1、临床护理技术操作常见并发症的临床护理技术操作常见并发症的预防与处理流程预防与处理流程1 目录目录一、皮内注射技术操作及并发症处理一、皮内注射技术操作及并发症处理二、皮下注射技术操作及发症处理二、皮下注射技术操作及发症处理三、肌肉注射技术操作及并发症处理三、肌肉注射技术操作及并发症处理四、静脉输液技术操作及并发症处理四、静脉输液技术操作及并发症处理五、口腔护理操作及并发症处理五、口腔护理操作及并发症处理六、鼻饲法及并发症处理六、鼻饲法及并发症处理七、静脉输血操作及并发症处理七、静脉输血操作及并发症处理2一、皮内注射技术操作及并发症处理一、皮内注射技术操作及并发症处理3一、一、皮内注射技术操作及并
2、发症处理皮内注射技术操作及并发症处理（一）疼痛1.发生原因(1)患者精神高度紧张、恐惧。(2)药液浓度过高，推注速度快且不均匀。(3)注射针头过粗、欠锐利，操作者手法不熟练。(4)注射时消毒剂随针头进入皮内。2.临床表现(1)表现为注射部位红、肿、疼痛。(2)患者紧张、烦躁。3.预防(1)心理护理，取得患者的配合。(2)采用无菌生理盐水作为溶酶对药进行溶解。(3)应选择4至4号半锐利皮试针头进行注射。部位：前臂掌侧中断。(4)待皮肤消毒剂干燥后方可进针注射。(5)熟练掌握注射技巧，做到准而快地进针，缩短刺皮时疼痛的持续时间。4.处理流程安慰患者分散注意力进行熟练的注射4（二）局部组织反应1.发
3、生原因(1)药物种类或性质不同，局部发生变态反应强弱不一。(2)药液注入过快或超量注入。(3)皮内注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。(4)护士操作不熟练，反复进针刺激局部皮肤。2.临床表现注射部位红、肿、疼痛、瘙痒、水泡，重者溃烂破损可扪及明显的硬结。3.预防 (1)准确掌握配置浓度，准确注入药液剂量。(2)对皮肤刺激性强的药物在注射前履行告知义务。(3)注射时严格执行无菌技术操作，选择合适的针头。(4)熟练掌握皮内注射技术。(5)认真做好健康教育，让患者了解皮内注射的目的及随意搔抓、揉按局部皮丘所带来的不良结果。4.处理流程局部皮肤瘙痒通知医生遵医嘱用药健康宣教观察局部皮肤记录一、皮内注射技术
4、操作及并发症处理皮内注射技术操作及并发症处理5一、皮内注射技术操作及并发症处理皮内注射技术操作及并发症处理（三）注射失败1.发生原因(1)患者躁动不合作，多见于无法正常沟通的患者。(2)注射部位无法充分暴露。(3)操作技术不熟练。(4)注射药液剂量不准确。2.临床表现(1)无皮丘。(2)皮丘过大或过小。(3)针口有出血。3.预防(1)对不合作的患者肢体给予约束和固定。(2)充分暴露注射部位，衣服过多或袖口过窄，协助患者脱去一侧衣袖。(3)提高技能，掌握注射的角度、力度及药量，以避免因进针过深或过浅导致针头注射部位不在表皮、真皮之间或针头斜面未完全进入皮内，避免用力过猛导致针头贯穿皮肤。(4)注
5、射完毕拔针时，勿用棉签按压、按揉，覆盖局部注射部位。4.处理流程拔针更换针头向患者说明原因并致歉重新选择注射部位另行注射6（四）、过敏性休克1.发生原因(1)操作前未咨询患者的药物过敏史。(2)患者对注射药物发生速发或迟发过敏反应。2.临床表现喉头水肿，呼吸困难，气促，哮喘，面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，意识丧失。3.预防(1)详细询问患者药物过敏史，尤其是青霉素等已引起过敏的药物，如有停止该项试验。(2)皮试观察期间，嘱患者不能随意离开。(3)注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素，在注射间备有氧气和吸痰设备。(4)严格无菌操作，注意配置药液有无外观变化、沉淀、破损，检查药物的有效期。4.
