1、甲状腺疾病的超声诊断甲状腺结节概况甲状腺结节概况美国甲状腺学会（美国甲状腺学会（ATAATA）将甲状腺结节定义为）将甲状腺结节定义为“甲状腺内散在病灶，触甲状腺内散在病灶，触诊和（或）超声能将其和周围甲状腺组织清楚分界诊和（或）超声能将其和周围甲状腺组织清楚分界”，但在，但在20212021年年1111月该学会发布的指南则将月该学会发布的指南则将“触诊和（或）超声触诊和（或）超声”改成了改成了“影像学影像学”，去掉了去掉了“触诊触诊”，表明影像学检查尤其是超声检查在甲状腺结节诊断，表明影像学检查尤其是超声检查在甲状腺结节诊断中的地位。中的地位。甲状腺结节可以是肿瘤性的，也可是非肿瘤性的，结节通
2、常良性，但甲状腺结节可以是肿瘤性的，也可是非肿瘤性的，结节通常良性，但也可能是恶性。甲状腺结节在临床上非常多见，流行病学研究发现在也可能是恶性。甲状腺结节在临床上非常多见，流行病学研究发现在非缺碘地区约非缺碘地区约5%5%的女性，约的女性，约1%1%的男性有临床可触及的甲状腺结节，如的男性有临床可触及的甲状腺结节，如果使用高分辨率超声，则可在果使用高分辨率超声，则可在19%19%67%67%随机选择的人群中发现甲状腺随机选择的人群中发现甲状腺结节。由于超声广泛地应用于甲状腺结节检查，其对甲状腺结节的临结节。由于超声广泛地应用于甲状腺结节检查，其对甲状腺结节的临床评估产生了深远影响。床评估产生了
3、深远影响。超声对甲状腺结节临床流行病学研究的影响超声对甲状腺结节临床流行病学研究的影响 1973年美国甲状腺癌的发病率为3.6/10万，至2002年增加到了8.7/10万，30年间增加了2.4倍，但1973年至2002年的甲状腺癌死亡率保持稳定，皆约为0.5/10万。相似的研究结果也见于欧洲国家，法国的甲状腺癌发病率从1978年至2000年上升几乎达3倍，死亡率则呈轻度下降。我国甲状腺癌的发病率和死亡率变化目前无公开资料，但根据天津市的数据，1981年天津市区甲状腺癌的发病率为0.869/10万，至2001年发病率增加了1.93倍，达2.543/10万，目前甲状腺癌发病率上升幅度已居所有癌症发
4、病率之首。上述不同国家和地区甲状腺癌发病率增加并不是罹患甲状腺癌患者数目增加的真正原因，而是甲状腺癌诊断敏感性提高所致，而这种敏感性的提高主要归因于甲状腺超声检查和细针抽吸技术。流行病学特点 甲状腺结节是常见疾病甲状腺结节是常见疾病 一般人群中通过触诊的检出率为一般人群中通过触诊的检出率为3%3%7%7%。高分辨率超声检出率可高达。高分辨率超声检出率可高达20%20%76%76%。但，所有。但，所有甲状腺结节中，甲状腺结节中，5%5%15%15%为恶性，即甲状腺癌。为恶性，即甲状腺癌。一、甲状腺的超声解剖一、甲状腺的超声解剖 甲状腺位于颈前的中部，甲状腺位于颈前的中部，气管的前方，气管的前方，
5、分左、右两侧叶，分左、右两侧叶，两侧叶的连接处称峡部，两侧叶的连接处称峡部，形似盾牌。形似盾牌。新生儿时，约有新生儿时，约有10-4010-40的人，的人，峡部上缘有一垂直向上的锥体叶。峡部上缘有一垂直向上的锥体叶。大小：大小：侧叶侧叶 长长4 46cm6cm 宽宽2 23cm3cm 厚厚l l2cm2cm 峡部峡部 长长x x宽：宽：2x2cm2x2cm甲状腺背侧有喉返神经，甲状腺背侧有喉返神经，甲状旁腺等结构。甲状旁腺等结构。两对动脉 甲状腺上动脉 甲状腺下动脉三对静脉 上、中静脉汇入颈内静脉 下静脉汇入头臂静脉由浅部至深部，有皮肤、皮下脂肪、由浅部至深部，有皮肤、皮下脂肪、筋膜及颈前肌，
