhood Most common childhood malignancy(25%of totalmalignancy(25%of total)20-34 y:10%20-34 y:10%35-44 y:6%35-44 y:6%45-54 y:6%45-54 y:6%55 years:15%55 years:15%Age distribution at ALL diagnosisAge distribution at ALL diagnosisCancer Stat Facts:Acute Lymphocytic
9、 Leukemia.Cancer Stat Facts:Acute Lymphocytic Leukemia.Available at:http:/seer.cancer.go;Cortes JE et al.Available at:http:/seer.cancer.go;Cortes JE et al.Cancer.Cancer.1995;76:2392-2417;Faderl S et al.1995;76:2392-2417;Faderl S et al.Cancer.Cancer.2003;98:1337-1354;Redaelli A et al.2003;98:1337-135
10、4;Redaelli A et al.Eur J Cancer Eur J Cancer Care.Care.2005;14:53-62;2005;14:53-62;20 y:64%20 y:64%ALLALL流行病学流行病学Incidence of ALL,20002003Incidence of ALL,20002003SEER Fast Stat Results.Accessed August 17,2006.SEER Fast Stat Results.Accessed August 17,2006.Incidence per 100,000 per yearIncidence per
11、 100,000 per yearAge at diagnosisAge at diagnosis0 04 48 812121616MalesMalesFemalesFemalesSEER 20002003SEER 200020030 02020 2525 30303535 4040 454550505555 6060 6565 70707575 808085855 51010 15151 19090病因病因 F大部分病例的病因不清楚大部分病例的病因不清楚F高危因素高危因素u电离辐射电离辐射u苯及其衍生物、化疗药物如烷化剂苯及其衍生物、化疗药物如烷化剂u某些逆转录病毒如人某些逆转录病毒如人T
12、T细胞白血病病毒细胞白血病病毒1 1型型u过去有过其他血液疾病如过去有过其他血液疾病如MDSMDS、PNHPNH、MPDMPD等病史等病史u遗传性疾病如唐氏综合征和范科尼贫血等遗传性疾病如唐氏综合征和范科尼贫血等u先天性或后天获得性免疫缺陷先天性或后天获得性免疫缺陷 发病机制发病机制F没有完全清楚没有完全清楚F起源于造血干起源于造血干/祖细胞祖细胞F其发生是一个多因素、多步骤过程其发生是一个多因素、多步骤过程F伴随一系列与细胞增殖、分化和凋亡密切伴随一系列与细胞增殖、分化和凋亡密切相关的基因改变相关的基因改变 白血病发病的分子机制白血病发病的分子机制获得性DNADNA损伤（化疗，辐射，病毒）细
13、胞DNADNA损伤促癌基因激活调控凋亡基因异常抑癌基因失活正常调控蛋白正常调控蛋白失控失控异常基因蛋白异常基因蛋白表达表达恶性肿瘤形成恶性肿瘤形成多克隆增生多克隆增生单克隆增生单克隆增生异质性异质性“二次打击二次打击”学说学说APLAPL临床表现临床表现 F与造血功能衰竭相关的临床表现与造血功能衰竭相关的临床表现 F与髓外器官浸润有关的临床表现与髓外器官浸润有关的临床表现F与代谢异常相关的临床表现与代谢异常相关的临床表现 造血功能衰竭的临床表现造血功能衰竭的临床表现F贫血：贫血：起病时多为轻起病时多为轻-中度，但在短期内呈进行性加重，中度，但在短期内呈进行性加重，表现为各种组织缺氧症状表现为各