6、处理流程立即停止给药通知医生平卧就地抢救畅通气道做好气管切开术前准备遵医嘱用药必要时实施心肺复苏严密监测生命体征记录 一、皮内注射技术操作及并发症处理皮内注射技术操作及并发症处理7二、皮下注射技术操作及并发症处理二、皮下注射技术操作及并发症处理8二、皮下注射技术操作及并发症处理皮下注射技术操作及并发症处理（一）硬结形成1.发生原因（1）同一注射部位反复、多次、大量注射药物。（2）药物浓度过高、速度过快，用力不均匀，注射部位过浅。（3）局部血循环不良，药物吸收缓慢。（4）注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。2.临床表现（1）局部肿胀。（2）可扪及明显的硬结。3.预防（1）避免长期在同一个部位注射
7、，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。（2）注射药量不宜过多，一般不超过5ml,注射速度要缓慢，准确掌握注射深度。（3）对于一些难以吸收的药液，注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进血液循环，加快药物吸收。（4）注射时严格执行无菌技术操作，选择合适的针头，熟练掌握注射技术。4.处理流程停止在此部位注射局部热敷或按摩用50%硫酸镁热湿敷观察9（二）针头弯曲或针体折断1.发生原因（1）针头本身质量问题，如针头过细、过软、针头钝、针尖有钩等。（2）穿刺部位有硬结、瘢痕。（3）注射时体位摆放不当，局部肌肉张力高。（4）注射操作不规范。（5）消瘦和小儿使用的针头型号不匹配，刺入过深均可造成针头弯曲或针体折断
8、。2.临床表现针头部位弯曲变形或针体折在患者体内，注射无法继续进行。3.预防（1）选择质量合格的针头。（2）选择合适的注射部位，避开硬结和瘢痕。（3）注射时取舒适的体位，使局部肌肉放松。（4）严格按操作规程进行操作，勿将针体全部刺入皮肤内。（5）如出现针头弯曲，应明确弯曲的原因，更换针头后重新注射。（6）消瘦和小儿使用的针头型号宜小，刺入深度酌减。4.处理流程稳定患者情绪患者保持原体位迅速用止血钳将折断的针体拔出针体针体如已完全没入皮肤通知医生需手术取出者做好术前准备观察局部记录二、皮下注射技术操作及并发症处理皮下注射技术操作及并发症处理10(三）低血糖1.发生原因存在诱发因素：患者皮下注射胰
9、岛素剂量过大或运动量过大，进食量少，导致血流加速，胰岛素的吸收加快。2.临床表现饥饿感，乏力，肌肉震颤，面色苍白、心悸、出汗，有时会出现大汗淋漓，皮肤湿冷，大小便失禁，甚至昏迷。3.预防（1）注射后避免剧烈运动，局部按摩，按时进餐。（2）选择合适的注射部位，掌握进针深度，避免误入肌肉组织，有计划地更换注射部位。（3）抽吸胰岛素剂量要准确，不可随意改变剂量。（4）消瘦或皮下脂肪少的患者，捏起注射部位刺入深度酌减，进入角度减小。4.处理流程评估初步判断绝对卧床通知医生快速查血糖建立静脉通路遵医嘱快速补充葡萄糖监测血糖变化心理护理严密观察病情变化记录二、皮下注射技术操作及并发症处理皮下注射技术操作及
10、并发症处理11 三、肌肉注射技术操作及并发症处理三、肌肉注射技术操作及并发症处理12 三、肌肉注射技术操作及并发症处理肌肉注射技术操作及并发症处理（一）硬结形成1.发生原因（1）同一注射部位反复、多次、大量注射药物。（2）药物浓度过高、推注速度过快、用力不均匀、注射部位过浅等。（3）局部血循环不良，药物吸收缓慢。（4）注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。2.临床表现局部肿胀，可扪及明显的硬结，伴有局部肌肉萎缩、疼痛。3.预防（1）避免长期在同一个部位注射，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。（2）注射药量不宜过多，一般不超过5ml，注射速度要缓慢，准确掌握注射深度。（3）对于一些难吸收的药液，注
11、射后及时给与局部热敷或按摩以促进血液循环，加快药物吸收。（4）注射时严格执行无菌技术操作，选择合适的针头，熟练掌握注射技术。4.处理流程停止在此部位注射局部热敷或按摩，用50%硫酸镁热湿敷 13（二）神经损伤1.发生原因（1）注射时针头刺中神经或靠近神经部位。（2）药物直接刺激神经或局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。（3）2岁以下的婴幼儿选择注射部位不准确。2.临床表现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力、活动受限，严重者可出现局部肌肉萎缩。3.预防（1）遵守操作规程，正确选择注射部位，避开神经和血管走行部位进针。（2）正确掌握给药途径，注意观察注射过程中及注射后的局部反应，如有异常及时向