6、深层即甲状腺组织。筋膜及颈前肌，深层即甲状腺组织。甲状腺由两层被膜包裹着，内层浅薄甲状腺由两层被膜包裹着，内层浅薄为甲状腺固有膜，外层较厚，由结缔为甲状腺固有膜，外层较厚，由结缔组织及弹性纤维组成，两层之间有动脉组织及弹性纤维组成，两层之间有动脉或静脉网。甲状腺后外为颈总动脉及或静脉网。甲状腺后外为颈总动脉及颈内静脉；两叶包绕气管及食管。颈内静脉；两叶包绕气管及食管。二、超声探测方法和正常声像图（一）检查前准备（一）检查前准备（二）体位（二）体位 1 1、仰卧位 2、侧卧位（三）探头选择（三）探头选择 高频探头，频率57.5MHz（四）检查顺序：（四）检查顺序：常规先作横切与纵切检查，测量横径
7、、前后常规先作横切与纵切检查，测量横径、前后径等各径线的大小。并在感兴趣区作纵、横、斜径等各径线的大小。并在感兴趣区作纵、横、斜多切面扫查，最后用彩色多普勒血流显像观察甲多切面扫查，最后用彩色多普勒血流显像观察甲状腺腺体内血流分布情况，并用频谱多普勒分别状腺腺体内血流分布情况，并用频谱多普勒分别测量病灶内血流和甲状腺上、下动脉的血流参数。测量病灶内血流和甲状腺上、下动脉的血流参数。（五）正常甲状腺部超声图像颈前皮肤，呈较高回声的弧形光带，颈前皮肤，呈较高回声的弧形光带，皮下浅筋膜，包括皮下脂肪组织及皮下浅筋膜，包括皮下脂肪组织及颈前浅层肌肉，呈低回声，两侧方颈前浅层肌肉，呈低回声，两侧方可见梭
8、形低回声区，为胸锁乳突肌。可见梭形低回声区，为胸锁乳突肌。深部正中可见甲状腺，边界清楚，深部正中可见甲状腺，边界清楚，包膜完整，左右各有一叶，中央由峡部相连。包膜完整，左右各有一叶，中央由峡部相连。甲状腺横切面呈蝶形或马蹄形，两侧基甲状腺横切面呈蝶形或马蹄形，两侧基本对称，由峡部相连；纵切面呈长梭形本对称，由峡部相连；纵切面呈长梭形或长椭圆形，边界清晰，包膜规则完整。或长椭圆形，边界清晰，包膜规则完整。实质回声中等偏高，略高于肝，实质回声中等偏高，略高于肝，光点细，分布均匀，可见血管回声。光点细，分布均匀，可见血管回声。可实时观察到甲状腺随吞咽上下移动。可实时观察到甲状腺随吞咽上下移动。测量方
9、法：纵切扫查时测量上下径，横切扫测量方法：纵切扫查时测量上下径，横切扫查时测量前后径、左右径。查时测量前后径、左右径。参考值：侧叶前后径、左右径小于参考值：侧叶前后径、左右径小于2cm,2cm,上上下径下径4-6cm4-6cm，峡部前后径小于，峡部前后径小于0.5cm0.5cm。甲状腺两叶后方，可见一衰减的弧形暗区，甲状腺两叶后方，可见一衰减的弧形暗区，为气管。气管的深部为食管，偏左。为气管。气管的深部为食管，偏左。甲状腺内可探及短棒状或点状的散在血流信号，甲状腺内可探及短棒状或点状的散在血流信号，靠近甲状腺上、下极可见纤细的分支状血流信号。靠近甲状腺上、下极可见纤细的分支状血流信号。甲状腺上