14、种组织缺氧症状F出血：出血：多数因血小板减少表现为皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、多数因血小板减少表现为皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、月经过多，严重者可见口腔血泡、血肿、内脏牙龈出血、月经过多，严重者可见口腔血泡、血肿、内脏出血，尤其在伴凝血异常出血，尤其在伴凝血异常(例如，例如，DICDIC或原发性纤维蛋白溶或原发性纤维蛋白溶解综合征解综合征)者如者如APLAPL患者，可危及生命患者，可危及生命F感染：感染：畏寒、发热、多汗；牙龈炎、口腔溃疡、咽峡炎；畏寒、发热、多汗；牙龈炎、口腔溃疡、咽峡炎；上呼吸道感染、肺炎、肛周炎或肛周脓肿；不明原因高热上呼吸道感染、肺炎、肛周炎或肛周脓肿；不明原因高热菌血症
15、或败血症；严重感染可发生休克而危及生命菌血症或败血症；严重感染可发生休克而危及生命 各种出血症状各种出血症状髓外器官浸润的临床表现髓外器官浸润的临床表现F淋巴结、肝、脾肿大：淋巴结、肝、脾肿大：ALLALL比比AMLAML多见多见 F骨和关节疼痛：胸骨体下端压痛为特征性体征骨和关节疼痛：胸骨体下端压痛为特征性体征 F牙龈和皮肤浸润：牙龈增生、皮肤小结节；牙龈和皮肤浸润：牙龈增生、皮肤小结节；AML-M4AML-M4、M5M5多见多见 F眼部浸润：突眼、视物模糊或失明，多见于高白细胞眼部浸润：突眼、视物模糊或失明，多见于高白细胞血症和绿色瘤血症和绿色瘤F中枢神经系统浸润：持续头痛、烦躁、颅神经受
16、累、中枢神经系统浸润：持续头痛、烦躁、颅神经受累、脑膜刺激征、颅内压增高症状等；脑膜刺激征、颅内压增高症状等；ALLALL多见多见 F睾丸浸润：单侧无痛性肿大；初发者少见睾丸浸润：单侧无痛性肿大；初发者少见 F绿色瘤（绿色瘤（ChloromaChloroma）：由成堆的粒细胞白血病细胞形）：由成堆的粒细胞白血病细胞形成的结节或小肿块；成的结节或小肿块；AML-M2AML-M2多见多见 F其他：多种多样表现其他：多种多样表现 代谢异常的临床表现代谢异常的临床表现F高尿酸血症：单一大关节痛；可导致急高尿酸血症：单一大关节痛；可导致急性肾功能衰竭性肾功能衰竭 F电解质紊乱：高钾血症、电解质紊乱：高钾
17、血症、高磷血症、高磷血症、低钙血症和代谢性酸中毒等较常见；少低钙血症和代谢性酸中毒等较常见；少数可表现为广泛溶骨性改变和高钙血症数可表现为广泛溶骨性改变和高钙血症实验室检查实验室检查血象血象 F红细胞（血红蛋白）：正细胞正色素性红细胞（血红蛋白）：正细胞正色素性贫血，部分患者可见幼稚红细胞贫血，部分患者可见幼稚红细胞F白细胞：总数不定，可见比例不等的白细胞：总数不定，可见比例不等的原原始或始或/和幼稚细胞和幼稚细胞F血小板：多数有不同程度的减少血小板：多数有不同程度的减少骨髓检查骨髓检查F白血病诊断白血病诊断/分型的重要检查分型的重要检查F疗效判断的重要指标疗效判断的重要指标实验室检查实验室检
18、查骨穿骨穿F部位：常选髂后上棘或髂前上棘，也可选胸骨部位：常选髂后上棘或髂前上棘，也可选胸骨体、腰椎棘突、胫骨（小儿）体、腰椎棘突、胫骨（小儿）F抽取骨髓液可进行细胞形态学、免疫表型分析抽取骨髓液可进行细胞形态学、免疫表型分析、核型分析、分子遗传学和电镜检查、核型分析、分子遗传学和电镜检查F骨髓干抽：提示细胞增生极度活跃或骨髓纤维骨髓干抽：提示细胞增生极度活跃或骨髓纤维化或未进入骨髓腔化或未进入骨髓腔F无骨髓颗粒：技术问题、骨髓纤维化或骨髓增无骨髓颗粒：技术问题、骨髓纤维化或骨髓增生极度低下生极度低下实验室检查实验室检查骨髓活检骨髓活检F部位：部位：髂后上棘或髂前上棘髂后上棘或髂前上棘F可用于
