1、苏 州 市 医 疗 保 险 政 策苏州医疗保险政策覆盖范围用人单位所有职工个体工商户灵活就业人员二等乙级革命伤残军人被征地保养人员 60年代精减下放人员城镇老年居民少年儿童离休干部苏 州 市 参 保 人 数 参保人数：大市265万人；市区参保人员100万人；少年儿童15.3万(吴中、相城9万，园区2万)；城镇老年居民及重症残疾人员6.4万人；基 本 医 疗 保 险一、基本医疗保险基金的来源 二、基本医疗保险基金的组成三、基本医疗保险基金的使用个人账户：四、个人账户的计入比例和金额五、住院医疗保险待遇 起付线（元）1 万以下自负 1-2 万元自负 2-4 万元自负 4-10 万元自负 分段自负
2、医院类别 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休 三类医院 800 700 15%10%15%10%10%5%5%5%二类医院 600 500 15%10%15%10%10%5%5%5%一类医院 400 400 15%10%15%10%10%5%5%5%注：专科医院超付线执行二类医院标准。医保年度第二次住院起付线为首次起付标准的50%；第三次以上住院起付标准统一为200元。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。六、基本医疗保险住院医疗费用结付七、门诊特定项目医疗费用结付家庭病床设床条件 有以下情形需住院治疗，但因年老体弱行动不变住院就诊确有困难,家庭病床治疗相对
3、安全的。年满70周岁以上，长期卧床不起的慢性病患者恶性肿瘤晚期患者瘫痪在床的患者老年性痴呆患者大额医疗费用社会共济地方补充医疗保险 参保职工在个人帐户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工个人自负800元、退休人员个人自负600元，超过自负金额符合医疗保险规定的医疗费用，在2500元以内由地方补充保险基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助.其中在社区基层医疗机构就医补助水平提高10%。社会医疗救助 政府财政每年预算安排。大额医疗费用社会共济基金上年结余中按30%左右的比例划拨。公民、法人及其他组织捐赠。其他来源（如医疗救助资金的增值部分）灵活就业人员医保参保范围 具有本市户口、未到达国
4、家和省规定的退休年具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工作的自主就业或非正规就业人员。作的自主就业或非正规就业人员。外地户口人员中，外地户口人员中，19981998年年6 6月月3030日前参加日前参加本市基本养老保险、缴费年限本市基本养老保险、缴费年限1010年以上年以上(含含1010年年)或或19981998年年7 7月月1 1日后参加本市基本养老保险、日后参加本市基本养老保险、缴费年限缴费年限1515年以上年以上(含含1515年
5、年)，且基本养老保险，且基本养老保险关系保留在本市的灵活就业人员关系保留在本市的灵活就业人员.灵活就业人员医疗待遇灵活就业人员享受退休医保待遇条件少 儿 医 保 政 策 少儿医保参保范围 凡苏州市区中小学校和托幼机构在册的所有学生儿童，以及本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，原则上均应当参加市区少年儿童住院及门诊大病医疗保险（简称“少儿医疗保险”）以上中小学校和托幼机构，是指经本市教育、卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）。少 儿 医 保 政 策基金来源 财政按参保少儿每人每年30元予以补助 儿童家庭每人每年缴纳6
6、0元，由父母所在单位各报销30元 市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭子女免缴费用；父母无工作单位，持有中华人民共和国残疾人证的残疾少年儿童免缴费用。以上免缴的费用由政府财政全额补助。少 儿 医 保 政 策 少儿参保手续办理 中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事务所为少儿医疗保险的代办单位。1、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生的参保手续；2、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、18周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保有关手续。新生儿在出生三个月内，应由父母持新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病
7、有关待遇。少 儿 医 保 政 策 参保少儿就医凭证 苏州市少年儿童医疗保险证苏州市少年儿童医疗保险病历为参保少儿的就医凭证。参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就医凭证，到定点医院办理住院手续。出院结帐时，应提供由少儿医保代办单位出具的苏州市区少儿医疗保险住院结算联系单，经定点医院审核确认后通过少儿住院医疗保险结算系统结算住院医疗费用。少 儿 医 保 政 策 门诊大病待遇 1、白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每年度在10万元以内（含当年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补助。2、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000元
