1、 胃癌其起病隐匿，往往与一些慢性胃炎、胃溃疡、功能性消化不良、胰腺疾病等的临床症状相重叠。患者就诊晚，临床对早期胃癌诊断总体水平不高，造成众多患者确诊时已属进展期且常伴胃周淋巴结、腹腔淋巴结甚至远处转移，治疗效果差，五年生存率不高。因此，如何提高胃癌的早期诊断已成为消化内科、消化内镜、普外科专家面临的需要共同解决的紧迫课题。一 早期胃癌的定义是指：胃癌病变限于胃壁的粘膜层及粘膜下层，不论其浸润范围大小，单发或多发及有无淋巴结转移。其中，仅限于粘膜层的癌称粘膜内癌，已侵及粘膜下层者称粘膜下层癌，有二个以上癌灶者称多发癌，直径小于1.0cm者称为小胃癌，直径小于0.5cm者称微小胃癌。中晚期胃癌亦
2、称进展期胃癌，是指病变深度已超越粘膜下层者。2.早期胃癌的分型：长期以来早期胃癌的分型基本沿用日本内视镜学会1962年制定的标准。2002年巴黎会议进一步弥合了东西方在胃癌和癌前期病变形态与病理诊断方面的分歧，并且在日本制定的标准即在原罗马数字前加上阿拉伯数字“0”，意指属浅表型胃癌，并为全球所接受。具体分型如下：隆起型：（0-）:病变直径多在2cm以上，呈不规则状或息肉状隆起，宽基无蒂息肉，隆起的高度超过5mm,表面不平呈结节状，边界清楚可见。该型少见，约占15%。平坦型：（0-）：病变较平坦，可稍隆起或凹陷，常为较平坦的斑块或糜烂，色泽变化不大，边界常不清楚。此型最常见，约占75%，可分为
3、三个亚型，即 a型（浅表隆起型）：病变粘膜稍高出粘膜，隆起高度不超过5mm，面积小，表面平整；b型（浅表平坦型）：病变与粘膜等平，但表面粗糙呈细颗粒状;c型（浅表凹陷型）：为最常见的亚型，浅洼病变底面粗糙不平，可见聚合粘膜皱襞的中断或融合。凹陷型（0-）：有明显粘膜溃烂，凹陷比c型深，但不超过粘膜下层，病变不规则，表面常有出血和污秽渗出物覆盖，边缘常可见粘膜皱襞中断、融合或变性成杵状。此型约占10%。上述亚型之间往往相互并存，形成各种混合型。在表述时，按各型在该病变中所占比重的大小排列先后次序，臂如一个以浅表隆起为主、部分表现为浅表凹陷的早期胃癌命名为0-a+c。此外，也可将早期胃癌简单分为息
4、肉型和非息肉型。另外，上皮内瘤变，原称异型增生，为癌前期肿瘤性病变，其形态学分型亦参照上述标准。巴黎共识将所有胃癌分为六型，即在传统的Borrmann型的基础上，增加0型胃癌即早期胃癌和5型胃癌，5型胃癌则为无法分类的胃癌。在日本5型胃癌原指形态较表浅，形似早期胃癌的进展期胃癌。在日本，1975年早期胃癌占所有接受治疗胃癌病例的20%，1990年迅速上升至43.4%。2004年以来日本早期胃癌检诊协会所属医疗机构中，检出的胃癌中超过70%为早期胃癌，约50%的早期胃癌患者接受了内镜下粘膜切除术（EMR）或粘膜下剥离术(ESD)。中国在1986年全国52家医院统计胃镜检查188044患者，检出胃
5、癌14124例，胃癌检出率为7.15%；其中，早期胃癌615例，占全部检出胃癌的4.35%。吴云林等在上海10家医院19952005年的统计资料中，有243197例接受胃镜检查，活检病理证实胃癌4742例，胃癌检出率为1.94%；手术证实早期胃癌429例，早期胃癌手术率为9.05%，这些数据代表中国目前的现状。北京、广州、成都等有关医院统计早期胃癌手术率亦在10%左右。2007年上海12家医院在87780例胃镜检查中，病理证实胃癌1491例，检出率为1.77%；1316例胃癌患者接受了手术治疗。其中早期胃癌185例，早期胃癌手术率为14.6%，由此表明上海部分医疗中心的早期胃癌诊治的水平正逐步