12、医生汇报。（3）2岁以下的婴幼儿选择臀中肌、臀小肌注射。4.处理流程患者主诉注射区麻木或放射痛立即拔针停止注射通知医生遵医嘱局部理疗、热敷，给予营养神经药物治疗严密观察肢体运动功能状态记录 三、肌肉注射技术操作及并发症处理肌肉注射技术操作及并发症处理14（三）针头堵塞 1.发生原因（1）抽吸瓶装药品时瓶塞橡胶造成针头堵塞。（2）注射药物过于黏稠、药液未充分溶解、悬浊药液、针头过细等均可造成针头堵塞。2.临床表现注射推药时阻力大，无法将注射器内的药液注入体内。3.预防（1）抽吸瓶装药物时，以45的角度穿刺进入橡胶塞，可减少橡胶塞堵塞针头。（2）根据药液的性质选择合适的针头，对黏稠药液、悬浊液应充
13、分溶解，并选择合适的针头抽吸药液。4.处理流程拔针更换针头向患者说明原因并致歉重新选择注射部位另行注射 三、肌肉注射技术操作及并发症处理肌肉注射技术操作及并发症处理15三、肌肉注射技术操作及并发症处理肌肉注射技术操作及并发症处理（四）针头弯曲或针体折断 1.发生原因（1）针头本身有质量问题，如针头过细、过软、针头钝、针尖有钩等。（2）穿刺部位有硬结、瘢痕。（3）注射时体位摆放不当，使局部肌张力高。（4）注射操作不规范。（5）消瘦和小儿使用的针头型号不匹配，刺入过深等，均可造成针头弯曲或针体折断。2.临床表现针头部位弯曲变形或针体折断在患者体内，注射无法继续进行。3.预防（1）选择质量合格的针头
14、。（2）选择合适的注射部位，避开硬结和瘢痕。（3）注射时取舒适的体位，使局部肌肉放松。（4）严格按操作规程进行操作，勿将针体全部刺入组织内。（5）如出现针头弯曲，应明确弯曲的原因，更换针头后重新注射。（6）消瘦和小儿使用的针头型号宜小。刺入深度酌减。4.处理流程 稳定患者情绪患者保持原体位迅速用止血钳将折断的针体拔出针体如已完全没入皮肤通知医生需手术取出观察局部记录16三、肌肉注射技术操作及并发症处理肌肉注射技术操作及并发症处理（五）局部或全身感染1.发生原因（1）无菌操作观念不强。（2）注射用具、药物被污染。（3）注射部位消毒不严格。（4）注射部位针眼因清洗不当造成污染。2.临床表现（1）局
15、部出现红、肿、热、痛，局部压痛明显。（2）若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，患者出现高热、畏寒、谵妄等症状。3.预防（1）严格遵守无菌操作原则，防止感染。（2）掌握无菌操作技术。（3）注射部位用碘伏消毒，由内向外环形消毒，直径不小于5cm。（4）注射后局部避免沾水，防止污染。4.处理流程评估初步判断通知医生遵医嘱抽血送血培养及药物敏感试验静脉输入抗生素监测体温保持局部皮肤清洁干燥观察局部及全身情况记录17三、肌肉注射技术操作及并发症处理肌肉注射技术操作及并发症处理（六）注射部位渗液 1.发生原因（1）反复在同一部位注射药液。（2）每次注射药量过多。（3）局部血液循环差，组织对药液吸收缓
16、慢。2.临床表现推注药液阻力较大，注射时有少量液体自针眼流出，拔针后液体流出更明显。3.预防（1）选择合适注射部位，避开硬结、在肌肉较丰富之处注射。（2）掌握注射剂量，每次注射量以2-5ml为宜，一般不宜超过5ml。（3）有计划地轮换注射部位，避免同一部位反复注射。（4）注射后及时热敷、按摩，促进药液吸收。（5）在注射刺激性药物时，采用“z”字型途径注射法预防药物渗漏至皮下组织或表皮，以减轻疼痛及组织受损。（6）采用“留置气泡技术”即用注射器抽取适量的药液后，再吸进0.2-0.3ml空气，注射时，气泡在上，当全部药液注入后，再注入空气，可防止药液渗液。4.处理流程采取合适的体位在局部适度按压患
17、者暂时不要运动穿紧身衣服观察局部皮肤记录18 四、静脉输液技术操作及并发症处理四、静脉输液技术操作及并发症处理19 四、静脉输液技术操作及并发症处理四、静脉输液技术操作及并发症处理（一）静脉穿刺失败1.发生原因（1）操作者心情紧张、技术不熟练。（2）患者本身不配合，操作时躁动不安。（3）血管条件差。（4）穿刺针选择不当，如患者血管较细，而穿刺针粗，刺破血管。2.临床表现（1）穿刺后针头无回血，药液流入不畅，穿刺部位隆起，患者感觉疼痛。（2）穿刺部位皮下瘀血、青紫。3.预防（1）护士要有娴熟的穿刺技术，穿刺前认真评估患者的血管情况，选择易暴露、弹性好、走行直、清晰易固定的血管进行穿刺。（2）对于
18、躁动不安患者、儿童穿刺成功后对穿刺肢体妥善固定。（3）选择合适型号的针头进行穿刺。4.处理流程立即将针头拔出局部按压止血向患者表示歉意按操作流程再行穿刺20 四、静脉输液技术操作及并发症处理四、静脉输液技术操作及并发症处理（二）药液外渗1.发生原因（1）操作者技术不熟练，穿刺失败。（2）患者躁动或不慎将针头从血管内拔出。（3）患者病情较重，血管通透性发生改变。（4）反复穿刺或刺激性强的药物对血管造成物理性损伤。2.临床表现（1）穿刺部位肿胀疼痛。（2）皮肤温度降低。（3）化疗药、高渗药以及强力缩血管药物外渗后可引起局部组织坏死。3.预防（1）熟练掌握穿刺技术，慎重选择穿刺部位，根据血管条件选择