8、范围内可享受少儿医保基金70%的补助。少 儿 医 保 政 策 住院医保待遇 起付线：500元 500元以上至1万元，少儿医保基金结付50%1万元以上至2万元，少儿医保基金结付60%2万元以上至4万元，少儿医保基金结付70%4万元以上至10万元，少儿医保基金结付80%10万元以上医保基金不予结付。少 儿 医 保 政 策 职工子女补充医疗保险待遇 在参加少儿大病医疗保险的基础上，用人单位符合计划生育政策的职工子女，每人每年医药费补助定额为400元(包括门诊、住院)，超过定额部分，由单位补助为主，职工适当负担。补助标准为：1、职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊费用：独生子女补助75%
9、-85%，非独生子女补助60%。2、职工子女在医疗保险定点医院发生住院的自负费用：独生子女补助95%，非独生子女补助80%。苏州药品目录分类管理目录分类管理的原则:分类药品目录适用范围一类 区级以上综合医院、专科医院二类 乡镇医院、老年病医院、职工医院三类 社区卫生服务站、门诊部（所）分类药品目录适用范围四类 定点零售药店 各医疗机构不得超范围使用医保目录药品苏州市取消自负比例的几类药品苏州市取消自负比例的几类药品 治疗精神障碍药治疗精神障碍药 麻醉用药物麻醉用药物 止血药止血药 抗凝血药与溶栓药抗凝血药与溶栓药 门诊器官移植抗排异药门诊器官移植抗排异药 重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素定
10、点管理的定位定点管理的定位 医保管理部门角色医保管理部门角色 定点单位的角色定点单位的角色医保政策的制定者医保政策的制定者医疗服务的购买者医疗服务的购买者参保职工的娘家人参保职工的娘家人医疗服务的提供者医疗服务的提供者医保政策的执行者医保政策的执行者治病救人的白衣天使治病救人的白衣天使角色定位均以角色定位均以保障病人基本医疗需求为社会目标保障病人基本医疗需求为社会目标 定点管理的意义1 1、定点医院-40家 定点门诊部-48家 定点卫生所-88家 定点社区卫生服务站-48家 定点零售药店-98家定点医疗机构主要要求明确医保管理部门，专人管理明确医保管理部门，专人管理6 6、遵守职业道德，红包、
11、回扣、商业广告、遵守职业道德，红包、回扣、商业广告5 5、合理控制医疗费用，规范收费、合理控制医疗费用，规范收费4 4、尊重患者的选择权与知情权、尊重患者的选择权与知情权3 3、规范医疗服务行为，因病施治、规范医疗服务行为，因病施治2 2、健全医保检查考核管理制度、健全医保检查考核管理制度定点单位分级管理A A级定点单位使用基金范围级定点单位使用基金范围B B级定点单位使用基金范围级定点单位使用基金范围C C级定点单位使用基金范围级定点单位使用基金范围 个人帐户、门诊特定项目补助、地方补充保险基金。个人帐户、门诊特定项目补助。定点单位考核主要内容对定点医疗机构与药店的年度考核年度考核分日常检查
12、和年终考核两部分日常检查占60分 由社保中心负责，以专项检查与普查相结合。年终考核占40分由医保处会同卫生、物价、药监等行政部门进行现场检查。年度考核评分标准 全额拨付预留费用。对管理规范、服务信誉好、合理控制费用的先进予以表彰；C级上调为B级。每低1分扣减2.5%预留费用。除扣减预留费用外，暂停定点，限期整改，B级降为C级。全额扣回预留费，取消定点资格。定点医院年度考核主要指标 药品备药率每低1个百分点扣0.5分；药品自费率、住院药占比每超1个百分点扣0.5分。定点医院年度考核主要指标 查实1例扣0.5分，拒不处理1例扣2分1例不满意扣0.1分1例扣3-5分定点门诊年度考核主要指标 药品备药
13、率每低1个百分点扣2分；药品自费率每超1个百分点扣0.5分；超同类平均值20%以上扣1-5分查实1例扣0.5-1分，拒不处理扣2分定点门诊年度考核主要指标 1例扣2分；1例扣3-5分；1人扣2分定点药店年度考核主要指标 每低1个百分点扣1分；低于1200个扣2分，低于800个扣5分；查实1例扣0.5-1分，不处理扣2分1例扣3-5分；1人扣2分违违 规规 行行 为为 高高 压压 线线（扣除（扣除1515分分 取消定点）取消定点）以药易药、以药易物；使用假冒伪劣药品；使用不正当手段弄虚作假划卡结付；为未定点的医疗机构与药店提供划卡；恶意攻击医保网络，致网络瘫痪数据破坏。拒不按规定缴纳社会保险费私
14、自将科（诊）室、药店（柜台）承包并予以划卡；市政府第84号令罚则 冒名就医、冒名配药、以药易药、以药易冒名就医、冒名配药、以药易药、以药易物、分解处方、超量配药、分解住院、挂名物、分解处方、超量配药、分解住院、挂名住院、冒名住院、重复收费、分解收费、自住院、冒名住院、重复收费、分解收费、自立项目收费、出售假冒伪劣药品、将自费项立项目收费、出售假冒伪劣药品、将自费项目列入基金结付、骗取医保基金、恶意攻击目列入基金结付、骗取医保基金、恶意攻击医保网等其它严重违反医保规定，造成基金医保网等其它严重违反医保规定，造成基金损失的行为。损失的行为。市政府第84号令罚则1、将不属于职工医疗保险的人员列入医疗
15、保险范围；2、少报职工工资总额而少缴医疗保险费的；3、虚报、重报医疗费用的；4、将不符合健康条件的人员挂靠在本单位参保的5、未及时办理变更医保关系而影响参保人员待遇的6、其它违反医疗保险规定的行为。市政府第84号令罚则1、冒用他人IC卡就医配药，骗取医保基金的；2、利用医保政策，大量配药、转手倒卖、非法牟利的3、与定点单位人员串通，以药易药、以药易物的；4、短期内大量配药造成医保基金浪费的5、将IC卡借给他人使用的。市政府第48号令罚则1、工作失职可违反财经纪律造成基金损失的；2、与定点单位或个人串通将自费费用、列入基金结付；3、医保基金征缴及费用审核时徇私舞弊、损公肥私；4、利用职权和工作之便索贿受贿，牟取私利的；5、严重违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。举报奖励的主要内容。
