1、中国晕厥诊断与治疗专家共识体会厦门市第五医院心血管内科厦门市第五医院心血管内科 本共识主要参照本共识主要参照ESC ESC 和加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展和加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展,由国由国内本领域的专家集体编写而成内本领域的专家集体编写而成,旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件,帮帮助临床医生确立晕厥诊断助临床医生确立晕厥诊断,制定恰当的治疗方案。制定恰当的治疗方案。晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥是一种“流行病”1/3的美国人在一生中经历的美国人在一生中经历
2、1次晕厥次晕厥每年美国每年美国1 百万患者百万患者(ICD-9-CM 780.2;1997)在急诊室就诊病人中比例为在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为在住院病人中比例为1-6%每年花费每年花费30亿美元亿美元National Disease and Therapeutic Index,1997Day:AJM,1982;Kapoor:Medicine,1990National Inpatient Sample,2002 晕厥为常见的临床症状之一70岁10年间晕厥发生率年间晕厥发生率男：男：16%女：女：19%晕厥严重影响病人生活质量不安不安/忧虑忧虑严重影响严重影响日常生活日常生活限
3、制驾驶限制驾驶影响就业影响就业 一过性一过性广泛性脑供血不足广泛性脑供血不足所致的所致的短短暂意识丧失暂意识丧失状态状态(T-LOC)(T-LOC)特点：发生迅速、一过性、自限且特点：发生迅速、一过性、自限且完全恢复完全恢复容误诊为晕厥的临床状态：昏迷、容误诊为晕厥的临床状态：昏迷、中毒、中毒、癫痫、癫痫、TIATIA、低血糖、低血糖（2.8mmol/l2.8mmol/l、3.9mmol/l3.9mmol/l）、）、过过度换气综合征等度换气综合征等一、晕厥的定义一、晕厥的定义二、晕厥的分类二、晕厥的分类1.1.神经介导的反射性晕厥神经介导的反射性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥情境性晕厥情境性
4、晕厥颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥不典型晕厥不典型晕厥2 2.体位性低血压及直立不耐受综合征体位性低血压及直立不耐受综合征 3.3.心源性晕厥心源性晕厥:心律失常性晕厥心律失常性晕厥器质性心血管疾病性晕厥器质性心血管疾病性晕厥三、晕厥的诊断及危险分层三、晕厥的诊断及危险分层三、晕厥的诊断及危险分层三、晕厥的诊断及危险分层(一)明确是否是晕厥?一过性一过性广泛性脑供血不足广泛性脑供血不足所致的所致的短暂意识丧失短暂意识丧失状状态态三、晕厥的诊断及危险分层三、晕厥的诊断及危险分层(二)晕厥病因诊断三、晕厥的诊断及危险分层三、晕厥的诊断及危险分层(二)晕厥病因诊断A:神经介导的反射性晕厥1 1、血管迷
5、走性晕厥：、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心长时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史，青年人多见。及呕吐等。一般无心脏病史，青年人多见。2 2、情境性晕厥：、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后，如：咳嗽、发生于特定触发因素之后，如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛吞咽、排便、腹痛)、排尿、排尿(排尿性排尿性晕厥晕厥)、运动后、餐后、其他、运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重如大笑、操作、举重)3 3、颈动脉窦过敏综合征：、颈动脉窦过敏综合
6、征：晕厥伴随转头动作、颈动脉晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。4 4、不典型晕厥：、不典型晕厥：三、晕厥的诊断及危险分层三、晕厥的诊断及危险分层(二)晕厥病因诊断B:体位性低血压及直立不耐受综合征（特点）1 1、发生在起立动作后；、发生在起立动作后；2 2、晕厥时记录到血压降低；、晕厥时记录到血压降低；3 3、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药的、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药的应用病史；应用病史；4 4、存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等；、存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等；5 5、出血、腹泻、呕吐等造成的血容