19、穿刺针头。（2）穿刺成功后妥善固定针头，输液过程中加强巡视，尽早发现药液外渗情况，以免引起严重后果。（3）选择给药途径时，要熟悉药物对局部的作用，了解药物的酸碱度、浓度所导致的血管通透性改变。4.处理流程立即停止给药拔针后局部按压通知医生渗出药液理化性质不同，采取不同的处理方法观察局部皮肤记录21（三）静脉炎1.发生原因(1)操作过程中无菌技术操作不严格，引起局部静脉感染。(2)长期输入高浓度、刺激性强的药物对血管造成刺激。2.临床表现(1)局部：表现为沿静脉走行的条索状红线，伴肿、热、痛及功能障碍。(2)全身：表现有畏寒、发热、乏力等。3.预防(1)严格执行无菌技术操作。(2)对血管刺激性强
20、的药物应充分稀释后再应用，以减少药物对血管的刺激。(3)有计划、合理更更换注射部位，延长血管使用时间。4.处理流程通知医生遵医嘱给予抗炎治疗局部湿热敷患肢抬高、制动观察肢体皮肤记录 四、静脉输液技术操作及并发症处理四、静脉输液技术操作及并发症处理22(四)发热1.发生原因(1)输液操作过程未能严格遵守无菌操作技术原则。(2)输液器具灭菌不合格、原材料不合格或使用过期物品等原因，都会造成输液反应的发生。(3)液体灭菌不合格或护士在配制药物过程中未能严格遵守无菌操作技术原则，致使液体被污染。2.临床表现(1)发冷、寒战、发热。(2)轻者体温在38左右，重者初起寒战，继而高热达40。(3)伴有头痛、
21、恶心、呕吐、周身不适等症状。3.预防(1)输液过程中严格执行无菌操作原则。(2)输液前检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期。(3)合理应用药物，注意药物的配伍禁忌，液体要现用现配。4.处理流程(1)轻者减慢输液速度观察(2)症状没有缓解者立即停止输液通知医生遵医嘱用药高热者给予物理降温保留输液器具和溶液送检填写输液反应上报表观察生命体征变化记录 四、静脉输液技术操作及并发症处理四、静脉输液技术操作及并发症处理23四、静脉输液技术操作及并发症处理四、静脉输液技术操作及并发症处理(五)急性肺水肿1.发生原因(1)输液速度过快，短时间内输入大量液体。(2)患者自身有心、肺功能不全，或年老体弱、小
22、儿等。2.临床表现(1)面色苍白、呼吸急促、咳嗽、出冷汗、胸闷、心前区有压迫感或疼痛，脉搏细速、心律快、节律不齐。(2)咳泡沫样血性痰。(3)肺部遍布湿啰音。3.预防(1)严格控制输液速度，对老人、儿童、心、肺功能不全者输液速度不宜过快，液体量不宜过多。(2)输液过程中加强巡视，严格遵医嘱调节输液速度。4.处理流程 迅速通知医生进行处理停止输液，患者取端坐位两腿下垂湿化瓶中加入20%-30%的酒精高流量氧气吸入遵医嘱给予强心、利尿、平喘治疗四肢轮流扎止血带观察病情变化记录24四、静脉输液技术操作及并发症处理四、静脉输液技术操作及并发症处理(六)空气栓塞1.发生原因(1)输液器内空气未排尽，存有
23、残存空气。(2)输液器莫非氏滴管以上部分有破损。(3)加压输液时无人看守。(4)输入温度过低液体。2.临床表现(1)患者突然胸闷、胸骨后疼痛、眩晕、濒死感。(2)呼吸困难和严重发绀，因严重缺氧而发生死亡。(3)听诊心前区可闻及挤压海绵样的声音。3.预防(1)输液时必须俳尽输液器内的空气，检查输液器是否呈密闭状态。(2)输液过程加强巡视，液体输毕后及时更换，加压输液时有专人在旁守候。(3)输入液体要保持一定的温度，避免较低温度液体在静脉输液过程中产生气体。4.处理流程夹闭静脉通路立即让患者取左侧卧位和头低足高位通知医生高流量氧气吸入心电监护血氧饱和度监护严密观察病情变化记录并重点交班。25四、静
24、脉输液技术操作及并发症处理四、静脉输液技术操作及并发症处理(七)血栓栓塞1.发生原因(1)长期静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因子而发生凝血致血栓形成。(2)静脉输液中的液体被不溶性微粒污染，可引起血栓栓塞。(3)配液时溶解药物不充分，有大分子结晶微粒。(4)配液环境不洁净，在输液前准备工作中得污染，如切割安瓿、开瓶塞，加药过程中反复穿刺溶液瓶像胶塞。2.临床表现(1)引起局部红、肿、热、痛、压痛、静脉条索转变。(2)不溶性微粒进入血管后，红细胞聚集在微位上形成血栓，引起血管栓塞。如阻塞严重致血循环障碍，局部血液供应不足，组织缺血缺氧，甚至坏死。3.预防(1
25、)减少或避免长期大量输液。(2)正确切割安瓿，切忌用镊子等物品敲开安瓿。在开启安瓿前，以75%乙醇擦拭颈段可有效减少微粒污染。(3)正确抽吸药液，抽药操作时不能横握注射器，即“一把抓”，应采用正确的抽吸方法。(4)配液时要充分溶解药物，减少大分子结晶微粒。(5)正确选择加药针头，选择有侧孔加药针头，以减少斜面针头切割胶塞产生的微粒污染液体。(6)重视配液环境，尽可能选择在超净工作台下进行，以减少因空气中不溶性微粒带入液体而造成污染。（7）输液终端滤器可截留任何途径污染的输液微粒，是解决微粒危害的理想措施。4.处理流程评估初步判断通知医生抬高患肢制动停止在患肢输液局部热敷做超短波理疗必要时使用弹