10、动脉内径一般甲状腺上动脉内径一般0.2cm,0.2cm,峰值流速峰值流速30cm70cm/sVmax70cm/s。甲亢（二）、单纯甲状腺肿（二）、单纯甲状腺肿【声像图特点声像图特点】1 1、甲状腺不同程度的弥漫性、对称性肿大，尤其是厚径增、甲状腺不同程度的弥漫性、对称性肿大，尤其是厚径增大明显；大明显；2 2、表面光滑，轮廓清晰，内部回声光点增粗或囊性变；、表面光滑，轮廓清晰，内部回声光点增粗或囊性变；3 3、组织中常发生液化、组织中常发生液化,血块机化及钙化血块机化及钙化;4 4、CDFICDFI：较正常血流信号无明显增多，甲状腺上动：较正常血流信号无明显增多，甲状腺上动脉不扩张脉不扩张;5
11、 5、PW:PW:频谱参数与正常接近频谱参数与正常接近.（三）、结节性甲状腺肿（三）、结节性甲状腺肿【声像图特点声像图特点】1 1、甲状腺不同程度非对称性增大，轮廓清晰，表面不光滑，呈结节性；、甲状腺不同程度非对称性增大，轮廓清晰，表面不光滑，呈结节性；2 2、实质光点增粗，分布不均，可见多个大小不等，回声不一的结节，结、实质光点增粗，分布不均，可见多个大小不等，回声不一的结节，结节周围无正常甲状腺组织，为纤维组织增生所形成的散在性点线状回节周围无正常甲状腺组织，为纤维组织增生所形成的散在性点线状回声声 ；3 3、结节无包膜，可出现囊性变、钙化、出血；、结节无包膜，可出现囊性变、钙化、出血；4
12、 4、CDFI:CDFI:无明显特异性改变无明显特异性改变,可见粗大迂曲的分枝状血管在大小不等的结可见粗大迂曲的分枝状血管在大小不等的结节间穿行、绕行。节间穿行、绕行。(四）亚急性甲状腺炎四）亚急性甲状腺炎 【声像图特点声像图特点】1 1、对称性普遍性中度肿大，轮廓正常，包膜增厚；、对称性普遍性中度肿大，轮廓正常，包膜增厚；2 2、病变早期为弱光点，均匀分布，后期不均匀，甲状、病变早期为弱光点，均匀分布，后期不均匀，甲状腺内单个或多个片状低回声区，其形态不规则，边界欠清，腺内单个或多个片状低回声区，其形态不规则，边界欠清，无包膜回声；无包膜回声；3 3、颈前肌与甲状腺之间的间隙消失，在病变区出
13、现无、颈前肌与甲状腺之间的间隙消失，在病变区出现无回声带，即假性囊肿；回声带，即假性囊肿；4 4、检查时患侧甲状腺局部压痛感明显，治疗过程中，、检查时患侧甲状腺局部压痛感明显，治疗过程中，观察病变的图像有明显变化，逐步减轻恢复正常；观察病变的图像有明显变化，逐步减轻恢复正常；5 5、CDFICDFI：异常回声区周边有较丰富血流信号，内部血：异常回声区周边有较丰富血流信号，内部血流信号少或无血流信号。流信号少或无血流信号。（五）桥本氏病（慢性淋巴性甲状腺炎）（五）桥本氏病（慢性淋巴性甲状腺炎）【声像图特点声像图特点】1 1、弥漫性轻度肿大，边缘光滑整齐，峡部明显增厚；、弥漫性轻度肿大，边缘光滑整
14、齐，峡部明显增厚；2 2、实质光点增粗，分布不均，可见网格样改变；、实质光点增粗，分布不均，可见网格样改变；3 3、部分可伴有单个或多个小结节，直径，无包膜；、部分可伴有单个或多个小结节，直径，无包膜；4 4、CDFICDFI：伴甲亢时血流信号丰富，不伴甲亢时血流无明显：伴甲亢时血流信号丰富，不伴甲亢时血流无明显改变或仅浅表改变或仅浅表1/31/3有血流信号分布有血流信号分布,甲状腺上动脉流速明显甲状腺上动脉流速明显低于甲亢。低于甲亢。（六）甲状腺腺瘤（六）甲状腺腺瘤 【声像图特点声像图特点】1、患侧甲状腺局部肿大，腺体内可见圆形、椭圆形实质患侧甲状腺局部肿大，腺体内可见圆形、椭圆形实质性肿块
