1、 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)2020-1-162020-1-1612022-10-30方案制定背景 2019年12月以来,湖北省武汉市部分医院陆续发现不明原因肺炎病例,对病例呼吸道标本病毒全基因组序列分析结果为一种新型冠状病毒。结合流行病学史、临床特点、实验室检查、胸部影像学特点及病原学结果,判定为一种新型冠状病毒感染引起的肺炎。为进一步加强对病例的早期发现、治疗,提高救治能力,减少疾病传播,制定本方案。2022-10-302一、冠状病毒(Coronaviruses)病原学特点 单股正链RNA病毒,巢病毒目(Nidovirales)冠状病毒科(Coronaviridae)正冠状病毒
2、亚科(Orthocoronavirinae)。分为、和 四个属(血清及基因组特点)。可以感染许多动物物种 蝙蝠、狗、猪、老鼠、鸟、牛、鲸、马、山羊、猴子等。人。对热敏感,56 30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。2022-10-303已知感染人的冠状病毒有6种 属的229E、NL63。属的OC43、HKU1、MERSr-CoV、SARSr-CoV。HKU1、SARS-CoV、MERS-CoV:可引起肺炎。此次为一种新型冠状病毒(属)(WHO命名为2019-nCoV)。MERS-CoV(2012)2022-10-304二、此次疫情的病例特点 流行病学
3、特点 目前收治病例多数有武汉市华南海鲜市场暴露史。部分病例为家庭聚集性发病。临床表现 发热,乏力,呼吸道症状以干咳为主,并逐渐出现呼吸困难,严重者急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。部分患者起病症状轻微,可无发热。多数患者预后良好,少数患者病情危重,甚至死亡。2022-10-305 实验室检查实验室检查 发病早期白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减少。部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C反应蛋白和血沉升高,降钙素原正常。严重者D-二聚体升高。胸部影像学胸部影像学 早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严
4、重者可出现肺实变,胸腔积液少见。二、此次疫情的病例特点2022-10-30677病例1发病到入院8 8天天新型冠状病毒肺炎影像学表现病例2发病到入院2020天2022-10-30 现有资料显示 发病到入院的中位时间是9天。部分病例疾病进展较快,发病到出现呼吸困难仅7天左右。患者年龄集中在40-60岁,暂未发现儿童患者。危重症约占15%。多为老年人、有基础病者及肥胖者。二、此次疫情的病例特点2022-10-308 三、病例定义(一)观察病例1、流行病学史:发病前两周内有武汉市旅游史;或武汉市相关市场,特别是农贸市场直接或间接接触史。2、临床表现 发热。具有上述肺炎影像学特征。发病早期白细胞总数正
5、常或降低,或淋巴细胞计数减少。经规范抗菌药物治疗3天病情无明显改善或进行性加重。2022-10-309三、病例定义(二)确诊病例在观察病例的基础上,采集痰液、咽拭子等呼吸道标本行病毒全基因组测序,与已知的新型冠状病毒高度同源。(三)危重症病例 符合下列任一条:1、呼吸衰竭。2、脓毒症休克。3、合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。2022-10-3010病例介绍(1)女,49 岁。2019.12.29入院。华南海鲜城商户。主诉:间断发热、咳嗽、咳痰、憋气1周。诊疗经过:12月23日:发热,体温37-38,咳嗽,白黏痰,伴胸闷不适,在诊所治疗3天。12月27日:发热症状改善,仍咳嗽、咳痰,胸闷、
6、乏力症状未见好转,活动时明显,就诊于某三级医院,CT示肺部感染,间质性肺炎,予抗感染对症治疗未见效,以“不明原因肺炎”转院治疗。2022-10-3011病例介绍(1)入院时情况:T 36.7,HR 86次/分,R 32次/分,BP135/65mmHg,SaO2:88%。肥胖体型,神清,呼吸急促,口唇无紫绀,双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在湿性啰音。呼吸道常见病原检测:甲、乙流核酸、肺炎支原体核酸、肺炎衣原体核酸、嗜肺军团菌核酸、腺病毒核酸、痰普培、痰真菌培养均为阴性。血气(鼻导管吸氧5升/分):PH:7.50,PCO2:38mmHg,PO2:70mmHg,cLac:1.6mmol/l,HCO3-:
7、29.6mmol/L,BE:6.4mmol/l.P/F指数:175 入院诊断:重症肺炎(病毒性肺炎?),ARDS 重症监护,氧疗,对症支持治疗2022-10-30121-112022-10-3013病例介绍(1)2022-10-3014病例介绍(2)男,61 岁。常年在武汉市华南海鲜批发市场采购货物,有冷冻禽类接触史。主诉:发热、咳嗽11日,加重并呼吸困难4天。2019年12月20日左右发热,咳嗽、咳白粘痰,并倦怠无力、食欲减退,在社区门诊接受抗病毒、抗细菌治疗(具体不详)6天,病情无明显好转。12月27日病情加重,感胸闷、心慌、气喘、呼吸困难,并头痛、眩晕,收住院治疗。12月28日3:00因
8、病情进行性加重,转入ICU,接受抗病毒、抗细菌、化痰、平喘、对症等治疗,病情仍无好转。12月30日14:30患者呼吸困难加重,诊断呼吸衰竭,接受气管插管、呼吸机通气。12月31日22:00因考虑病毒性肺炎、呼吸衰竭,于转入武汉定点医院 ICU。2022-10-3015病例介绍(2)入院时 T:36,HR:118次/分,R:38次/分,BP:167/86mmHg(去甲肾上腺素静脉泵入,不稳定,间断测不出),神志处于昏迷状态,烦躁,呼之不应,痛刺激无明显反应,GCS评分5,全身湿冷,唇紫绀,颈强直,3指,双肺呼吸音低弱,双下肺可闻及少量细湿罗音,心律齐,腹软,无压痛、反跳痛。2022-10-301