7、量不足；、出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足；晕厥原因及分类a)a)窦房结功能异常窦房结功能异常b)b)房室传导系统疾患房室传导系统疾患c)c)阵发性室上性和室性心动过速阵发性室上性和室性心动过速d)d)遗传性心律失常（如长遗传性心律失常（如长QTQT综合征、综合征、BrugadaBrugada综综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）右室心肌病等）e)e)植入设备（起搏器、植入设备（起搏器、ICDICD）功能障碍）功能障碍f)f)药物诱发的心律失常药物诱发的心律失常三、晕厥的诊断及危险分层三、晕厥的诊断及危险分层(二)晕厥病因诊断C1-1:
8、心律失常性晕厥三、晕厥的诊断及危险分层三、晕厥的诊断及危险分层(二)晕厥病因诊断C1-2心律失常性晕厥常见心电图表现a)a)清醒状态下持续性窦性心动过缓清醒状态下持续性窦性心动过缓4040次次minminb)b)反复性窦房传导阻滞或窦性停搏反复性窦房传导阻滞或窦性停搏3 S3 Sc)c)莫氏莫氏度度型或型或度房室传导阻滞度房室传导阻滞d)d)交替性左束支和右束支传导阻滞交替性左束支和右束支传导阻滞e)e)室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速f)f)非持续性多形性室性心动过速、长非持续性多形性室性心动过速、长QTQT或短或短QTQT间间期综合征、期综合
9、征、BrugadaBrugada综合征等综合征等a)a)梗阻性心脏瓣膜病梗阻性心脏瓣膜病b)b)急性心肌梗死、缺血急性心肌梗死、缺血c)c)肥厚型心肌病肥厚型心肌病d)d)心房粘液瘤心房粘液瘤e)e)主动脉夹层主动脉夹层(病人涂双义病人涂双义)f)f)心包疾病、急性心包填塞心包疾病、急性心包填塞g)g)肺栓塞、肺动脉高压肺栓塞、肺动脉高压三、晕厥的诊断及危险分层三、晕厥的诊断及危险分层(二)晕厥病因诊断C2:器质性心脏病或心肺疾患引起晕厥三、晕厥的诊断及危险分层三、晕厥的诊断及危险分层(二)晕厥病因诊断总结血管迷走神经性晕厥最常见，其次为心源性晕厥，住院血管迷走神经性晕厥最常见，其次为心源性晕
10、厥，住院老年患者中心源性晕厥发病率较高。老年患者中心源性晕厥发病率较高。体位性低血压致晕厥多见于体位性低血压致晕厥多见于老年人老年人，40500 msec)三分支阻滞或停搏三分支阻滞或停搏2-3 秒秒持续性窦缓：心率持续性窦缓：心率 40-60次次/分分房颤和无症状非持续室房颤和无症状非持续室速速心脏植入装置功能异常心脏植入装置功能异常(起搏器或起搏器或ICD)低危低危年龄年龄 50岁，无以下病岁，无以下病史史心血管疾病心血管疾病症状符合神经反射介症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥导或血管迷走性晕厥心血管检查正常心血管检查正常正常心电图正常心电图中危中危年龄年龄 50岁，有以下既往岁，有以下
11、既往史史冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死充血性心衰充血性心衰心肌病经药物治疗无活动心肌病经药物治疗无活动性症状性症状束支阻滞或束支阻滞或Q波无心电图波无心电图急性演变急性演变早发家族史早发家族史(50岁岁),不不明原因猝死明原因猝死症状不符合神经反射介导症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常心脏植入装置无功能异常的证据的证据医生判断怀疑心源性可能医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ 20041 1 近期近期(7(730 d)30 d)有有危及生命风险者应住危及生命风险者应住院诊治或观察。院诊治或观察。2 2 具备一个主要危险具备一个主要危险因素者应紧急因素
12、者应紧急(2(2周内周内)心脏评估，心脏评估，3 3 具备一个或多个次具备一个或多个次要危险因素者也应考要危险因素者也应考虑紧急心脏评估。虑紧急心脏评估。三、晕厥的诊断及危险分层三、晕厥的诊断及危险分层（三）危险分层 短期危险因素(2011加拿大心血管学会)四四 辅助检查辅助检查四四 辅助检查辅助检查1、直立位评价（卧立位试验）可疑体位性低血压，平卧和站立3 min后测量上臂血压（每分钟小于4次）阳性：阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降20 mmHg，或DBP下降10 mmHg可疑阳性：可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降20 mmHg，或DBP下降10 mmHg，或收