26、力绷带包扎患肢观察肢体温度、动脉搏动、末梢循环及功能严重者遵医嘱做好术前准备记录26五、口腔护理操作及并发症处理五、口腔护理操作及并发症处理27五、五、口腔护理操作及并发症处理口腔护理操作及并发症处理(一)口腔黏膜损伤1.发生原因(1)操作过程中，裸露的血管钳或棉签尖部直接碰伤口腔黏膜及牙龈。(2)护士操作时动作粗暴。(3)昏迷患者进行口腔护理时，使用开口器协助张口方法不正确或力量不当，造成患者口腔黏膜损伤。(4)漱口液温度或浓度不当，造成口腔黏膜灼伤。2.临床表现口腔黏膜充血、出血、水肿、疼痛、溃疡形成。3.预防(1)为患者进行口腔护理时，动作要轻柔，避免患者口腔黏膜损伤。(2)对凝血机制差
27、的患者，擦洗过程中特别要注意防止碰伤黏膜及牙龈。(3)对需要使用开口器协助张口的患者，应将开口器包上纱布后从臼齿处放入；牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。(4)根据口腔具体情况选择温度、浓度适宜的漱口液。4.处理流程(1)口腔黏膜损伤安慰患者遵医嘱使用漱口液观察口腔黏膜记录(2)口腔黏膜溃疡减轻过度焦虑情绪遵医嘱用药观察病情饮食指导记录 28五、五、口腔护理操作及并发症处理口腔护理操作及并发症处理(二)吸入性肺炎1.发生原因(1)多发生于意识障碍的患者。(2)口腔护理清洗液、口腔内分泌物、呕吐物误吸入气道。2.临床表现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛。3.预防（1）为患者进行口腔护理时，协助患者取仰
28、卧位，将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。（2）口腔护理所用棉球要拧干水分，不可过湿，操作前后清点棉球数量。（3）神志不清的患者不可漱口，以防误吸。4.处理流程遵医嘱抗感染治疗体温过高者给予物理降温吸氧协助排痰观察病情变化记录29（三）窒息1.发生原因（1）护理人员责任心不强，在为神志不清或吞咽功能障碍的患者进行口腔护理时，将棉球遗留在口腔，导致窒息。（2）操作前未将患者的义齿取出，操作时义齿脱落造成窒息。（3）为兴奋、躁动、行为紊乱的患者进行口腔护理时，因患者不配合造成擦洗棉球松脱，掉入气管或支气管，导致窒息。2.临床表现突发吸气性呼吸困难，面色发绀，稳坐呼吸，三凹征阳性，严重者出现昏迷，甚
29、至呼吸停止。3.预防(1)严格按照操作规范进行，每次擦洗只能夹取一个棉球，若光线不足，应用手电筒辅助照明检查，防止棉球遗漏在口腔内。(2)棉球擦洗时，操作前后清点棉球数量。(3)认真检查牙齿情况，操作前看牙齿有无松动，活动性义齿应在操作前取下。(4)对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行口腔护理。4.处理流程迅速畅通气道通知医生吸痰、吸氧建立静脉通路心电监护做好气管切开手术前准备观察生命体征记录五、五、口腔护理操作及并发症处理口腔护理操作及并发症处理30(四)口腔感染1.发生原因(1)口腔护理用物被污染、治疗操作中无菌技术执行不严格等，易造成口腔感染。(2)口腔卫生差，牙垢和
30、牙石过多。(3)患者机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱等，可继发口腔感染。(4)昏迷患者长期缺乏食物对口腔腺体的刺激，使唾液减少，易造成内膜干燥和细菌繁殖。2.临床表现(1)轻度：溃疡发生在舌前1/2处独立，溃疡少于3个，可进低温饮食。(2)中度：舌体有多处溃疡，大小不等，疼痛厉害。(3)重度：溃疡面直径大，弥漫全舌，疼痛剧烈并伴烧灼感，进食严重受限。3.预防(1)严格执行无菌操作技术原则及有关预防交叉感染的规定，遵循“一人一物一用”的原则。(2)易感患者要嘱患者保持口腔清洁,清醒患者尽量早晚刷牙、经常漱口，昏迷或生活不能自理者，由护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理。(3)加强营养，增强机
31、体抵抗力，鼓励患者多进食。(4)注意对长期使用抗生素患者，观察有无真菌感染。4.处理流程评估初步判断通知医生遵医嘱选用漱口液及口腔护理液疼痛较剧烈进食困难者在局部用药中加普鲁卡因饮食指导做好交班记录 五、五、口腔护理操作及并发症处理口腔护理操作及并发症处理31六、六、鼻饲法及并发症处理鼻饲法及并发症处理32六、鼻饲法及并发症处理六、鼻饲法及并发症处理（一）鼻咽食管黏膜损伤和出血1.发生原因(1)所选用的胃管过粗或过硬，护理人员在送管过程中动作太快、太急，致鼻咽食管粘膜损伤或出血。(2)因患者烦躁不安自行拔除胃管或反复插管损伤鼻咽食管粘膜。(3)长期留置胃管对粘膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食管炎