15、，边界清楚、光滑、有完整包膜；性肿块，边界清楚、光滑、有完整包膜；2 2、内部呈均匀、密集的光点，较正常甲状腺组织稍高，、内部呈均匀、密集的光点，较正常甲状腺组织稍高，亦可呈均质低回声光点；亦可呈均质低回声光点；3 3、腺瘤囊性变时，显示为无回声区，呈囊实性改变；、腺瘤囊性变时，显示为无回声区，呈囊实性改变；4 4、腺瘤周围可见正常甲状腺组织，可见、腺瘤周围可见正常甲状腺组织，可见“暗环征暗环征”；5 5、CDFICDFI：周边可见较丰富血流信号，呈：周边可见较丰富血流信号，呈“花环花环”征征 。要与纤维带及结晶等鉴别甲状腺炎：如亚急性甲状腺炎及慢性淋巴性甲状腺甲状腺腺瘤（完整晕环）高回声结节
16、恶性的可能性很小腺瘤样增生结节伴滤泡上皮不典型增生除非明显的包膜外侵犯，仅凭结节边界的超声表现对于判断良恶性并不可靠甲状腺位于颈前的中部，由于超声广泛地应用于甲状腺结节检查，其对甲状腺结节的临床评估产生了深远影响。新生儿时，约有10-40的人，甲状腺炎：如亚急性甲状腺炎及慢性淋巴性甲状腺与颈前带状肌及甲状腺实质回声相比甲状腺由两层被膜包裹着，内层浅薄甲状腺结节回声低于颈前肌肉回声对于恶性疾病的特异性不是100%血流信号丰富对于甲状腺恶性疾病诊断的特异性不高甲状腺位于颈前的中部，腺瘤样增生结节伴滤泡上皮不典型增生对颈部侧区淋巴结直径8mm上述不同国家和地区甲状腺癌发病率增加并不是罹患甲状腺癌患者
17、数目增加的真正原因，而是甲状腺癌诊断敏感性提高所致，而这种敏感性的提高主要归因于甲状腺超声检查和细针抽吸技术。甲状腺腺瘤与结甲的鉴别甲状腺腺瘤与结甲的鉴别腺瘤腺瘤结甲结甲数目、大小数目、大小单发多（单叶），较大单发多（单叶），较大常多发（双叶），较小常多发（双叶），较小边界、边缘边界、边缘清楚、整齐清楚、整齐不清楚、不整齐不清楚、不整齐包膜回声包膜回声完整清晰光滑完整清晰光滑不完整或无不完整或无声晕声晕部分（部分（+）（）（）内部回声内部回声增强居多均匀细密增强居多均匀细密低回声不均匀多衰减低回声不均匀多衰减周围组织周围组织正常正常不正常不正常甲状腺轮廓和表面甲状腺轮廓和表面通常整齐光滑通常整
18、齐光滑轮廓不平两叶不对称表面呈波浪轮廓不平两叶不对称表面呈波浪形结节状隆起形结节状隆起甲状腺各径线甲状腺各径线不大不大明显增大，不对称明显增大，不对称甲状腺恶性肿瘤超声征象 肿块内钙化肿块内钙化 实性低回声实性低回声 纵横比大于或等于纵横比大于或等于1 1 浸润性边界，缺乏完整晕环浸润性边界，缺乏完整晕环 淋巴结转移及局部侵犯征象淋巴结转移及局部侵犯征象 病变血流信号丰富病变血流信号丰富弥漫性钙化弥漫性钙化结节内伴有钙化（calcification）钙化分型 微小钙化:d8mm对气管旁淋巴结直径5mm淋巴结为圆形或椭圆形，皮髓质分界淋巴结为圆形或椭圆形，皮髓质分界不清或髓质结构消失，伴有小沙粒
19、样不清或髓质结构消失，伴有小沙粒样钙化或液化钙化或液化淋巴结皮质周围血流丰富或淋巴结内血淋巴结皮质周围血流丰富或淋巴结内血供较丰富，供较丰富，PSV及及RI 增高增高 。声像图亦表现为淋巴结肿大，皮质回声较正常强，内部可声像图亦表现为淋巴结肿大，皮质回声较正常强，内部可出现钙化灶。淋巴结形态趋向于圆形或不规则型。出现钙化灶。淋巴结形态趋向于圆形或不规则型。8585的的转移性淋巴结的纵横比，淋巴结门呈狭窄型或消失。转移性淋巴结的纵横比，淋巴结门呈狭窄型或消失。内部回声呈散在或团块状分布，回声强度为中等型，很少内部回声呈散在或团块状分布，回声强度为中等型，很少伴后方回声衰减。伴后方回声衰减。转移性