19、组织病理学检查、组织化学染色检查、可用于组织病理学检查、组织化学染色检查、滚片染色检查、分子遗传学检查和电镜检查等滚片染色检查、分子遗传学检查和电镜检查等F对骨髓增生程度的判断较骨髓涂片好对骨髓增生程度的判断较骨髓涂片好F可发现骨髓纤维化可发现骨髓纤维化F对骨穿干抽或无骨髓颗粒的患者是必须的对骨穿干抽或无骨髓颗粒的患者是必须的正常骨髓组织形态学正常骨髓组织形态学急性白血病骨髓病理急性白血病骨髓病理急性白血病骨髓病理急性白血病骨髓病理10001000低增生性急性白血病骨髓病理低增生性急性白血病骨髓病理急性白血病伴骨髓纤维化急性白血病伴骨髓纤维化实验室检查实验室检查细胞形态学细胞形态学F外周血或骨
20、髓液涂片外周血或骨髓液涂片F常用瑞氏染色常用瑞氏染色PBPB：Normal vs AMLNormal vs AML BMBM：Normal vs AMLNormal vs AMLBMBM：Normal vs ALLNormal vs ALL实验室检查实验室检查组织化学染色组织化学染色实验室检查实验室检查免疫表型免疫表型F流式细胞术（流式细胞术（FCMFCM）：细胞悬液）：细胞悬液F免疫组织化学染色（免疫组织化学染色（ITCSITCS）：活检组织）：活检组织或细胞涂片或细胞涂片实验室检查实验室检查免疫表型免疫表型实验室检查实验室检查核型分析核型分析染色体易位（染色体易位（t）图例）图例t(2；5
21、）（）（p23;q35）实验室检查实验室检查FISHFISH实验室检查实验室检查RT-PCRRT-PCR染色体和基因异常染色体和基因异常：融合基因（：融合基因（M）F分子生物学检测：提供诊断及分型的参考信息分子生物学检测：提供诊断及分型的参考信息染色体异常 基因重排白血病类型t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2Inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(9;22)(q34;q11)BCR-ABLALL，CMLdata from studies at St.Jude Childrens Research成人成人
22、ALLALL与儿童与儿童ALLALL细胞遗传学比较细胞遗传学比较实验室检查实验室检查电镜电镜诊断诊断诊断诊断步骤步骤临床表现临床表现PB/BMPB/BM形态学形态学组织化学组织化学电镜电镜免疫表型免疫表型遗传学遗传学骨髓病理骨髓病理疑诊疑诊诊断诊断精确分型精确分型诊断诊断FABFAB标准标准BMBM形态学形态学原原/幼幼RBCRBC占占ANC%ANC%50%50%50%50%原原/幼幼30%30%ANCANC原始原始30%30%NECNECALLALL、AML-M0-M5AML-M0-M5、M7M7AML-M6AML-M6ANCANC：所有骨髓有核细胞：所有骨髓有核细胞NECNEC：非红系有核
23、细胞：非红系有核细胞WHOWHO标准：标准：原原/幼细胞幼细胞20%20%AML分型分型F目前国际对于急性髓系白血病有三种分型目前国际对于急性髓系白血病有三种分型：FABFAB分型（分型（19761976年）：形态学及细胞化学年）：形态学及细胞化学MICMMICM分型（分型（1980s1980s）：）：细胞形态学分型（细胞形态学分型（M）免疫学分型免疫学分型 （I）细胞遗传学分型（细胞遗传学分型（C）分子生物学分型（分子生物学分型（M）WHOWHO分型（分型（20012001年，年，20082008年）年）形态学分型形态学分型AML-M1AML-M1F原粒细胞原粒细胞90%90%F早幼粒细胞很
24、少早幼粒细胞很少F中幼粒以下阶段不见或罕见中幼粒以下阶段不见或罕见 形态学分型形态学分型AML-M2aAML-M2aF原粒细胞为原粒细胞为30%-90%30%-90%F单核细胞单核细胞20%20%F早幼粒细胞及以下阶段早幼粒细胞及以下阶段10%10%形态学分型形态学分型AML-M2bAML-M2bF原粒细胞、早幼粒细胞和异常中性中幼原粒细胞、早幼粒细胞和异常中性中幼粒细胞均明显增多粒细胞均明显增多F异常中性中幼粒细胞异常中性中幼粒细胞30%30%形态学分型形态学分型AML-M3AML-M3F异常早幼粒细胞异常早幼粒细胞30%30%FM3aM3a：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚至融合：嗜苯胺蓝颗粒粗大
