1、护理评估护理评估1内内 容容1一般状态评估一般状态评估32345672发现问题发现问题解决问题解决问题评估评估评价评价未解决未解决3任何护理操任何护理操作和措施必作和措施必须从须从评估评估开开始始4护理评估护理评估 护士通过自己的感官和借助物理手段或护士通过自己的感官和借助物理手段或辅助工具和传统的医学检查方法，心理测辅助工具和传统的医学检查方法，心理测试等技术对患者进行细致观察与交流以及试等技术对患者进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境等整体状及心理、社会、家庭、文化环境等整体状况的一种护理评估方法。况的一
2、种护理评估方法。定义5参考辅助结果参考辅助结果交谈法交谈法体格检查体格检查观察法观察法量表评定法量表评定法方法方法工具工具体温计体温计专科特殊专科特殊评估工具评估工具血压计血压计护理评估方法和工具护理评估方法和工具听诊器听诊器评估量表评估量表6交谈法技巧技巧问诊问诊内容内容礼节性的交谈开始；礼节性的交谈开始；从主诉开始；从主诉开始；避免暗示和重复；避免暗示和重复；语言通俗易懂；语言通俗易懂；避免不恰当的医学避免不恰当的医学术语；术语；核实患者情况；核实患者情况；危重患者，作简单危重患者，作简单的问诊后及时处理的问诊后及时处理一般资料及入院方式；一般资料及入院方式；现病史、治疗经过现病史、治疗经
3、过（用药、检查）；（用药、检查）；一般状况；一般状况；既往史、过敏史、手既往史、过敏史、手术史、输血史；术史、输血史；妊娠与月经史；妊娠与月经史；婚育史；婚育史；个人嗜好及心理状态个人嗜好及心理状态7主诉与现病史主诉与现病史问诊 主主 诉：最主要的痛苦，最明显的症状或体征诉：最主要的痛苦，最明显的症状或体征现病史：起病情况与患病时间现病史：起病情况与患病时间 症状特点症状特点 病因与诱因病因与诱因 病情演变病情演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊治经过8护理体查护理体查环环 境：境：安静，光线明亮患患 者：者：平静呼吸，注意保暖检查者：检查者：自我介绍，态度和蔼，剪短指甲，洗手（减 少疾病传播）
4、，手要温暖，一般站于患者右侧 保护患者隐私 一般以不引起病人不舒适为宜，尽量少移动或搬动病人要求9护理体查护理体查1视视 诊诊 触触 诊诊 23叩叩 诊诊 听听 诊诊 45嗅嗅 诊诊 10护理体查护理体查体温表血压计听诊器秒表手电筒根据专科特点准备用物如压舌板、叩诊锤、皮尺、棉枝等器材11护理体查护理体查内容内容(1)一般状态评估一般状态评估(2)头、面、颈评估头、面、颈评估(3)呼吸系统评估呼吸系统评估和乳腺检查和乳腺检查(4)循环系统评估循环系统评估(6)神经系统评估神经系统评估(5)消化和泌尿系统消化和泌尿系统评估评估12一般状态评估一般状态评估TEXTTEXTTEXT 12345 61
5、3一般状态评估一般状态评估1、生命体征、生命体征体温、脉搏、呼吸、血压（注意测血压的体位：仰卧位或坐位）14脉脉 搏搏正常：60100次/分一般而言：脉率=心率心动过速：100次/分心动过缓：60次/分脉搏短绌：脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率其特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等15呼呼 吸吸（1）呼吸状况：频率、呼吸困难、辅助呼吸机的使用如果呼吸频率30或35次/分，要警惕患者的心肺已恶化（2）血氧饱和度、血气分析（3）氧供是否充足（鼻导管、面罩、BiPAP、机械通气）16血血 压压SBP：90140mmHg DBP：6090mmHg如果血压高于140/90mmHg，建