20、淋巴结的血流信号主要分布在淋巴结的内部和周围，转移性淋巴结的血流信号主要分布在淋巴结的内部和周围，但以周边型为多。但以周边型为多。甲状腺癌的转移性淋巴结除了具有淋巴结转甲状腺癌的转移性淋巴结除了具有淋巴结转移癌的特征外，合并囊性变和移癌的特征外，合并囊性变和/或微小钙化是其自或微小钙化是其自身特点，常见于乳头状癌的转移性淋巴结。所以，身特点，常见于乳头状癌的转移性淋巴结。所以，当发现颈部肿物合并囊性变和当发现颈部肿物合并囊性变和/或微小钙化时，应或微小钙化时，应高度注意甲状腺癌的存在，这也有助于发现临床高度注意甲状腺癌的存在，这也有助于发现临床未触及的隐匿性或微小甲状腺癌。未触及的隐匿性或微小
21、甲状腺癌。转移性淋巴结的超声定位转移性淋巴结的超声定位根据美国头颈外科基金学院颈部淋巴结的分组方法(即区法)。I I区：颏下及颌下区淋巴结，颌骨区：颏下及颌下区淋巴结，颌骨舌骨舌骨ECA ICAECA ICAII区：颈内静脉淋巴结上组，颅底舌骨 即胸锁乳头肌上1/3覆盖区域 下界为颈总动脉分叉水平区：颈内静脉淋巴结中组，舌骨环状软骨即胸锁乳头肌中1/3覆盖区域，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处形态不规则甲状腺结节甲状腺乳头状甲状腺结节在临床上非常多见，流行病学研究发现在非缺碘地区约5%的女性，约1%的男性有临床可触及的甲状腺结节，如果使用高分辨率超声，则可在19%67%随机选择的人群中发现甲状
22、腺结节。淋巴结转移及局部侵犯征象甲状腺恶性肿瘤超声征象由于超声广泛地应用于甲状腺结节检查，其对甲状腺结节的临床评估产生了深远影响。4、CDFI：较正常血流信号无明显增多，甲状腺上动右结甲 左乳头状癌病灶与被膜的接触面/周长：恶性结节常大于1/46-27%87%浸润性边界，缺乏完整晕环边缘钙化（蛋壳样）4、CDFI：较正常血流信号无明显增多，甲状腺上动甲状腺位于颈前的中部，区与区与区分界区分界 肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处右颈三区转移性淋巴结右颈三区转移性淋巴结 区：颈内静脉淋巴结下组，环状软骨区：颈内静脉淋巴结下组，环状软骨锁骨锁骨 即胸锁乳头肌下即胸锁乳头肌下1/31
23、/3覆盖区域覆盖区域 下界为锁骨下界为锁骨V区：即颈后三角区内的淋巴结 锁骨、胸锁乳头肌后缘及斜方肌缘 所围成的区域右颈五区转移性淋巴结右颈五区转移性淋巴结以囊性为主以囊性为主VIVI区：颈前区淋巴结区：颈前区淋巴结即环甲膜、气管及甲状腺周围淋巴结即环甲膜、气管及甲状腺周围淋巴结两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝气管食管右下颈六区淋巴结右下颈六区淋巴结 VII VII区：上纵隔淋巴结区：上纵隔淋巴结 上界为胸骨上窝，下界为主动脉弓水平 两侧界为颈总动脉甲状腺恶性肿瘤超声征象甲状腺恶性肿瘤超声征象肿块内钙化肿块内钙化实性低回声实性低回声纵横比