25、，密集甚至融合FM3bM3b：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小 M3aM3aM3bM3bFaggot cellFaggot cell形态学分型形态学分型AML-M4AML-M4FM4aM4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞20%20%FM4bM4b：原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞：原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞20%20%FM4cM4c：既具粒细胞系又具单核细胞系特征的原始细胞：既具粒细胞系又具单核细胞系特征的原始细胞30%30%FM4EoM4Eo：除上述特征外，异常嗜酸性粒细胞占：除上述特征外，异常嗜酸性粒
26、细胞占5%-30%5%-30%形态学分型形态学分型AML-M5AML-M5FM5aM5a：原单核细胞：原单核细胞80%80%FM5bM5b：原始和幼稚单核细胞：原始和幼稚单核细胞30%30%，原单，原单核细胞核细胞80%80%形态学分型形态学分型AML-M6AML-M6F骨髓中红系有核细胞骨髓中红系有核细胞50%ANC50%ANCF原粒细胞或原原粒细胞或原+幼单核细胞幼单核细胞30%NEC30%NECPASPAS染色染色形态学分型形态学分型AML-M7AML-M7F外周血有原巨核细胞外周血有原巨核细胞F骨髓中原巨核细胞骨髓中原巨核细胞30%30%F骨髓病理有原巨核细胞增多骨髓病理有原巨核细胞增
27、多F网状纤维增加网状纤维增加 BPBPsmearsmearBMBMsmearsmearBMBMbiopsybiopsyHEHEVWFVWFreticulinreticulin 形态学分型形态学分型AML-M0AML-M0F形态学上为原始细胞，无奥氏小体，系列来源不可辨认形态学上为原始细胞，无奥氏小体，系列来源不可辨认F细胞化学：细胞化学：MPOMPO、PASPAS和和NSENSE均阴性均阴性(阳性细胞阳性细胞3%)CD13,CD33 CD13,CD34-/+,CD4 weakCD34-/+,CD4 weak,(If CD2+,consider(If CD2+,consider M4E0)M4E
28、0)M4EoM4EoM5M5M6M6HLA-DR,CD13-/+,CD33+/-,CD34,HLA-DR,CD13-/+,CD33+/-,CD34,Glycophorin Glycophorin M7M7HLA-DR-/+,CD33+/-,CD34,HLA-DR-/+,CD33+/-,CD34,CD41,CD61CD41,CD61 注意：不完全相对应！注意：不完全相对应！WHOWHO分型分型 MICMMICM诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 F粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 F急性再生障碍性贫血急性再生障碍性贫血 F类白血病反应类白血病反应 F骨髓转移癌骨髓转移癌 F骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征
29、治疗治疗F非非APLAPL的的AMLAML治疗治疗FAPLAPL治疗治疗FALLALL治疗治疗FCNSLCNSL防治防治F新的治疗策略新的治疗策略F支持治疗支持治疗治疗前评估治疗前评估F临床表现、体格检查临床表现、体格检查F血液化验：血常规血液化验：血常规F骨髓穿刺骨髓穿刺/活检：活检：组化染色组化染色 （M M）细胞免疫表型细胞免疫表型(I)(I)细胞遗传学细胞遗传学 （C C）分子生物学分子生物学 （M M）F活检：淋巴结、肝脏、脾脏等活检：淋巴结、肝脏、脾脏等F脑脊液检查脑脊液检查F影象学影象学F其它其它体能状况评分体能状况评分KarnofskyKarnofsky（卡氏）评分（卡氏）评分