6、议1分钟后重测，并且，2分钟后取站立位测量血压。如果血压下降20mmHg，考虑体位性低血压17一般状态评估一般状态评估2、意识状态、意识状态清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄检查患者对自身状态和客观环境的认识能力（1）问诊了解患者的思维、反应、定向力（2）体检简单计算、痛觉试验、瞳孔反射、腱反射18一般状态评估一般状态评估3、体位与步态、体位与步态自主体位、被动体位、强迫体位步态：正常、不正常痉挛性偏瘫步态或划圈步态痉挛性截瘫步态或剪刀样步态慌张步态19小脑性共济失调步态高抬腿步态或跨越步态20一般状态评估一般状态评估4、营养状态、营养状态（1）综合判断：良好
7、、中等、不良三个等级描述（2）标准体重估计公式（Broca公式的改良）：男性：标准体重（kg)=身高(cm)-105女性：标准体重（kg)=身高(cm)-105-2.521一般状态评估一般状态评估4、营养状态、营养状态（3）体重指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）按WHO标准：男性大于27，女性大于25即为肥胖症22一般状态评估一般状态评估4、营养状态、营养状态评价标准正常标准体重的10%范围消瘦低于标准体重的10%肥胖超过标准体重的20%23一般状态评估一般状态评估5、皮肤与黏膜、皮肤与黏膜颜色：正常、苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着或脱失等皮疹皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、
8、血肿24一般状态评估一般状态评估5、皮肤与黏膜、皮肤与黏膜蜘蛛痣和肝掌水肿完整性（破损、压疮）评估压疮评估压疮 部位、分期、大小 深度、渗液 有无皮下隧道25压压 疮疮怀疑深层组织损伤I期期期期不可分期26一般状态评估一般状态评估6、淋巴结的检查、淋巴结的检查顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟区、腘窝等27淋巴结的检查淋巴结的检查锁骨上锁骨上颈部颈部腋窝腋窝滑车上滑车上腹股沟腹股沟颈部颈部28 头、面、颈部评估头、面、颈部评估13429头头 面面 部部头面部：五官端正眼：眼睑、结膜、巩膜、眼球、瞳孔耳：外形、异常分泌物、乳突区有无压痛、听力鼻
9、：鼻中隔，鼻腔粘膜，鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）30头面部头面部口腔：口唇，口腔粘膜，牙齿与牙龈，舌，咽与扁桃体（扁桃体肿大的分度）扁桃体肿大：不超过咽腭弓者为度；超过咽腭弓者为度；达到或超过咽后壁者为度31颈颈 部部颈静脉颈静脉甲状腺甲状腺：甲状腺肿大分三度 度：不能看出肿大但能触及者 度：能看到肿大又能触及，但位于 胸锁乳突肌以内 度：超过胸锁乳突肌外缘气气 管管：见呼吸系统32颈颈 部部甲状腺视诊：头稍后仰，观察甲状腺的大小和对称性触诊：（1）前面触诊；（2）后面触诊听诊：钟型听诊器33 呼吸系统评估呼吸系统评估234解解 剖剖35解解 剖剖36解解 剖剖37呼吸系统常见症状呼吸系统常见症
10、状呼吸呼吸困难困难咳嗽咳嗽咳痰咳痰咯血咯血胸痛胸痛发绀发绀38一般状况检查一般状况检查 1、是否有杵状指39一般状态评估一般状态评估 2、检查口腔 唇：是否脱水 舌：中央型发绀 黏膜：贫血40一般状态评估一般状态评估 3、气管偏移41胸部体查胸部体查1视视 诊诊 触触 诊诊 23叩叩 诊诊 听听 诊诊 442胸胸 部部 视视 诊诊 胸廓的形态漏斗胸鸡胸脊柱侧后凸畸形桶状胸正常43胸胸 部部 视视 诊诊 呼吸 呼吸型态：胸式呼吸与腹式呼吸 频率、节律、深度静息状态1618次/分呼吸过速：24次/分呼吸过缓：12次/分Kussmaul呼吸44胸胸 部部 视视 诊诊 静脉曲张 肋间隙 伤口45胸胸