6、提高。上海交通大学附属瑞金医院早期胃癌手术率从1996年的6.08%提高致2007年22.5%。中日早期胃癌检出率的巨大差距原因在哪里？日本如此高的早期胃癌检出率得益于对无症状人群进行胃癌筛查。日本癌症研究院统计44年间治疗3000例早期胃癌，其中47.6%的患者是在无任何症状的情况下检出。目前，日本全国检出的早期胃癌中，约50%缺乏相关临床症状。对比之下。我国仅在症状患者中提高门诊筛查早期胃癌的水平远远不够。大量的早期胃癌患者因无症状而未能及早就诊，因此，必须全社会关心这项工作，努力开展无症状人群的早期胃癌筛查。在健康体检中把HP检查作为常规，在HP阳性的病人，建议胃镜普查。同时，作为消化内
7、镜专科医师，要规范早期胃癌的诊断程序，重视上皮内瘤变的临床意义，积极开展染色内镜和超声内镜等新技术，从而尽快提高我省早期胃癌的检出率，改善预后。上腹痛 起初仅感上腹胀、沉重感、隐痛，常被误认胃炎。北京协和医院107例表浅型胃癌分析，出现上腹隐痛者可达80%左右。早饱、食欲减退、消瘦、乏力 可作为胃癌的首发症状，在早期出现。北京协和医院早期表浅行胃癌的病例中，出现此症状者约20%，并且可不伴有上腹痛。体征：常无明显体征，上腹部深压痛有时伴有轻度腹肌抵抗感常是惟一值得注意的体征。胃内良好的祛泡和必要的冲洗是发现胃内早期病变的先决条件。目前大都应用二甲基硅油，但效果不一，疗效不佳的是否含量不足？第二
8、要正确的胃内位置描述，特别注意倒镜观察胃体、贲门和胃底时因镜身旋转，前后壁位置可能会相反。第三胃内容易遗漏病变的位置是：隐匿于胃体皱襞病变、贲门小弯侧、胃底粘液湖，其他如胃体中上部，贲门周围，以及胃角近垂直部也需提高警惕。第四胃镜检查时不仅要检出粘膜表面的病变，还应特别注意粘膜下肿瘤及可疑腔外压迫；此外，浸润性病变，也称“皮革胃”，在全胃未明显挛缩时常容易漏诊，应引起注意。根据日本胃癌专家的研究，胃镜操作经历不满10年的医师早期胃癌的漏诊率为25%，尤其是贲门附近的胃癌漏诊率可高达32%；操作经历在10年以上的内镜医师早期胃癌漏诊率也为20%，甚至部分进展期胃癌亦被漏诊。上述问题需要我们在临床
9、实践中不断总结提高。染色内镜的概念是指应用特殊的染色剂对消化道粘膜染色观察病变的一种内镜下诊断方法。染色后粘膜结构更加清晰，病变部位与周围对比得到加强，轮廓更加明显。如能结合新型放大电子胃镜，可进一步观察消化道粘膜的隐窝、腺管开口的形态、粘膜下血管的分布，对早期粘膜病变的诊断效果优于普通胃镜，从而提高早期癌及癌前病变的诊断准确率。对比法与靛胭脂 色素不能使胃黏膜着色，而滞留于胃黏膜皱襞和沟凹之间，与胃黏膜形成强烈对比，可以显示粘膜面细微凹凸变化及其立体结构，从而观察胃的极微小病变。又称靛红、靛卡红、靛蓝二磺酸钠。通常浓度0.4%。染色后深蓝色充填到平坦溃疡的缝隙、糜烂灶，粘膜皱襞、隐窝等，可将