30、定义定义分数分数正常：无不适主诉，无疾病表现正常：无不适主诉，无疾病表现100可进行正常活动，轻微疾病症象可进行正常活动，轻微疾病症象90勉强进行活动，部分疾病症象勉强进行活动，部分疾病症象80勉强可进行正常活动，生活可自理，但不能维持正常生活或工作有一些勉强可进行正常活动，生活可自理，但不能维持正常生活或工作有一些不适不适70有时需人扶助，但大多数时间可自理有时需人扶助，但大多数时间可自理60常需人照料常需人照料50生活不能自理，需特别照顾生活不能自理，需特别照顾40生活严重不能自理生活严重不能自理30病重，需住院积极支持治疗病重，需住院积极支持治疗20病危，临近死亡病危，临近死亡10死亡死
31、亡0级别级别体力状况体力状况0活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异1能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动2能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动3生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅4 卧床不起，生活不能自理5死亡体能状况评分体能状况评分WHOWHO（ECOG/PSECOG/PS）评分）评分非非APLAPL的的AMLAML治疗治疗F诱导治疗诱导治疗F缓解后治疗缓解后治疗强化巩固治疗强化巩固治疗维持治疗维持治疗Auto-HSCTAuto-HSCTAllo-HSCTAllo-HSCTF挽救性治疗挽救性治疗诱
32、导治疗诱导治疗方法方法F联合化疗联合化疗F蒽环类药物（蒽环类药物（IDAIDA、DNRDNR或或MitoMito）联合标准剂量）联合标准剂量Ara-CAra-C是成人是成人AMLAML诱导治疗的国际标准方案诱导治疗的国际标准方案F我国应用我国应用HHTHHT与与Ara-CAra-C联合治疗也取得相似疗效联合治疗也取得相似疗效F对于年轻患者目前主张采用比对于年轻患者目前主张采用比45mg/45mg/更大剂更大剂量的量的DNRDNR，或换用，或换用IDAIDA或或MitoMito等等F儿童儿童AMLAML通常加用第三种药物：通常加用第三种药物：VP-16VP-16或者或者6-TG6-TGAMLAM
33、L（非（非APLAPL）诱导方案举例）诱导方案举例NCCNNCCN指南推荐指南推荐中国诊疗指南推荐中国诊疗指南推荐年龄60岁，无前驱血液学病史蒽环+标准剂量Ara-C：3+7Ara-C 100-200mg/m2/天7天IDA 12mg/m2/d3天DNR 60-90mg/m2/d3天年龄60岁，无前驱血液学病史蒽环+标准剂量Ara-C：3+7Ara-C 100-200mg/m2/天7天IDA 8-12mg/m2/d3天DNR 45-90mg/m2/d3天Acla 20mg/d7天HHT 2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)蒽环+大剂量Ara-C（HiDAC）：蒽环类药物为3天
34、用药，剂量同上述；Ara-C 2-3g/m2/q12h 3dIDA 12mg/m2/d3天DNR 45-60mg/m2/d3天蒽环+大剂量Ara-C（HiDAC）：蒽环类药物为3天用药，剂量同上述；Ara-C 1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天 或1-5天)年龄60-70岁、PS2蒽环+标准剂量AraC：3+7IDA(8-10mg/m2/d)3DNR(45-60mg/m2/d)3Mitox(6-8mg/m2/d)3Ara-C 100-200mg/m2/天7天年龄60-70岁、PS2蒽环+标准剂量AraC：3+7IDA(8-10mg/m2/d)3DNR(40-60mg/m2/