13、缩压降至90 mmHg以下四四 辅助检查辅助检查2、直立位评价（直立倾斜试验）诊断反射性晕厥的重要检查诊断反射性晕厥的重要检查分为：血管减压型、心脏抑分为：血管减压型、心脏抑制型或混合型。制型或混合型。心脏抑制型的反应对临床心心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值预测价值而血管减压型、混合型甚至而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。搏导致的晕厥。2016年中国专家共识推荐倾斜试验方法 1、空腹、空腹4h，建立静脉通路，保持检查室环境安静，光线柔和，建立静脉通路，保持检查室环境安静，光线柔和，温度适宜（温度
14、适宜（2025）。）。2、在倾斜开始前应至少平卧、在倾斜开始前应至少平卧10min。3、倾斜角度、倾斜角度70。4、基础直立倾斜持续时间随阳性反应随时停止，如果未出现阳、基础直立倾斜持续时间随阳性反应随时停止，如果未出现阳性反应，应持续到最长时间性反应，应持续到最长时间45min。5、舌下含服硝酸甘油，固定剂量、舌下含服硝酸甘油，固定剂量300400g（国产硝酸甘油（国产硝酸甘油0.5mg,3/4片），最长持续时间片），最长持续时间20min。6、给予异丙肾上腺素时，从、给予异丙肾上腺素时，从1g/min开始，每开始，每5min增加增加1g/min，至，至3g/min，使平均心率超过基线水平的
15、，使平均心率超过基线水平的20%25%，最快，最快心率不得超过心率不得超过150次次/min,最长持续时间最长持续时间20min。7、试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括用药，晕厥发作为试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括用药，晕厥发作为试验阳性。试验阳性。四四 辅助检查辅助检查四四 辅助检查辅助检查倾斜实验阳性的分类 1型，混合型。晕厥时心率减慢但心室率不低于型，混合型。晕厥时心率减慢但心室率不低于40次次/min或低于或低于40次次/min的时间短于的时间短于10s伴有或不伴有时间短于伴有或不伴有时间短于3s的心脏停搏，心率减慢之的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。前出现血压下降。2A型
16、，心脏抑制型但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于型，心脏抑制型但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于40次次/min，时间超过时间超过10s，但无超过，但无超过3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B型，伴有心脏停搏的心脏抑制型。心脏停搏超过型，伴有心脏停搏的心脏抑制型。心脏停搏超过3s，血压下降在心，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。率减慢之前出现或与之同时出现。3型，血管抑制型。收缩压在型，血管抑制型。收缩压在 6080 mmHg以下或收缩压或平均血压降以下或收缩压或平均血压降低低2030 mmHg以上，晕厥高峰时心率减慢不超过以上，晕厥高峰时
17、心率减慢不超过 10%。体位性心动过速综合征阳性反应：在直立倾斜试验的体位性心动过速综合征阳性反应：在直立倾斜试验的10min内心率较平内心率较平卧位增加卧位增加30次次/min，同时收缩压下降，同时收缩压下降3 S3 S和或收缩和或收缩压下降压下降50mmHg50mmHg时，为颈动脉窦高敏感时，为颈动脉窦高敏感(CSH)(CSH)，伴晕，伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)(CSS)。整个过程持续心率和血压监测。整个过程持续心率和血压监测。颈动脉有斑块的患者不能作颈动脉有斑块的患者不能作CSMCSM，以免引起脑栓塞。，以免引起脑栓塞。方法：方法：取胸锁乳突肌