10、病变的范围及表面形态清楚地显示出来，从而提高平坦型和凹陷型癌及其他异常隐窝观察。由于靛胭脂是非吸收性染色剂，当视野不清或染色效果不佳时，可以冲洗后再染色，以便获得理想的染色效果。染色法与亚甲蓝 染色法是指色素浸润消化道粘膜或被吸收使之染色。是塞秦类可吸收染料。正常的小肠细胞、结肠细胞、胃的肠化型上皮和食管的特异性肠化生上皮均可被染色；食管鳞状上皮、胃上皮和胃型化生上皮均不被染色。食管鳞状上皮或贲门柱状上皮的不典型增生或癌多表现为染色不良或不然色。亚甲蓝可用于检则Barrett食管、贲门肠化生上皮以及胃的肠型化生上皮。此外，亚甲蓝还可检测热烧或激光下粘膜消融术后是否有肠化生上皮的残留。反应法与卢
11、戈液、刚果红 利用色数在特定的消化道粘膜环境中发生特异化学反应。是一种含碘的可吸收染色剂，与非角化的鳞状上皮中糖原有亲和力，结合后呈棕色反应；而癌变或不典型增生的粘膜细胞因代谢旺盛，细胞内糖原明显减少，与碘溶液不着色或淡染色，病灶与正常粘膜界限更为明显，进一步指导活检，提高早期食管癌检出率。系溶于热水的茶红色粉末，当胃黏膜表面PH3.0时呈黑蓝色，PH5.0时呈红色，常用浓度为0.3%，内镜直视下喷洒。荧光法 色素在消化道粘膜严重炎症或癌变区域有集中和积聚倾向，具有荧光性能的染料经口服或静脉注射进入人体后，经相应的光照激发后可以产生特征性的荧光。1967年日本发明纤维放大胃镜，目前电子放大胃镜
12、的放大倍数可达100倍，放大倍数介于肉眼和显微镜之间，可以清晰显示消化道粘膜腺管开口和微血管结构的变化，结合染色内镜或窄带成像或多带成像，能进一步提高消化道微小病变的早期诊断率。我院已配置的富士能590电子胃镜和电子肠镜具有智能电子分光染色功能同时放大80倍数，能清晰地显示粘膜和病灶的微细结构。质的诊断，鉴别正常上皮、过形成上皮、组织异型程度和上皮性肿瘤（腺瘤和癌）。量的诊断，判断癌浸润深度和范围。放大胃镜下胃下凹Sakaki分类，将不同形态的胃小凹开口分为5种类型：A型为点状，B型为短小棒状，C型为树枝条文状，D型为斑片状或网络状，E型为绒毛状。正常非癌病人幽门部常呈条文状，而胃体部小凹呈点
13、状，放大内镜下，早期胃癌特征性改变是胃小凹呈条文状、网络状，局部微血管改变是紊乱肿瘤血管的出现和集合静脉、真毛细血管网的消失。具体操作：对普通胃镜观察发现的可疑病灶，先用0.4的靛胭脂溶液染色，再用放大内镜观察，同时指导活检，从而提高诊断率。有资料表明：放大胃镜对早期胃癌诊断的敏感性为96%、特异性为95.5%。1980年发明超声内镜以来，经近30年发展，EUS在消化系统疾病诊断和治疗中发挥越来越重要作用。EUS可以清楚地显示消化道管壁三高二低的五层回声结构，可以鉴别病变来源于粘膜层、粘膜下层，还是壁外压迫，以及有无淋巴结浸润，准确率可达95%以上。-已应用于消化内镜的诊断上，是近年来一个新的
14、技术。它的应用是为了替代色数内镜操作费时费力、无法观察粘膜下血管等不足而产生。人们很早就观察到，不同光线具有不同的穿投深度。可见光中波长较长红橙色光550650nm具有更好的穿透性，譬如迷雾中红色信号灯更易辨认；而波长较短的蓝紫色光易被物体表面所反射，有利于观察表面的细微结构。对于消化腔，反射光线的光谱组成受到组织结构与血流的影响。对血红蛋白而言，其对可见光的吸收峰值位于蓝光波段（415nm）,故反射红光而呈红色。那么是否能通过改变入射光的波长范围来控制光线的穿透深度，从全部信息中筛选出临床所需的信息？FICE技术是日本Chiba大学YoichiMiyake发明。其通过电子分光技术将彩色CCD