35、d)3Mitox(6-8mg/m2/d)3Ara-C 100-200mg/m2/天7天诱导治疗诱导治疗结论结论F标准方案对标准方案对6060岁患者，岁患者，CRCR率达率达70%-80%70%-80%F对于年轻患者应用更强烈的方案，不能提高对于年轻患者应用更强烈的方案，不能提高CRCR率，可能改善率，可能改善DFSDFSF老年患者老年患者CRCR率约率约50%50%，增加化疗强度不能改善，增加化疗强度不能改善疗效疗效F儿童患者的儿童患者的CRCR率为率为75%-92%75%-92%，增加化疗强度不，增加化疗强度不能提高能提高CRCR率，可能改善率，可能改善DFS DFS 缓解后治疗缓解后治疗策
36、略策略F可选用方法可选用方法强化巩固化疗强化巩固化疗维持治疗维持治疗Auto-HSCTAuto-HSCTAllo-HSCTAllo-HSCTF个体化治疗个体化治疗年龄年龄细胞遗传学危险度分层细胞遗传学危险度分层AML的预后和分层因素的预后和分层因素F主要根据细胞主要根据细胞遗传学遗传学/分子遗分子遗传学指标进行传学指标进行危险度分级（危险度分级（A A）年龄年龄6060岁岁AMLAML:预后等级预后等级细胞遗传学细胞遗传学分子学异常分子学异常预后良好预后良好inv(16)inv(16)正常核型伴有孤立的正常核型伴有孤立的NPM1NPM1突变突变t(8;21)t(8;21)t(16;16)t(1
37、6;16)预后中等预后中等正常核型正常核型t(8;21)t(8;21)或或inv(16)inv(16)伴有伴有C-C-KITKIT突变突变孤立的孤立的+8+8孤立的孤立的t(9;11)t(9;11)其他异常其他异常预后不良预后不良复杂核型复杂核型(3 3种种)正常核型伴有单独的正常核型伴有单独的FLT3-ITDFLT3-ITD-5-5-7-75q-5q-7q-7q-11q2311q23异常，除外异常，除外t(9;11)t(9;11)inv(3)inv(3)t(3,3)t(3,3)t(6;9)t(6;9)t(9;22)t(9;22)中华医学会血液学分会中华医学会血液学分会.中华血液学杂志中华血液
38、学杂志 2011;2011;3232（1111）:804804-807807AML的预后和分层因素的预后和分层因素F主要根据细胞遗传学主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级分子遗传学指标进行危险度分级（B B）年龄年龄6060岁岁AMLAMLt(15;17)t(15;17)属良好核型属良好核型累及累及3 3种染色体的复杂异常核型预后不良种染色体的复杂异常核型预后不良染色体异常染色体异常33种、无论是否具有种、无论是否具有5 5、7 7、3q3q的异常，的异常，和正常核型一样，均属中等预后和正常核型一样，均属中等预后中华医学会血液学分会中华医学会血液学分会.中华血液学杂志中华血液学杂志
39、 2011;2011;3232（1111）:804804-807807治疗选择治疗选择6060岁岁低危组低危组中危组中危组高危组高危组HD-Ara-CHD-Ara-C4 4Auto-HSCTAuto-HSCTSDCTSDCTAllo-HSCTAllo-HSCTClinic trialClinic trial最佳药物？最佳药物？最佳剂量？最佳剂量？最佳疗程数？最佳疗程数？治疗选择治疗选择6060岁岁F标准剂量标准剂量Ara-CAra-CDNRDNR1-21-2个疗程个疗程F对于年龄对于年龄60-7060-70岁，一般情况好，具备正常或岁，一般情况好，具备正常或好的核型患者，可考虑用中剂量好的核型