32、。2.临床表现咽部不适，疼痛，吞咽困难，鼻腔流出血性液，部分患者出现发热。3.预防(1)对需要长期留置胃管者选用质地软、管径小的聚氯酯或硅胶胃管，以减少对患者的刺激。(2)向患者做好解释说明，取的患者的合作，操作时动作要轻稳、快捷。尤其是胃管通过两个难点、三个狭窄处时应注意插管动作要轻慢，防止损伤黏膜。(3)长期留置胃管者，按时更换胃管，应晚上拔除，翌晨再由另一鼻孔插入。(4)每日做口腔护理2-3次/日，并用石蜡油滴鼻，保持口腔湿润、清洁，防止鼻粘膜干燥糜烂。4.处理流程安慰患者检测损伤出血情况取合适卧位冷疗止血效果不佳时通知医生协助处理严密观察鼻黏膜损伤出血情况记录33(二)误吸1.发生原因
33、(1)患者胃肠功能减弱，鼻饲液注入速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高引起反流。(2)年老、体弱或有意识障碍者，贲门括约肌松弛造成食物反流引起误吸。(3)吞咽功能障碍导致分泌物或食物误吸。(4)鼻饲后立即给患者翻身。2.临床表现患者突然出现呛咳、气喘，呼吸困难，心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。3.预防(1)选用管径适宜的胃管，将鼻饲液匀速限速滴入。(2)昏迷患者翻身应在鼻饲前进行，以免胃受到机械性刺激导致食物反流引起误吸。(3)对于危重患者，进行鼻饲前应先吸净气道内痰液，鼻饲前和鼻饲后床头抬高30-40,取侧卧位,防止食物反流导致误吸。(4)鼻饲后,不可立即给患者翻身,以免引起呕吐或呕吐物逆
34、流入气道。4.处理流程通知医生立即停止鼻饲取头低右侧卧位吸出气管内误吸物胃管接负压瓶吸氧检测血氧饱和度必要时准备气管切开用物严密观察病情变化记录六、鼻饲法及并发症处理六、鼻饲法及并发症处理34(三)腹泻1.发生原因(1)注入鼻饲液量过多引起消化不良性腹泻。(2)鼻饲液未妥善保存，发生变质。(3)鼻饲液配置过程中未严格遵守无菌原则，造成污染。(4)注入的鼻饲液速度过快，浓度过高，温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。(5)患者对某些营养物质不耐受而致腹泻。2.临床表现大便次数增多，部分排水样便，伴或不伴有腹痛，肠鸣音亢进。3.预防(1)防止鼻饲液的浓度过高、进食量过多、进食速度快而引起消化不良性腹泻。
35、(2)鼻饲液要现用现配，妥善保存，防止室温过高，引起发酵变质。(3)鼻饲液配置过程中防止污染，食物及容器每日煮沸灭菌后使用。(4)注意鼻饲液是否新鲜，有无异味或沉淀。(5)鼻饲液温度以37-42最适宜。4.处理流程病情加重者应暂停喂食遵医嘱用药保持肛周皮肤清洁干燥维持水、电解质平衡观察大便的量、性状、排便次数记录六、鼻饲法及并发症处理六、鼻饲法及并发症处理35(四)胃出血1.发生原因(1)鼻饲注入食物前抽吸胃液用力过大，损伤胃黏膜，导致微血管破裂。(2)患者躁动不安，体位不断变化，胃管反复刺激引起胃黏膜损伤出血。2.临床症状(1)轻者胃管内抽出少量鲜血。(2)出血量多陈旧性咖啡性血液。(3)严
36、重者出血性休克的表现。3.预防(1)鼻饲时间不宜过长。(2)鼻饲前抽吸胃液力量要适当。(3)牢固固定鼻饲管，对于躁动不安的患者可遵医嘱适当使用镇静剂。4.处理措施停止鼻饲通知医生遵医嘱用药严密观察生命体征记录六、鼻饲法及并发症处理六、鼻饲法及并发症处理36六、鼻饲法及并发症处理六、鼻饲法及并发症处理(五)胃潴留1.发生原因(1)一次鼻饲量过多或两次鼻饲间隔时间太短。(2)胃内容物多，加之胃肠消化功能差，胃蠕动减慢，排空障碍导致食物潴留在胃内。2.临床症状腹胀，鼻饲前抽吸胃液可见胃潴留量150ml,严重者可引起胃食管反流。3.预防(1)每次输注营养液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量100-
37、150ml提示有胃潴留，需延长输注间隔。(2)定时定量鼻饲，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h。(3)每次鼻饲结束后协助患者取高枕卧位或半坐卧位，防止食物反流。(4)病情许可时鼓励患者多活动，卧床者可增加翻身次数，加快胃排空，也可加服胃动力药，如吗丁啉等促进胃排空，预防和减轻胃潴留。4.处理措施胃内有大量的潴留液先抽吸遵医嘱暂停或延长输注间隔时间观察胃潴留缓解状态记录37六、鼻饲法及并发症处理六、鼻饲法及并发症处理(六)便秘1.发生原因(1)鼻饲所喂物质精细，食物中含粗纤维较少，致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排出不畅。(2)患者长期卧床，肠蠕动减弱致便秘