9、6病例介绍(2)入院时血气分析(100%氧浓度):PH 7.04,PCO2 52 毫米汞柱,PO2 34 毫米汞柱,na 133毫米汞柱,k 3.0毫米汞柱,葡萄糖20毫摩尔/升,乳酸 14.2毫摩尔/升,钙 0.94毫摩尔/升,碳酸氢根14.1毫摩尔/升,be-16.5毫摩尔/升,SO2 37%。氧合指数 34。入院诊断 呼吸衰竭。重症肺炎。ARDS。休克。急性肾损伤。心肌损伤、心功能不全。严重酸碱平衡-电解质紊乱。2022-10-3017病例介绍(2)全血细胞计数+五分类2020-01-01 06:01:38:Rh血型:阳性;白细胞计数:17.96109/L;ABO血型鉴定:B型;红细胞计
10、数:3.891012/L;血红蛋白浓度:109g/L;红细胞压积:34.8%;血小板计数:315109/L;平均红细胞体积:89.5fL;平均红细胞血红蛋白量:28.0pg;平均红细胞血红蛋白浓度:313g/L;中性粒细胞百分数:90.2%;淋巴细胞百分数:6.7%;单核细胞百分数:2.8%;嗜酸性粒细胞百分数:0.0%;嗜碱性粒细胞百分数:0.3%;中性粒细胞绝对值:16.21109/L;淋巴细胞绝对值:1.21109/L;单核细胞绝对值:0.49109/L;嗜酸性粒细胞绝对值:0.00109/L;嗜碱性粒细胞绝对值:0.05109/L;RDW-CV:13.8%;红细胞分布宽度:43.8fL
11、;血小板分布宽度:16.8%;平均血小板体积:9.9fL;血小板压积:0.31;未成熟粒细胞百分比:0.5%;未成熟粒细胞计数:0.08109/L;2022-10-3018病例介绍(2)生化39项2020-01-01 07:26:02:总胆红素:15.7mol/L;直接胆红素:12.2umol/L;间接胆红素:3.5mol/L;谷丙转氨酶:35U/L;谷草转氨酶:59U/L;总蛋白:61.1g/L;白蛋白:25.7g/L;胱抑素C:1.79mg/L;葡萄糖:12.5mmol/L;胆碱脂酶:6184U/L;肌酸激酶:493U/L;肌酸激酶同功酶:47U/L;乳酸脱氢酶:676U/L;钾:4.8m
12、mol/L;钠:138mmol/L;氯:104mmol/L;钙:1.97mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇:1.72mmol/L;C-反应蛋白:96.7mg/L;肌红蛋白测定:436.4ng/mL;高敏肌钙蛋白:231.5pg/mL;2022-10-3019病例介绍(2)2022-10-3020病例介绍()俯卧位机械通气。1月1日ECMO支持。抗感染、抗休克、纠正酸中毒等。对症支持治疗。01月09日20:47患者心率突然为0。ECMO血流速快速下降至0.2升/分。死亡。2022-10-3021四、鉴别诊断 主要 与 肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒
13、、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS、MERS病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别。与 非感染性疾病,如血管炎、机化性肺炎等鉴别。2022-10-3022五、病例发现与报告 医务人员发现符合病例定义的观察病例后,应立即进行隔离治疗,并报告医疗机构相关部门和辖区疾控中心,由医疗机构在2小时内组织院内专家会诊,并采集标本进行常见呼吸道病原检测。无检测条件的医疗机构送辖区疾控中心检测。检测后,如不能排除,应组织区县级专家会诊;仍不能排除者由医疗机构进行网络直报,病种选择“不明原因肺炎”。后续根据病原学检测结果进行订正。2022-10-3023六、治 疗(一)治疗场所 应在具备有效隔离条件和防护条件的医院隔离治疗,
14、危重症病例应尽早收入ICU治疗。2022-10-3024(二)一般治疗1.卧床休息,支持治疗,保证充分热量;注意水、电解质平衡,维持内环境稳定;监测生命体征、指氧饱和度等。2.根据病情监测 血常规、尿常规、C-反应蛋)、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能,必要时行动脉血气分析,复查胸部影像学。25六、治 疗2022-10-303、氧疗:鼻导管、面罩给氧,必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通等。4、抗病毒:目前尚无有效抗病毒药物。可试用-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦治疗。5、抗菌药物:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。6、糖皮质激素:根据患者呼
15、吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情短期内 (35天)使用,剂量不超过相当于甲泼尼龙12mg/kgd。7、中医药治疗:根据症候辨证施治。六、治 疗2022-10-3026(三)危重症治疗1、治疗治疗原则原则:防治并发症,治疗基础病,预防继发感染,器官功能支持。2、呼吸呼吸支持支持:无创机械通气 2 小时,病情无改善,或患者不能耐受无创通气、气道分泌物 增多、剧烈咳嗽,或血流动力学不稳定,应及时过渡到有创机械通气。有创机械通气采取小潮气量“肺保护性通气策略”,降低呼吸机相关肺损伤。必要时采取肺泡复张手法、俯卧位通气、高频振荡通气或体外膜氧合等治疗。3、循环循环支持:支持:充分液体复苏的基础上,使用血管活性药物,必要时进行血流 动力学监测。2022-10-3027282022-10-30