11、部部 触触 诊诊 皮下气肿 胸膜摩擦感 压痛46胸胸 部部 触触 诊诊胸廓扩张度胸廓扩张度：实变、气胸、胸腔积液、肺不张一侧向外摆动较小47胸胸 部部 触触 诊诊语音震颤（tactile fremitus）从上之下，对称进行交叉进行，平放或尺侧缘48胸胸 部部 叩叩 诊诊 直接叩诊与间接叩诊（常用 由肺尖部开始，自上而下，左右对称，两侧比较 叩诊前胸与两侧时，板指与肋间隙平行 叩诊背部时，病人一般取坐位，在肩胛区板指与脊柱平行，肩胛角下线，扳指仍与肋间隙平行49胸胸 部部 叩叩 诊诊 叩诊音 清音 过清音 浊音 实音 鼓音50胸胸 部部 听听 诊诊 顺序：同叩诊 前面 侧面 背部 内容：呼吸音
12、，啰音（干啰音与湿啰音），语音共振，胸膜摩擦感51乳房检查乳房检查 视诊：坐位视诊：坐位 对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩 触诊：先健侧，后患侧触诊：先健侧，后患侧 硬度、弹性、压痛、包块（大小、部位、外形、活动度）52乳房触诊乳房触诊531 循环系统评估循环系统评估3454解解 剖剖55解解 剖剖56心脏疾病常见症状心脏疾病常见症状胸骨后胸骨后疼痛疼痛呼吸呼吸困难困难水肿水肿心悸心悸晕厥晕厥57外周血管疾病外周血管疾病1、腿部疼痛或痉挛（间、腿部疼痛或痉挛（间歇性跛行）歇性跛行）2、肢体冰冷、肢体冰冷3、皮肤萎缩或毛发脱落、皮肤萎缩或毛发脱落4、皮肤发绀、皮肤发绀5、脉搏减弱或消失、脉搏减弱
13、或消失6、组织缺血、坏疽、溃、组织缺血、坏疽、溃疡疡1、非凹陷性水肿、非凹陷性水肿、肿胀肿胀2、局部压痛、局部压痛3、肢体发红、温暖、肢体发红、温暖4、静脉曲张、静脉曲张动脉动脉闭塞闭塞 静脉静脉阻塞阻塞58 血压 脉搏 脉压 脉压减小：每搏输出量下降（心衰、血容量减少）或外周阻力增加（寒冷、严重充血性心力衰竭）脉压增大：每搏输出量增加和外周阻力降低（发热、甲亢、贫血、主动脉瓣关闭不全）或主动脉壁顺应性降低（衰老、动脉粥样硬化）59 奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉 原因：心包填塞 缩窄性心包炎60颈静脉压力（颈静脉压力（JVP）方法床头抬高3045头偏一侧评估锁骨上缘颈静脉搏动颈静
14、脉压力增高：锁骨上缘3cm胸骨角以上5cm6162一般状态评估一般状态评估杵状指、肢端、线状出血、眼睑、口腔63心脏视诊与触诊心脏视诊与触诊 视诊：心前区隆起，心尖搏动 触诊：心前区搏动，先用整个手掌，再用1-2个手指触诊其搏动；震颤；心包摩擦感 震颤在患者处于左侧卧位或前倾位且呼气后屏气易触及64心脏听诊心脏听诊 心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音 心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区M:二尖瓣区A：主动脉瓣区E:主动脉瓣第二听诊区P：肺动脉瓣区T：三尖瓣区6566外周血管视诊外周血管视诊 肌肉萎缩 疤痕 颜色 肿胀 坏疽 溃疡 静脉曲张67外周血管触诊外周血管触诊 疼痛 皮肤温度 毛细血管充盈68
15、 Buergers test（判断有无肢体缺血）抬高下肢45度，待肢体变苍白，然后让患者取坐位。如果肢体颜色恢复时间超过10秒，甚至出现花斑，表明存在肢体缺血外周血管触诊外周血管触诊69 Homan征：将足向背侧急剧弯曲 如可引起小腿肌肉深部疼痛，表明有深静脉血栓形成外周血管触诊外周血管触诊70触诊触诊动脉动脉搏动搏动7113消化和泌尿系统评估消化和泌尿系统评估472解解 剖剖73解解 剖剖74解剖解剖75消化系统常见症状消化系统常见症状恶心恶心呕吐呕吐腹痛腹痛腹泻腹泻便秘便秘呕血呕血便血便血黄疸黄疸76泌尿系统常见症状泌尿系统常见症状排尿排尿困难困难腰痛腰痛尿频尿频尿急尿急血尿血尿尿量尿量异