38、。2.临床症状大便次数减少，甚至秘结，出现腹胀。3.预防(1)调整营养液配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入，食物中可适量加入蜂蜜和香油。(2)必要时用开塞露20ml肛门注入，或用0.2%-0.3%肥皂水200-400ml低压灌肠。(3)协助患者翻身、拍背，抬高床头，活动四肢，腹部按摩，刺激肠蠕动促进排便。4.处理措施安慰患者实施腹部按摩饮食指导遵医嘱用药观察记录38(七)呼吸心跳骤停1.发生原因(1)既往有心脏病、高血压等病史，由于插管给患者带来咳嗽反射，引起呼吸困难，进而诱发心律失常。(2)插管时恶心、呕吐剧烈，引起腹内压骤升，内脏血管收缩，回心血量增加，导致心脏负荷过重，引起呼吸心跳骤
39、停。(3)患者处于深昏迷、抽搐、呼吸衰竭状态，强行插管可致缺氧加重引起心跳骤停。(4)处于高度应激状态的患者对插胃管这一刺激反应增强，机体不能承受，导致功能进一步衰竭，使病情恶化。2.临床症状患者意识消失，大动脉搏动和心音消失，呼吸停止。3.预防(1)对于有心脏病的患者插管要谨慎小心。(2)病情不平稳或生命垂危时，避免插管，防止意外发生。(3)减少因插管不适引起的不良刺激，诱发心律失常。(4)对于老年并合并有心肺疾患的患者，可以给予镇静剂，并备好抢救物品和药品。4.处理措施评估初步判断通知医生开放气道人工呼吸胸外按压电除颤心电监护建立静脉双通路必要时留置导尿床旁特护确认有效医嘱并执行采用低温疗
40、法严密监测血压、脉搏、呼吸、意识、尿量给予患者心理支持记录六、鼻饲法及并发症处理六、鼻饲法及并发症处理39(八)水、电解质紊乱1.发生原因(1)患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水。(2)尿液排出过多，盐摄入不足，鼻饲液的营养不均衡。2.临床症状(1)低渗性脱水出现体位性低血压，后期尿量减少，尿比重低，血清钠135mmol/L，脱水征明显。(2)低钾患者早期出现烦躁，严重者神志淡漠、嗜睡、软弱无力，腱反射减弱或消失，软瘫等。(3)消化系统症状：肠蠕动减弱。轻度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘、严重低血钾时可出现肠麻痹，麻痹性肠梗阻。(4)循环系统症状：可出现窦性心动过速、心悸
41、、心律不齐、血压下降，血清电解质检查钾3.5mmol/L。3.预防(1)严格记录出入量，以调整营养液的配方。(2)监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。(3)对可能发生水、电解质紊乱的患者，如长时间禁食、体液丢失较多的患者，应及时口服或静脉补充水、电解质。4.处理措施通知医生遵医嘱调整营养液的配方必要时给予静脉补充电解质定时测定电解质内心电图的变化严密观察变化记录六、鼻饲法及并发症处理六、鼻饲法及并发症处理40(九)食管狭窄1.发生原因(1)鼻饲时间过长，反复插管及胃管固定不当或因咳嗽等活动的刺激造成食管黏膜损伤发生炎症、萎缩所致。(2)食管炎(消化性，反流性)引起狭窄，食管黏膜经常受胃酸和胆汁
42、反流的刺激，发生黏膜溃疡、炎症，甚至形成肉芽、瘢痕，收缩而引起狭窄。2.临床症状拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难。3.预防(1)尽量缩短鼻饲的时间，尽早恢复正常饮食。(2)掌握插管技术，避免反复插管，插管后牢固固定，咳嗽或剧烈呕吐时将胃管先固定以减少胃管上下活动而损伤食管黏膜。(3)拔管前让患者带管训练喝奶、喝水，直到吞咽功能完全恢复即可拔管。4.处理措施安慰患者轻者饮食指导观察记录安慰患者重者根据医嘱行食管球囊扩张术术后饮食指导观察记录六、鼻饲法及并发症处理六、鼻饲法及并发症处理41七、七、静脉输血操作及并发症处理静脉输血操作及并发症处理42七、静脉输血操作及并发症处理七、静脉输血操作及并发症处
43、理(一)非溶血性发热反应1.发生原因(1)保存液或输血用具被致热源污染，输血后即可引起发热反应。(2)多次输血的患者，发生免疫反应，引起发热。2.临床症状 多发生在输血后1-2h内，往往先有发冷或寒战，继之体温上升，可达39-40，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状，一般无血压变化，症状多持续1-2h后缓解，少数反应严重者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷死亡。3.预防(1)严格执行无菌操作原则，确保输血、采用用具无菌。(2)对多次输血的患者了解患者既往输血治疗情况。4.处理措施通知医生立即停止输血输入生理盐水保留血液进行细菌学检验遵医嘱用药体温过高给物理降温填写输血不良反应上报单严密
