1、1定义：定义：意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。糊和谵妄等。2意识障碍：意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。昏迷。
2、3病因：病因：1颅内病变颅内病变：脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；外血肿；颅内异常放电：癫痫。颅内异常放电：癫痫。42.颅外病变：颅外病变：重症急性感染重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢、如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。疾）等。内分泌与代谢障碍：内分泌与
3、代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、黏液性性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。水肿昏迷、妊娠中毒症等。心血管疾病：心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的如重度休克、心律失常引起的Adams-Stokes综合征等。综合征等。5水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。外源性中毒外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷农药、如安眠药、酒精、有机磷农药、一氧化碳、吗啡等。一氧化碳、吗啡等。物理性及缺氧性损伤物理性及缺氧性损伤：如高温中暑
4、、触电、高如高温中暑、触电、高山病等。山病等。6觉醒度改变觉醒度改变1.1.嗜睡：嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激去除并能回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再次入睡。后很快又再次入睡。2.2.昏睡昏睡:意识障碍更重，患者处于沉睡状态，正意识障碍更重，患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反
5、应能力尚未完全丧失，可含糊、简单而不完全的答话，尚未完全丧失，可含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。停止刺激后又很快入睡。73.昏迷按程度分为三级：昏迷按程度分为三级：1 1）浅昏迷：）浅昏迷：意识丧失，仍有较少的无意识意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对强烈刺激可有回避动作及痛苦表自发动作。对强烈刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽、咳嗽、角膜反射以及情，但不能觉醒。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2 2）中昏迷：）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强
6、刺激的防御反射、角膜反射发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁,此此时生命体征已有改变。时生命体征已有改变。3 3）深昏迷：）深昏迷：对外界刺激均无反应，全身肌肉对外界刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主动作。眼球固定，瞳孔散大松弛，无任何自主动作。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。8格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法）昏迷计分法昏迷程度的判断昏迷程度的判断910u上述
7、睁眼、语言与运动反应这三个检查项目，是上述睁眼、语言与运动反应这三个检查项目，是“格拉格拉斯哥昏迷记分法斯哥昏迷记分法”的全部组成部分。最高评分有的全部组成部分。最高评分有1515分，评分，评分在分在8 8分以下则判断为昏迷。分以下则判断为昏迷。u“格拉斯哥评分法格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用。在急救中，由度的标准方法，在全世界得到广泛的应用。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在急救中可以不用格拉斯哥评分。定量地作出判
8、断，故在急救中可以不用格拉斯哥评分。昏迷程度的判断昏迷程度的判断11脑死亡脑死亡：大脑和脑干功能全部丧失大脑和脑干功能全部丧失 标准：标准：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在；反射可以存在；脑干反射（对光、角膜、头眼、前庭眼、咳嗽反射）完全脑干反射（对光、角膜、头眼、前庭眼、咳嗽反射）完全消失，瞳孔散大固定；消失，瞳孔散大固定；自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持换气；自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持换气；脑电图是脑电活动消失，呈一直线；脑电图是脑电活动消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；经颅多普勒超声提
9、示无脑血流灌注现象；体感诱发电位提示脑干功能丧失。体感诱发电位提示脑干功能丧失。上述情况持续时间至少上述情况持续时间至少1212小时，经各种抢救无效；需除小时，经各种抢救无效；需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。12意识内容变化意识内容变化意识模糊：注意力减退，情感反应淡漠，定向力意识模糊：注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。可有反应，但低于正常水平。谵妄：脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识谵妄：脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能
10、力均有下降，表现为认知、注意力、定及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等。碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等。13谵妄的常见病因谵妄的常见病因14特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍1）去皮质综合征去皮质综合征：多见于因双侧大脑皮质广泛损害多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，貌似清