40、患者，可考虑用中剂量Ara-CAra-C1-21-2个疗程个疗程F可考虑小剂量维持治疗可考虑小剂量维持治疗F临床试验临床试验缓解后治疗缓解后治疗结论结论F低危组低危组DFSDFS可达可达60%-80%60%-80%，不宜，不宜Allo-HSCTAllo-HSCTF中危组中危组DFSDFS可达可达40%-50%40%-50%，对于伴有其他预后差因素，对于伴有其他预后差因素，年龄，年龄3535岁的患者宜选择岁的患者宜选择Allo-HSCTAllo-HSCTF在低、中危组，在低、中危组，Auto-HSCTAuto-HSCT对于特定个体需权衡利弊对于特定个体需权衡利弊F在高危组，宜在高危组，宜Allo
41、-HSCTAllo-HSCT早期挽救性治疗，早期挽救性治疗，DFSDFS可达可达30%-45%30%-45%F老年患者不论采用何种治疗方法，中位生存期不足老年患者不论采用何种治疗方法，中位生存期不足1 1年，需要新的治疗策略年，需要新的治疗策略 挽救性治疗挽救性治疗难治难治/复发复发HD-Ara-CHD-Ara-C最有效：最有效：CR2 50%CR2 50%CR2CR2Allo-HSCTAllo-HSCT最有效：最有效：DFS 30%-40%DFS 30%-40%TRM 30%TRM 30%化疗化疗临床试验临床试验缓解后治疗缓解后治疗中国中国AMLAML指南特别说明指南特别说明l在在AMLAM
42、L的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能注意监测心功能(包括心电图、心肌酶、超声心动等包括心电图、心肌酶、超声心动等)lDNRDNR的最大累积剂量的最大累积剂量550mg/m550mg/m2 2。活动性或隐匿性心血管疾病、目前。活动性或隐匿性心血管疾病、目前或既往接受过纵膈或既往接受过纵膈/心脏周围区域的放疗、既往采用其它蒽环类心脏周围区域的放疗、既往采用其它蒽环类或蒽二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或或蒽二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或具有心脏毒性的药物具有心脏毒性的药物如曲妥珠
43、单抗等情况，累积剂量一般不超如曲妥珠单抗等情况，累积剂量一般不超过过400mg/m400mg/m2 2lIDAIDA的最大累积剂量的最大累积剂量290mg/m290mg/m2 2lMitoxMitox的累积剂量的累积剂量160mg/m160mg/m2 2l计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间APLAPL治疗治疗APLAPL特征特征HLA-DR(-)HLA-DR(-)MPOMPO、CD13CD13、CD33CD33（+）分子靶向治疗典范分子靶向治疗典范APLAPL治疗模式治疗模式临床疑诊临床疑诊分子诊断分子诊断急诊处理急诊处理蒽环类药物为基础的
44、蒽环类药物为基础的化疗方案化疗方案2-32-3个疗程个疗程ATRA+DAATRA+DA（或（或IAIA、MAMA）RASRAS、感染和出血等处理、感染和出血等处理ATRAATRA：30-60 mg/d30-60 mg/dFgFg1.5g/L1.5g/LPLTPLT303010109 9/L/LMRDMRD检测检测诱导治疗诱导治疗巩固治疗巩固治疗核型分析：核型分析：t t（1515；1717）RT-PCRRT-PCR：PML-RAR PML-RAR阴性阴性阳性阳性维持治疗维持治疗挽救治疗挽救治疗ATRAATRA与小剂量化疗与小剂量化疗交替维持交替维持2 2年年ATO/GO/HSCTATO/GO/
45、HSCT低危低危中危中危高危高危WBC（109/L）101010PLT（109/L）40 40 不定不定Joint Study of PETHEMA and GIMEMA Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247分层治疗分层治疗APLAPL治疗治疗结论结论F诱导治疗诱导治疗CRCR率率90%90%，早期耐药罕见，不要轻易，早期耐药罕见，不要轻易改变治疗方案，治疗失败原因主要为出血和感染改变治疗方案，治疗失败原因主要为出血和感染，RASRAS及时认识，积极治疗，已不是主要问题及时认识，积极治疗，已不是主要问题F巩固治疗后巩固治疗后90%-99%90%-99%患者可达分子学