24、大于或等于纵横比大于或等于1 1浸润性边界，缺乏完整晕环浸润性边界，缺乏完整晕环淋巴结转移及局部侵犯征象淋巴结转移及局部侵犯征象 病变血流信号丰富病变血流信号丰富结节血流信号丰富定义：结节血流信号丰富定义：肿瘤内部血流信号多于周边腺体时肿瘤内部血流信号多于周边腺体时血流血流 分分4 4型：无血管型型：无血管型 边缘血管型边缘血管型 中央血管型中央血管型 混合血管型混合血管型 -癌多为中央型，走形紊乱癌多为中央型，走形紊乱推荐标准推荐标准 恶性恶性:无周边血管，或环绕血管小于无周边血管，或环绕血管小于1/21/2圈，穿支血管圈，穿支血管多，内部血流分布不规则多，内部血流分布不规则 良性良性:环绕
25、血管大于环绕血管大于1/21/2圈，无明显穿支血管，内部血圈，无明显穿支血管，内部血流分布规则流分布规则 随着超声仪器的进步，越来越多结节内血流被检测出来随着超声仪器的进步，越来越多结节内血流被检测出来 文献报道所有甲状腺恶性肿瘤中文献报道所有甲状腺恶性肿瘤中69%-74%69%-74%血流信号丰富血流信号丰富甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌甲状腺结节内部没有血流不能除外恶性甲状腺结节内部没有血流不能除外恶性恶性病变以中央血管型血流特异性较高，血管分布杂乱、走行粗大、形状不规则、明显迂曲、分布密集、交错成团。甲状腺右叶髓样癌甲状腺右叶髓样癌甲状腺弥漫性大甲状腺弥漫性大B B淋巴瘤淋巴瘤甲状腺腺瘤（环状
26、血流）甲状腺腺瘤（环状血流）血流信号丰富对于甲状腺恶性疾病诊断的特异性不高血流信号丰富对于甲状腺恶性疾病诊断的特异性不高 FratesFrates等报道一半以上的良性甲状腺病变血流信号丰富等报道一半以上的良性甲状腺病变血流信号丰富 任何一项超声征象诊断甲状腺恶性疾病特异性都不是任何一项超声征象诊断甲状腺恶性疾病特异性都不是100%100%相对来说，颈部淋巴结异常增大的特异性最高相对来说，颈部淋巴结异常增大的特异性最高良性征象良性征象 结晶体结晶体 蜂巢或海绵样回声蜂巢或海绵样回声 规则完整细晕规则完整细晕结晶体结晶体彗星尾征蜂巢或海绵样回声甲状腺腺瘤（完整晕环）甲状腺腺瘤（完整晕环）均匀、完整
27、均匀、完整 厚薄不均匀厚薄不均匀TI-RADS TI-RADS 改良分级改良分级 T0T0：甲状腺炎；手术史不明确者；甲状腺炎；手术史不明确者；超声扫查不完全者；超声扫查不完全者；（需要结合其它检查）（需要结合其它检查）T1T1：正常甲状腺；囊性结节；正常甲状腺；囊性结节；（无需进一步随访）（无需进一步随访）TI-RADS TI-RADS 改良分级改良分级 T2T2：良性结节；良性结节；没有相关的恶性特征；没有相关的恶性特征；（必要时随访）（必要时随访）T3T3：良性结节可能大；具有一项恶性特征（低回声）；良性结节可能大；具有一项恶性特征（低回声）；5%1;1;6.6.丰富血流信丰富血流信号号.TI-RADS TI-RADS 改良分级改良分级T5T5：考虑恶性；有明确颈部转移性淋巴结；考虑恶性；有明确颈部转移性淋巴结；95%95%恶性可能；恶性可能；（需要手术治疗）（需要手术治疗）T6T6：恶性；恶性；经过活检病理证实。经过活检病理证实。20212021年年3 3月月Thanks for your attentionThanks for your attention