44、观察病情变化记录43(二)溶血反应1.反生原因(1)输入异型血。(2)库存血时间过长致输血前红细胞已被破坏发生溶血。(3)RH因子所致溶血，即可发生凝集而造成溶血性输血反应。(4)连续输入2个以上供血者的血液未使用间隔液。(5)在血液中加入影响血液pH值的药物，导致红细胞破坏溶解。2.临床症状(1)在输血10-20min后出现头部胀痛、四肢麻木、心前区压迫感、腰背部剧痛。(2)黄疸、血红蛋白尿、寒战高热，呼吸困难，血压下降。(3)严重者出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭而死亡。3.预防(1)输血前认真做好血型鉴定及交叉配血实验，严格执行核对制度，经两人以上共同核对，再到患者床前核对，无误后方可输注
45、。(2)血液在运送过程中避免剧烈震荡，应轻拿轻放，储存温度要适宜，储存不得超过21天，不能加温，严格执行血液保存制度。(3)在输血的前15min速度要慢，每分钟2030滴，观察有无反应，如无反应，可按医嘱调节输血速度。(4)连续输入2个以上供血者的血液时，须用0.9%氯化钠溶液适量冲管，防止输血反应。(5)血液通路中不得随意加入其他药品，以免改变血液的pH值和渗透压，使血液变质。4.处理措施迅速通知医生进行处理停止输血输生理盐水保留余血双侧腰部封闭热水袋热敷重新抽患者血送输血科鉴定血型遵医嘱用药严密观察生命体征和尿量的变化填写输血不良反应上报单记录重点交班七、静脉输血操作及并发症处理七、静脉输
46、血操作及并发症处理44七、静脉输血操作及并发症处理七、静脉输血操作及并发症处理(三)急性左心衰1.发生原因输血速度过快，短时间内输入大量血液，有效循环血量剧增，心脏负荷过重，引起急性左心衰竭。2.临床症状头部剧烈胀痛、呼吸困难、胸闷、咳嗽、唇绀、咳粉红色泡沫样痰，查体可见患者端坐呼吸，双侧颈静脉怒张，双肺湿啰音。3.预防(1)严格控制输血速度和输血量。(2)对老人、儿童、心脏功能不全者根据病情调整滴速，输液过程中加强巡视，密切注意滴速的变化。4.处理措施通知医生立即停止输血患者取端坐位两腿下垂湿化瓶中加入25%-35%的酒精高流量氧气吸入四肢轮流扎止血带遵医嘱用药严密监测生命体征的变化记录45
47、(四)空气栓塞1.发生原因(1)输血器内气体未排尽。(2)输血器莫非滴管以上部分连接不严密。(3)加压快速输血时导致大量空气进入。2.临床症状输血过程中患者突然感到胸闷异常不适、眩晕，随即出现呼吸困难和严重发绀，大量气体进入时可致患者在短时间内死亡。3.预防(1)输血前将输血器的空气排净，输血过程专人看护。(2)加压快速输血及时更换血袋或液体，各班做好交接。(3)更换输血袋时应再次检查输血器内有无空气。4.处理措施通知医生置患者于左侧卧位和头低足高位高流量吸入氧气遵医嘱用药密切观察病情变化记录七、静脉输血操作及并发症处理七、静脉输血操作及并发症处理46(五)过敏反应1.发生原因(1)输入血液中
48、含有致敏物质。(2)患者为过敏体质。(3)多次输血的病员，可产生过敏性抗体，抗原和抗体相互作用而产生过敏反应。(4)供血者在献血前用过可致敏的药物或食物。2.临床症状(1)皮肤局限性或全身性红斑、荨麻疹和瘙痒、轻度血管神经性水肿。(2)严重者出现咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛、腹泻、神志不清、休克症状，并可危及生命。3.预防(1)加强对供血者的管理，选择无过敏反应史、未服用或注射任何药物的献血者。(2)献血者在采血前4h内不宜吃高蛋白、高脂肪饮食，宜食用少量清淡饮食或糖水。(3)严格消毒，采用无致热源技术。(4)输血前详细询问患者的过敏史，了解患者的过敏原，寻找对该过敏原无接触史的供血者
49、。(5)为防止过敏反应的发生，可在输血前给予口服或静脉滴注抗组织胺类药物预防过敏反应。4.处理措施通知医生停止输血更换输血器具保留残留血袋平卧保持呼吸道通畅高流量吸氧心电监护作好气管插管或气管切开准备保暖血压监测遵医嘱给予抗过敏药物在病历注明过敏标识观察记录七、静脉输血操作及并发症处理七、静脉输血操作及并发症处理47七、静脉输血操作及并发症处理七、静脉输血操作及并发症处理(六)出血倾向1.发生原因(1)库存血中血小板被破坏，凝血因子减少。(2)大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致出血。(3)输注的库存血中血小板和不稳定的凝血因子活性丧失，剩余的血小板和凝血因子又将在止血过程中被消耗，而
50、出现出血。(4)反复、大量输血致枸橼酸钠相对输入过量。(5)弥散性血管内凝血。2.临床症状(1)患者创面渗血不止或手术野渗血不止，手术后持续出血。(2)非手术部位皮肤、黏膜出现紫癜、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、血尿、消化道出血、静脉穿刺处出血。3.预防(1)短时间内输入大量库存血时应严密观察患者意识、血压、脉搏等变化注意皮肤、黏膜或手术伤口有无出血。(2)尽可能地输注保存期较短的血液，每输1500ml库血即给予新鲜血500ml，以补充凝血因子。(3)用改良后的含枸橼酸较少的保存液的血制品，出血发生的几率会减少。4.处理措施评估初步判断通知医生立即抽血做出血、凝血项目检查遵医嘱输注新鲜血、血小板悬液限