18、前缘平甲状软骨上缘搏动处按压，取胸锁乳突肌前缘平甲状软骨上缘搏动处按压，左、右两侧轮流，不可同时按压，每次按压时间左、右两侧轮流，不可同时按压，每次按压时间510秒，秒，30秒后可重复。左右两侧按摩的时间间隔应大于秒后可重复。左右两侧按摩的时间间隔应大于15s，且避免同时作双侧按摩。，且避免同时作双侧按摩。四四 辅助检查辅助检查神经评估可疑为癫痫的患者考虑晕厥为ANF（自主神经功能障碍）所致CT和MRI：简单的晕厥应避免CT或MRI。要在神经系统评估的基础上进行神经血管检查：没有研究表明颈部多普勒检查对典型晕厥有诊断价值注意“锁骨下窃血”综合症五五 治疗原则治疗原则延长生命，防止躯延长生命，防
19、止躯体损伤，预防复发体损伤，预防复发病因和机制评估决病因和机制评估决定最终治疗方案。定最终治疗方案。针对病因隐形特异针对病因隐形特异治疗和预防。治疗和预防。病因不明，根据危病因不明，根据危险分层进行合适的险分层进行合适的治疗治疗五五 治疗原则治疗原则谁来进行晕厥的治疗?大内科大内科神内神内Entry Points急诊急诊家庭及全科医生家庭及全科医生心内心内五五 治疗原则治疗原则晕厥:何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗五五 治疗原则治疗原则晕厥的治疗原则主要目标：减少复发 降低死亡率次要目标：防
20、止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量五五 治疗原则治疗原则晕厥的治疗心动过缓心动过缓:起搏治疗起搏治疗室上速室上速:消融消融,药物药物,器械器械室速室速:ICD,药物药物,消融消融血管迷走性血管迷走性(神经介导神经介导)晕厥晕厥?五五 治疗原则治疗原则神经介导性晕厥的治疗 神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没有一种药物的长期疗效得到明确证实 五五 治疗原则治疗原则基础治疗避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久 疗法及药物 缺点 盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压 倾斜床
21、脱敏治疗 难以控制 Beta受体阻抗剂 可能加重晕厥、导致 缓慢性心律失常 五五 治疗原则治疗原则起搏器治疗 ACC/AHA IIa级适应证：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者五五 治疗原则治疗原则迷走神经传入迷走神经传入Beta受体阻滞剂受体阻滞剂Dysopyrimide选择性选择性5羟羟色胺再摄色胺再摄取抑制剂取抑制剂迷走神经传出迷走神经传出抗胆碱抗胆碱血管升压药血管升压药茶碱茶碱皮质激素皮质激素盐盐/水水长筒袜长筒袜五五 治疗原则治疗原则血管迷走性晕厥的治疗 盐盐&补液补液:未证实有效未证实有效 对抗压力对抗压力:未证实有效未证实有效 倾
22、斜训练倾斜训练:未证实有效未证实有效 氟氢可的松氟氢可的松:未证实有效未证实有效 甲氧胺福林甲氧胺福林:对极少数有帮助对极少数有帮助 起搏起搏:大多无效大多无效 Beta受体阻滞剂受体阻滞剂:未证实有效未证实有效;但应用广泛但应用广泛五五 治疗原则治疗原则血管迷走性晕厥治疗方案 氟氢可的松氟氢可的松甲氧胺福林甲氧胺福林普萘洛尔普萘洛尔五 治疗原则血管迷走性晕厥治疗方案 晕厥进展或不可耐受五 治疗原则：不明原因晕厥1.文献报道18%-36%2.是否需要治疗，如何处理？排除心源性晕厥，排除心源性晕厥，当心脏评估不支持心源性晕厥时，当心脏评估不支持心源性晕厥时，即使原因不明，预后相对较好即使原因不明
23、，预后相对较好长期随诊长期随诊六：小结六：小结l2014 版晕厥诊断与治疗中国专家共识从定义、危险分层、诊断以及治疗等方面对晕厥做了崭新的诠释，对规范晕厥的诊断和治疗将发挥重大作用。l与2006版晕厥诊断和治疗专家共识的两个重要不同点 六六 小结小结与06版的两个重要不同点 第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者：A：是找出确切的原因以便进行有效的针对病理机制的治疗；B：是识别患者的风险，强调危险分层，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避免医生混淆这两个方面。第二是确定一个非常详细的专家共识，不但面向心脏科医生，而且要面向所有对该领域感兴趣的医生。包括神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专家。六六 小结小结新版最明显的变化在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新，将脑血管性晕厥剔除，对自主神经功能障碍（ANF）引起的直立性低血压(OH)更多的阐述，提出了直立不耐受综合征的概念。流行病学新的证据。在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实验室检查为基础的诊断策略。更新了以循证医学为基础的治疗方法。感恩聆听感恩聆听