16、常异常面部面部水肿水肿77腹部体查腹部体查1视视 诊诊 听听 诊诊 23触触 诊诊 叩叩 诊诊 478腹部视诊腹部视诊 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 其他（皮疹、色素、疤痕、腹纹）79腹部听诊腹部听诊 主要为肠鸣音，咕噜声 部位为脐周，重点为右下腹，听诊1分钟80腹部触诊腹部触诊 从左下腹开始逆时针检查 从无痛区至病痛区 体位：屈膝仰卧位 浅部触诊法：一手轻放于被检查部位，用掌指关节和腕关节协调滑行触摸（约1cm）81浅部触诊法浅部触诊法82腹部触诊腹部触诊 深部触诊法：诊查腹内脏器大小和腹部异常包块（1）深部滑行触诊法（2）双手触诊法（3）深压触诊法（4）冲击触诊法83腹部触
17、诊腹部触诊 腹壁紧张度 压痛反跳痛（麦氏点，肾及尿路病变的压痛点）腹部包块 脏器触诊：肝脏，胆囊，脾脏、肾脏 液波震颤84阑尾压痛点阑尾压痛点 Mc Burney点 Lanz点85肝肝 脏脏单手触诊法单手触诊法双手触诊法双手触诊法86胆胆 囊囊 Murphy征87肾肾 脏脏肋脊点肋脊点肋腰点肋腰点双手触诊法双手触诊法88脾的触诊脾的触诊仰卧位仰卧位双手触诊法双手触诊法右侧卧位右侧卧位双手触诊法双手触诊法89脾肿大的测量脾肿大的测量90脾肿大分度脾肿大分度 轻度脾肿大：轻度脾肿大：深吸气时脾下缘在肋缘下2cm以内为轻度脾肿大。中度脾肿大：中度脾肿大：下缘超出肋缘下2cm不超过脐水平线和腹正中线为
18、中等度肿大。高度脾肿大：高度脾肿大：下缘超出脐水平或者腹正中线以下为高度脾肿大或称巨脾。91腹部叩诊腹部叩诊 全腹叩诊正常为鼓音 移动性浊音 膀胱叩诊 肝区叩击痛 脊肋角叩痛92 神经系统评估神经系统评估593神经系统常见症状神经系统常见症状感觉感觉异常异常头痛头痛意识意识障碍障碍抽搐抽搐惊厥惊厥括约肌括约肌障碍障碍头晕头晕94一般评估一般评估 血压 呼吸 意识状态：Glasgow评分:评估病人昏迷程度的方法 睁眼反应、语言反应、运动反应95意识状态评估意识状态评估96一般状态评估一般状态评估 瞳孔大小及反射 视力 视野 眼球运动97神经系统评估神经系统评估 运动功能 感觉功能 神经反射98神
19、经系统评估神经系统评估 运动功能1、肌力：0-5级2、肌张力3、不随意运动4、共济运动：指鼻实验，跟膝胫试验99神经系统评估神经系统评估肌力：肌力：0-50-5级级 0级 完全瘫痪 1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2级 肢体可移动位置但不能抬起 3级 肢体能抬离床面但不能对抗阻力 4级 能作对抗阻力的运动，但肌力减弱 5级 肌力正常100神经系统评估神经系统评估 浅反射 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射101神经系统评估神经系统评估 深反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射102神经系统反射神经系统反射病理反射病理反射 椎体束征 Babinski征 Oppen
20、heim征 Gordon征 Chaddock征 Conda征 踝阵挛，髌阵挛103病理反射病理反射Oppenheim征征Gordon征征Chaddock征征Babinski征征104病理反射病理反射Hoffmann征征105神经反射神经反射Brudzinski征脑膜刺激征脑膜刺激征颈强直颈强直克尼格征克尼格征10613以“腹痛”为例实施评估107评评 估估 内内 容容108腹腹 痛痛问诊问诊109腹腹 痛痛问诊问诊110腹腹 部部体查体查 视视：腹部型态、皮肤、造瘘、胃肠型、：腹部型态、皮肤、造瘘、胃肠型、静脉曲张、还要注意看看腹股沟区静脉曲张、还要注意看看腹股沟区。听听：肠鸣音（右下腹最明显）。：肠鸣音（右下腹最明显）。触触：无痛至有痛区、包块、腹肌的紧张：无痛至有痛区、包块、腹肌的紧张 度、压痛、反跳痛、动脉搏动等。度、压痛、反跳痛、动脉搏动等。叩叩：叩击痛、移动性浊音等。：叩击痛、移动性浊音等。111112