11、在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，貌似清醒但对外界刺激无反应。身体姿势为上肢屈曲内醒但对外界刺激无反应。身体姿势为上肢屈曲内收，双下肢伸直，足屈曲。常见于缺氧性脑病、收，双下肢伸直，足屈曲。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重路脑外伤等。脑炎、中毒和严重路脑外伤等。15162）无动性缄默症：无动性缄默症：睁眼昏迷，由脑干上部和丘脑的睁眼昏迷，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减清醒，但不能活动或言语，二便
12、失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒，存在觉醒-睡眠周期。常见于脑干梗死。睡眠周期。常见于脑干梗死。173）植物状态：植物状态：指大脑半球严重受损而脑干功能相对指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在原始反射，有睡眠周期，大小便失禁哭笑，存在原始反射，有睡眠周期，大小便失禁
13、。持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续。持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续1212个个月以上，其他原因持续在月以上，其他原因持续在3 3个月以上。个月以上。18意识障碍的鉴别诊断：意识障碍的鉴别诊断：一、闭锁综合征闭锁综合征:病变位于脑桥基底部，双侧皮质脊髓病变位于脑桥基底部，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，仅能以瞬目和眼球垂直转动，不能张口，四肢瘫痪，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。本综合征
14、可由脑血管病、运动示意与周围建立联系。本综合征可由脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘病等引起。感染、肿瘤、脱髓鞘病等引起。二、意志缺乏症二、意志缺乏症:患者处于清醒状态，运动感觉功能存患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但因缺乏始动性而不语少动，对在，记忆功能尚好，但因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射，多由双侧额叶病变所致。放反射，多由双侧额叶病变所致。三、木僵三、木僵:表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有腊样屈曲、违乏反应
15、，甚至出现大小便潴留，多伴有腊样屈曲、违拗症，言语刺激触及及痛处时可有流泪、心率增快等拗症，言语刺激触及及痛处时可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。应性精神障碍的反应性木僵等。19伴随症状伴随症状(一）一）伴发热：伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等
16、；蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；伴呼吸缓慢：伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；伤等；伴瞳孔散大：伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；癫痫、低血糖状态等；20伴随症状（二）伴随症状（二）伴瞳孔缩小：伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒机磷农药等中毒 伴心动过缓：伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；阻滞及吗啡类等中毒；伴高血压：伴高血
17、压：可见于高血压脑病、脑血管意外、可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。肾炎等。伴低血压：伴低血压：可见于各种原因引起的休克。可见于各种原因引起的休克。21伴随症状（三）伴随症状（三）伴皮肤粘膜改变：伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。碳中毒。伴脑膜刺激症：伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。血等。伴偏瘫：伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。病变等。22诊断要点23诊断要点诊断要点询问病史：询问病史：询问
18、患者家属或病史知情者，包括起病缓急，询问患者家属或病史知情者，包括起病缓急，发病诱因，既往病史，有无外伤史、毒物接触史等，意识发病诱因，既往病史，有无外伤史、毒物接触史等，意识障碍发生前后或同时出现的伴随表现如发热、头痛、呕吐、障碍发生前后或同时出现的伴随表现如发热、头痛、呕吐、心悸、呼吸困难、血压异常等。心悸、呼吸困难、血压异常等。体格检查：体格检查：首先检查生命体征，注意发现中毒体征，有首先检查生命体征，注意发现中毒体征，有无呼吸气味异常，无呼吸气味异常，重点检查重点检查肺脏、心脏、神经系统肺脏、心脏、神经系统，包括心率、心律、神志、瞳孔大小与光反射、脑膜刺激征、包括心率、心律、神志、瞳孔
19、大小与光反射、脑膜刺激征、病理反射、神经系统定位体证等。病理反射、神经系统定位体证等。辅助检查：辅助检查：三大常规，根据病史选择进一步检查：脑脊三大常规，根据病史选择进一步检查：脑脊液检查、心电图、脑电图、颅脑液检查、心电图、脑电图、颅脑CT或或MRI，血气分析，血，血气分析，血液生化，可疑毒物分析等。液生化，可疑毒物分析等。24紧急处理紧急处理病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗 治疗原则：尽力维持生命体征；进行详细的检治疗原则：尽力维持生命体征；进行详细的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对进一步
20、损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗，又病因治疗。症治疗，又病因治疗。治疗治疗25紧急处理紧急处理u监测生命体征监测生命体征u保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅u人工辅助通气人工辅助通气u实验室检查实验室检查u影像学检查影像学检查26低血糖、高血糖低血糖、高血糖颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂脑膜炎脑膜炎:足量有效的抗生素足量有效的抗生素中毒中毒病因治疗病因治疗27颅高压颅高压抗感染抗感染高热高热高血压高血压纠正休克纠正休克处理伤口处理伤口中止抽搐中止抽搐纠正酸碱失衡、离子紊乱纠正酸碱失衡、离子紊乱对症治疗对症治疗2829谢谢！30