46、患者可达分子学CRCRF维持治疗有好处，维持治疗有好处，80%80%以上患者达到长期生存，以上患者达到长期生存，甚至治愈甚至治愈FATOATO能使能使85%85%复发患者达复发患者达CR2CR2，最佳挽救性治疗，最佳挽救性治疗方案及方案及CR2CR2后的治疗策略有待进一步研究后的治疗策略有待进一步研究ALLALL治疗治疗F诱导治疗诱导治疗F缓解后治疗缓解后治疗强化巩固治疗强化巩固治疗维持治疗维持治疗Auto-HSCTAuto-HSCTAllo-HSCTAllo-HSCTF挽救性治疗挽救性治疗成人成人ALLALL常用诱导治疗方案常用诱导治疗方案中国专家共识中国专家共识FVDPVDP方案为基础方案
47、为基础长春新碱长春新碱/长春地辛长春地辛皮质醇类（泼尼松皮质醇类（泼尼松/地塞米松）地塞米松）蒽环类（蒽环类（IDA/DNRIDA/DNR）F19841984年以后年以后VCRVCR、DNR(DNR(或阿霉素或阿霉素)、泼尼松和、泼尼松和L-ASPL-ASP四药联四药联合合(VDLP(VDLP或或VALP)VALP)方案逐渐成为方案逐渐成为ALLALL广泛使用的诱导治疗方广泛使用的诱导治疗方案案F推荐采用推荐采用VDPVDP联合联合CTXCTX和门冬酰胺酶和门冬酰胺酶(L-ASP)(L-ASP)组成的组成的VDCLPVDCLP（VCR+DNR+CTX+L-Asp+PredVCR+DNR+CTX
48、+L-Asp+Pred）方案，鼓励开展临床）方案，鼓励开展临床研究研究任何对诱导治疗方案的修改均应以：任何对诱导治疗方案的修改均应以：(1)(1)降低诱导缓解后的残留病水平和改善长生存；降低诱导缓解后的残留病水平和改善长生存；(2)(2)减少诱导治疗的毒性为目的减少诱导治疗的毒性为目的ALLALL的诱导缓解的诱导缓解F通常在通常在4 4周内，周内，80%-85%80%-85%的病人可以达到完全缓的病人可以达到完全缓解解 F第一疗程即达到的病人缓解期和生存期更长第一疗程即达到的病人缓解期和生存期更长F但如果没有进一步治疗，几乎所有病人都会复但如果没有进一步治疗，几乎所有病人都会复发发F最常见的复
49、发部位为骨髓、中枢神经系统最常见的复发部位为骨髓、中枢神经系统(CNS)CNS)和睾丸和睾丸9696成人成人ALLALL常用巩固强化方案常用巩固强化方案中国专家共识中国专家共识F缓解后强烈的巩固治疗可提高疗效缓解后强烈的巩固治疗可提高疗效(尤其是高危组患者尤其是高危组患者)：最常用的方案是包括最常用的方案是包括6-86-8个疗程的治疗，其中个疗程的治疗，其中2-42-4个疗程为个疗程为含大剂量含大剂量MTXMTX、Ara-CAra-C、L-ASPL-ASP的方案，的方案，1-21-2个疗程再诱导方个疗程再诱导方案案F在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物(
50、包括糖皮质包括糖皮质激素、长春新碱、门冬酰胺酶激素、长春新碱、门冬酰胺酶)的应用的应用成人成人ALLALL常用维持治疗方案常用维持治疗方案中国专家共识中国专家共识F6-6-巯基嘌呤巯基嘌呤(6-MP)60-100mg/m(6-MP)60-100mg/m2 2每日一次，每日一次，MTX 15-MTX 15-30mg/m30mg/m2 2每周一次每周一次F维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续使用维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续使用,也可与强化巩固方案交替序贯进行也可与强化巩固方案交替序贯进行F自取得自取得CRCR后总的治疗周期至少后总的治疗周期至少2 2年年Ph+ALL的特点F