15、采集到的不同色数元素进行分解、纯化，根据内镜主机预设置参数，能提供400600nm间任意波长组合的图像处理模式，并通过内镜操作部按键快速切换。在日常内镜检查中，除了观察形态学以及胃壁的伸展度等要数，还需重点仔细观察胃粘膜表面形态及小凹的分型，此外还可根据观察到的粘膜下血管纹理辅助判别病变性质。研究证明光波波长在500nm、445nm、415nm附近时，相对应的穿透深度为0.24mm、0.20mm、0.17mm,此时内镜获取临床信息价值最大。FICE的工作原理及其分光图如下：FICE技术在胃食管反流病与Barrett食管、发现早期胃肠肿瘤及炎症性肠病的随访筛查方面、均能提供更清晰且对比更佳的图像
16、。目前FICE技术所应用的领域：替代色数内镜用于发现扁平病变并观察其粘膜细微结构；充分利用FICE技术相对于色数喷洒的优势，通过观察粘膜及粘膜下血管纹理，推测病变的组织类型及浸润深度。根据2002年巴黎会议关于浅表胃肠肿瘤分类共识，结肠肿瘤浸润粘膜下层的深度超过1000um意味着淋巴结转移率显著提高，是内镜下切除的反指正。而FICE能有效观察结肠肿瘤表面的血管网，对判别肿瘤浸润粘膜下层的深度是否已达1000um具有重要价值。因此，FICE技术可较准确地判定患者的病变是否可行内镜下切除，其意义超越了常规超声内镜检查。另外，FICE技术对图像处理是光学处理过程，其染色效果类似于对比染色剂（如靛胭脂
17、），难以取代化学反应染色剂（如卢戈夜）在临床中的应用。总之,FICE技术通过选择性处理对临床意义最大的光波信息，同时改善了病灶与周围组织结构、细微血管与周围组织的对比度，提高了表浅病灶的检出率。同色数内镜相比，具有操作简便、染色/白光状态自由切换、染色质量恒定、染色后观察粘膜下血管更清晰等突出优点。但是，FICE技术的本质仍限于对病变形态学的观察，然而在依据形态学作出确切诊断的相关标准尚未确立的今天，仅依靠FICE图像判断病变组织学特性仍缺乏广为接受的组织病理学证据。为此，需要我们消化内镜专家共同努力研究。共聚焦激光显微内镜(confocal laser endomicroscop)是在内镜头
18、端加上一个极小的激光共聚焦显微镜，可在内镜检查的同时获取消化道上皮及上皮下高度放大横截面图像，从而在内镜下作出组织学诊断并指导靶向活检。PENTAX公司的共聚焦系统集合了内镜成像系统、光学显微镜、激光发生器、高灵敏度探测器、高性能计算机和数字图像处理软件，它的问世标志着内镜检查从宏观走向微观，从表层走向深层，从影像形态学走向功能组织学，是内镜技术的一次革命。胃镜下粘膜切除术EMR 1984年日本多田首先报道，1995年日本已累积报道3000余例。近十年国内已广泛开展，积累了丰富的经验。多田曾对113例早期胃癌做EMR治疗随访5年均未见复发，与同期外科手术治疗33例比较，两者疗效相似。：高分化或
