1、生理性起搏的再定义阜外心血管病医院 心律失常诊治中心张 澍n1958年 第一台永久起搏器植入人体n1967年 VVI 起搏器问世n1977年 DDD起搏器问世n1982年 频率应答起搏器问世起搏治疗的历史起搏治疗的历史起搏治疗的发展起搏功能的发展趋势 保持房室顺序收缩频率反应功能传感器计数器传感器计数器目标心率目标心率生理性起搏的定义n房室顺序激动n频率应答起搏Danish 研究 n第一个起搏模式选择的临床试验，评价AAI与VVI对病窦患者预后影响。n共入选225例患者，随访近6年Danish 研究 Andersen H,et al.Lancet 1997;350:1210-16.p=0.04
2、5p=0.045心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏时间(年)0 02 24 46 68 810100 00-20-20-40-40-60-60-80-81-01-0总体生存率总体生存率Time(years)Time(years)p=0.0065p=0.0065心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏0 02 24 46 68 810100 00-20-20-40-40-60-60-80-81-01-0累积生存率累积生存率心血管原因死亡率心血管原因死亡率nDanish 研究结论在窦房结功能不全病人中，AAI与VVI相比具有更高的生存率。DDDR vs AAIRnDDDR 起搏在保持房室顺序起搏的同时，还能
3、提供心室起搏，避免AAIR起搏可能出现心室停搏。因此，DDDR起搏被认为应优于AAIR起搏，至少不亚于AAIR起搏。CTOPP 研究n目的:评价DDD起搏在改善患者预后方面能否优于VVI起搏。n前瞻性、随机化n入选2568例患者（VVI：1474，DDD：1094）n研究终点Connolly S et al.N Engl J Med 2000;342:1385-91.CTOPP 试验Connolly S et al.N Engl J Med 2000;342:1385-91.累积危险度累积危险度随机化后的年数随机化后的年数0 01 12 23 34 40 00.10.10.20.20.30.3
4、0.40.4P=0.33VVIVVI起搏起搏DDDDDD起搏起搏中风或心血管原因死亡的累积风险中风或心血管原因死亡的累积风险 MOST试验 n目的：评价DDD起搏在改善生存和生活质量方面是否优于VVI起搏n研究设计:Lamas G,et al.N Engl J Med 2002;346:1854-62.MOST试验全因死亡和非致命性中风死亡、中风和心衰住院联合发生率房颤发生率DDDR组n=101421.5%27.6%21.4%VVIR组n=99613.0%29.9%27.1%0.008大规模临床试验的启示nCTOPP试验和MOST试验入选了近5000例患者，未能证实DDD起搏方式在改善患者预后
5、方面能优于VVI起搏。n为什么同样是生理性起搏，同样是与VVI起搏相比较，DDD起搏疗效缺不及AAI起搏。窦性窦性SAVE PACe 研究：研究：新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志07年底最新发表年底最新发表既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险呢？衰危险呢？SAVE PACe 研究证实：研究证实：针对起搏唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右
6、室起搏可以减少减少持续性房颤相对风险40%Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8.Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:
7、1000-8.SAVE PACe 与传统双腔起搏组相比：与传统双腔起搏组相比：1.1.在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV Search AV+,Search AV,MVP+,Search AV,MVP)的试验组可以减少的试验组可以减少90%90%以上不必要的右室起以上不必要的右室起搏搏2.2.试验组的持续性房颤风险性相对降低试验组的持续性房颤风险性相对降低40%40%3.3.试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率引起的射频消
8、融治疗和心衰住院率起搏适应证SNDSND and AVBSND and AVB随机入组病人数2254072568平均随访(years)5.5 1.5 6.4 起搏模式 AAI vs.VVIDDDR*vs.VVIR*DDD/AAI vs.VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态NASND 病人:yesAVB 病人:noNo心衰YesNoNo房颤YesNoYes中风及栓塞YesNoNo死亡率YesNoNo病人交叉及退出VVI to AAI/DDD:4%AAI to DDD:5%AAI to VVI:10%VVIR*to DDDR*:26%VVI(R)dropout:
9、7%DDD/AAI dropout:25%AHA/ACC/HRS 2008 对5个大型随机临床试验进行分析(1)SND indicates sinus node dysfunction,AVB=atrioventricular block,AAI=atrial demand,VVI=ventricular demand,and DDD=fully automatic.R*added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.Epstein A,et al.A