19、中分化腺癌，、a、b、型病变，直径2cm;c型病变，直径1cm并且无溃疡或疤痕。：高分化粘膜癌，直径3cm，无溃疡或疤痕形成；高分化癌，直径2cm，伴溃疡或溃疡疤痕；低分化癌，直径1cm；粘膜下层癌，直径2cm,没有溃疡或溃疡疤痕。：透明帽法、套扎器法，分片切除法。1994年日本Takekoshi等发明了顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀（insulated_tip knife,），首创使用IT刀对直径2cm的直肠病变进行粘膜下剥离。1999年日本专家Gotoda等对直径2cm的消化道早癌进行粘膜下剥离一次性切除成功。随着内镜技术不断发展，ESD已在国内外广泛开展。2009年4月在上海中山医院召开了第
20、二届全国消化系早癌诊断与中日ESD高峰论坛。会上展示了我国近几年各大医院开展ESD情况。由于ESD的技术难度及操作过程中出血和穿孔的并发症要高于传统的内镜治疗，加上我国目前医患关系状况，原则上在开始实施ESD前，需要在专门的ESD培训中心接受良好系统的培训。分化型粘膜内癌，无溃疡，不论大小；分化型粘膜内癌，有溃疡，直径3CM；粘膜下层浸润但分化型腺癌，无溃疡无淋巴及血行转移，直径3CM；低分化型粘膜内癌，无溃疡发生，直径2CM.对于年老体弱、有手术禁忌症或疑有淋巴结转移的粘膜下癌，拒绝手术者，可视为相对适应症。对于胃癌前病变，直径2CM的病灶采用EMR切除；直径2CM的病灶推荐ESD治疗，一次
21、完整切除病灶。2001年日本胃癌治疗指南建议：对于伴或不伴溃疡的分化型粘膜内癌，只要不超过粘膜下层均可行ESD.对于不具备开展麻醉胃镜条件的医院，一般情况较差的患者，不主张开展ESD.有严重心肺疾病、血液病，凝血功能障碍以及服用抗凝剂的患者，在凝血功能未纠正前严禁ESD.病变基底部（粘膜下层）粘膜下注射局部无明显隆起、抬举较差的病变提示基底部的粘膜下层与肌层间有粘连，肿瘤可能浸润肌层，应列为ESD禁忌。:目的是为了实现病变完整切除。可以用或针形切开刀直接进行电凝标记。注射顺序上消化道病变自肛则向口则，下消化道病变自口则向肛则。注射液有生理盐水100ml、去甲肾上腺素1ml、靛胭脂35ml混合液
22、，也可应用高渗葡萄糖、甘油果糖等。每点次注射量2ml,将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整切除病灶。首先切开病变远则端，可用针形刀或Hook刀，再用IT刀深入切开粘膜下层致全部粘膜。亦可用Flex刀、IT刀、Hook刀直接切开周围正常粘膜。切开过程中发生出血，随时止血以保持创面视野清晰。当肿瘤四周被充分切开后，如肿瘤小，可使用圈套器切除病灶。如肿瘤较大，形态不规则或伴有溃疡形成，则必须在病灶下方进行剥离。在剥离过程中根据需要反复粘膜下注射以维持病灶充分抬举。书中要随时止血。当肿瘤完整切除后，应对ESD人工溃疡创面所有可见血管进行预防性止血处理，可能发生渗血部位以止血夹、APC等治疗。较大裸
23、露血管以止血夹夹闭。最后喷洒粘膜保护剂硫糖铝胶或凝血酶，预防出血。原则上一旦诊断早期胃癌，如无ESD指正或无条件开展ESD就应外科手术治疗。吴云林教授认为：部分早期胃癌具有表浅扩散及多灶性生长的特点，而且早期胃癌灶周围常伴有慢性萎缩性胃炎、肠腺化生和不典型增生。这种癌前状态或病变，有一定的潜在危险性。因此，早期胃癌切除范围不宜过小。此外，早期胃癌患者有向区域淋巴结转移倾向(约10)，粘膜内癌的转移大多限于第一站淋巴结；粘膜下层癌第一站淋巴结转移率更高，并可向第二站淋巴结转移；少数病例可以发生跳跃或转移。因此淋巴结清扫应包括第二站。早期胃癌好发于胃窦部，一般只需切除远端胃的23即可，如癌灶扩延大