10、CC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities.J Am Coll Cardiol 2008;51:e162.Figure 3.(table continues)起搏适应证SNDAVB随机入组病人数20102021平均随访(years)2.8 3 起搏模式 DDDR vs.VVIR*DDD(R)vs.VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态YesNA心衰MarginalNo房颤YesNo中风及栓塞NoNo死亡率NoNo病人交叉及退出VVIR*t
11、o DDDR*:37.6%VVI(R)to DDD(R):3.1%DDD(R)dropout:8.3%SND indicates sinus node dysfunction,AVB=atrioventricular block,AAI=atrial demand,VVI=ventricular demand,and DDD=fully automatic.R*added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.Epstein A,et al.ACC/AH
12、A/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities.J Am Coll Cardiol 2008;51:e162.Figure 3.AHA/ACC/HRS 2008 对5个大型随机临床试验进行分析(2)结 论只有只有DanishDanish试验证实：基于试验证实：基于AAIRAAIR的起搏方式是最好的，的起搏方式是最好的，相比相比DDDRDDDR起搏方式，可以降低房颤，心衰住院率和全原起搏方式，可以降低房颤，心衰住院率和全原因死亡率因死亡率而其他四个试验均使用而其他四个试验均使用DDDRD
13、DDR起搏，由于没有很好的控制起搏，由于没有很好的控制不必要的心室起搏，所以得出的结果除适度降低房颤外，不必要的心室起搏，所以得出的结果除适度降低房颤外，对心衰住院率和全原因死亡率没有显著性差异对心衰住院率和全原因死亡率没有显著性差异n大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏”并不能提高患者生存率 右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心室激动不同步,带来的不利血流动力学效应For patients who need a dual chamber pacemaker,efforts should be made to program the device to minimize th
14、e amount of ventricular pacing when atrioventricular conduction is intactAHA Science Advisory Circulation,January 17,2005 Clinical Needs for Redefining Physiologic Pacing:生理性起搏再定义：生理性起搏再定义：美国心脏学会,循环杂志,2005年1月17号n房室顺序激动n频率应答起搏n房室顺序激动n频率反应性起搏n正常的心室激动顺序n心室电活动和机械收缩的同步性生理性起搏的定义鼓励房室自身传导鼓励房室自身传导,减少不必要右室心尖部
15、起搏减少不必要右室心尖部起搏1.生理性起搏新概念（1）n减少不必要的右室心尖部起搏心房单腔起搏:太冒险?n心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需要可靠的房室传导。n窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始。窦房结功能不全患者的房室阻滞Rosenqvist 1989(文献综述)3 年中位数 2.1%范围:0-11.9%中位数:0.6%范围:0-4.5%Andersen 19978年3.6%0.6%Brandt 19925年8.5%1.8%Sutton 19863年8.4%2.8%Rosenqvist 19862年4.0%2.0%Rosenqvist 19855年3.3%0.7%Ha
16、yes 19843年3.4%1.1%如何使起搏更“生理性”n保持房室结优先，减少不必要的心室起搏uAV search（AV 间期搜索）uAICS（自身传导自动搜索功能）uVIP功能(自身心室优先功能）AV searchn动态延长AVD（最长可达360ms），促进自身心律下传。当发生AVB时，AVD能恢复到预先设定的生理范围内。*Pacing Clin Electrophysiol.2005 Jun;28(6):521-7自动房室传导搜索 AICSn在双腔模式中,起搏器搜寻自身房室传导并且调整AV/PV延迟以鼓励自体传导观察对象人数VP%AICS OffVP%AICS On%VP减少的比例全部患
17、者2762.2%49.7%20.2%(p=0.006)VP 0.05室壁运动异常42%25%0.05左室射血分数55%55%0.05术后18个月心肌灌注缺损83%33%0.05室壁运动异常75%33%0.05左室射血分数47%56%0.05His束起搏n优点：u更加接近正常的心室除极和机械收缩方式u起搏不会影响血流动力学His束旁起搏LVEDD（mm）LVESD（mm）FS（%）LVEF（%）起搏前5985110147209起搏后5264382010438n12例 DCM 慢AF伴长RR患者，在心内电生理标测辅助下，将心室电极主动固定在His束旁n随访时间：23.4His束旁起搏心胸比例：起搏前：起搏前：0.610.06起搏后：起搏后：0.570.07P 0.01n结论：His束旁起搏能提高心功能总 结n长期右心室心尖起搏的危害是很明显的，减少不必要的右室心尖起搏对房室传导功能正常的患者明显有益，临床应尽力维持房室结自身传导。n迄今为止，新起搏功能在减少心室起搏方面是最成功的，并且这些功能也在进一步优化中。但是这些功能对于合并传导阻滞的患者作用仍受限。总 结n在将来，随着新的电极输送系统出现，选择部位起搏也许能克服心室起搏不生理的弊端。n总之，除了频率适应性外，维持正常激动顺序，包括房室间、心房间、心室间、心室内的起搏才符合生理性起搏的要求。