24、于胃的两个分区或病灶位于胃底部或早期胃癌术后复发，应作全胃切除，淋巴结清扫至第二站以达到根治目的，胃癌根治l式(R 术)应视为早期胃癌模式手术。少数早期胃癌病人有第三站淋巴结转移，则考虑行扩大根治术即R a手术。早期胃癌患者有淋巴结转移者术后可选用化疗。胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示，以N表示胃周淋巴结站别。第二站淋巴结完全清除称为D2。D2根治术作为治疗EGC的标准术式使EGC总的5年生存率超过90，但有淋巴结转移和无淋巴结转移的5年生存率分别为84.3-88.7和97.5-98，但有淋巴结转移的EGC仅占7.8-20.1，而无淋巴结转移的则占80 以上。因此，对大多数E
25、GC患者均采用D2根治术是没有必要的。局限于黏膜层内的EGC淋巴结转移率约为0-7；一旦侵及黏膜下层，其转移率明显增高，可达15-30。本组黏膜及黏膜下癌的淋巴结转移率分别是6.9 及27.9。在一大宗5265例EGC的分析中，肿瘤最大径1cm的EGC淋巴结转移率为2.8，根据北京肿瘤医院研究157名早期胃癌患者中22例（14）出现了淋巴结转移，其中2例是黏膜内癌(2.4%)and 20例为黏膜下癌(27.0%)(P0.01).微小的早期胃癌(diameter 2.0 cm淋巴结转移率为21.5%(P0.01).同时,分化良好的早期胃癌淋巴结转移率为 0,中分化为 11.1%,未分化为 0.9
26、%(P0.01).9 例有血管癌栓,其中4例有淋巴结转移。使用这种方法对于早期胃癌进行治疗，其适应证包括：不适宜行内镜黏膜切除和内镜黏膜下剥离治疗的病例，以及不适应缩小手术和内镜切除治疗的病例，经过病理检查为sM2，有低分化倾向，脉管癌栓阳性者均可以施行腹腔镜胃切除术进行治疗。另外，胃切除治疗者更是腹腔镜胃切除术的最佳适应证。在腹腔镜手术状态下，先以胃镜导入显露病灶部位，并经皮穿刺用金属棒悬吊病灶处的胃壁，然后用自动切割缝合器做癌灶，并用周围胃壁全层切除。，除能达到手术的根治性切除以外，LARG与传统开腹手术相比的最大优点在于其手术创伤程度小，患者术后生活质量不会受到太大的影响。LARG技术不
27、但可以安全地施行胃大部分切除，还可以完成对第1、2站淋巴结的清扫，从而达到D2胃癌根治术的要求。所谓局部切除是指切除肿瘤及其周围2cm的正常胃壁。当患者经检查无临床淋巴结转移、最大直径4 cm、为触摸不到的黏膜内癌时，如果胃周淋巴结手术中快速病理报告为阴性，无论其属于何种病理类型，均适用于行局部切除。这一标准与内镜下黏膜切除术有相同之处，但不同的是局部切除不受病理类型的限制，更适用于胃前壁或大弯侧的病变。212例早期胃癌患者纳入研究，均行ESD治疗。局部复发率为4.7%(10/212).术后9月3例患者复发，术后12月4例患者复发，术后18月2例患者复发,and 术后24月1例出现复发.CT检查阳性率为7.1%(10/141)and PET-CT为0%(0/24)，肿瘤标志物也不能提示肿瘤复发。结论：CT和PET-CT和肿瘤标志物不能初步筛查早期胃癌和/或检测内镜下治疗后肿瘤的复发。预防肿瘤复发应该定期内镜下取活检病理检查,最好行色素内镜加活检病理检查。谢 谢 大 家 ！
