1、狂犬病毒及其检验狂犬病毒及其检验 济宁医学院医学检验教研室济宁医学院医学检验教研室 邵泽伟邵泽伟 副教授副教授内内 容容n狂犬病流行病学狂犬病流行病学n 狂犬病病原学狂犬病病原学n 人类狂犬病的发病机理及临床表现人类狂犬病的发病机理及临床表现n 狂犬病的检验狂犬病的检验狂犬病流行病学狂犬病流行病学北美和欧洲100 死亡数100 000 暴露后免疫拉丁美洲30 死亡数350 000 暴露后免疫中东中东50 死亡数死亡数150 000 暴露后免疫暴露后免疫非洲 5000-15000 死亡数 7000 000 暴露后免疫暴露后免疫 数据不全，特别是非洲和亚洲的数据难以证实 2000年各地区狂犬病发生
2、情况年各地区狂犬病发生情况建国以来全国狂犬病报告发病情况建国以来全国狂犬病报告发病情况 1950-2004年全国狂犬病发病、死亡情况01000200030004000500060007000800050 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 年例发病数死亡数1996年全国狂犬病报告病例地理分布年全国狂犬病报告病例地理分布2000年全国狂犬病报告病例地理分布年全国狂犬病报告病例地理分布2004年全国狂犬病报告病例地理分布年全国狂犬病报告病例地理分布狂犬病的主要传染源狂犬病的
3、主要传染源区域 主要宿主 亚洲狗，狼，猫，猫鼬猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。狂犬病的传播狂犬病的传播动物狂犬病动物狂犬病1-野生动物野生动物2-家畜动物家畜动物人类狂犬病人类狂犬病野生食肉动野生食肉动物物翼手目动物翼手目动物 狐狸狐狸臭鼬臭鼬獾獾狼狼吸血蝙蝠吸血蝙蝠食果类食果类C.S.食虫类食虫类 家畜型家畜型食肉动物食肉动物家畜型家畜型 食草动物食草动物狗狗猫猫 奇蹄
4、动物奇蹄动物牛牛绵羊绵羊 山羊山羊人类 人类 人人类类狂犬病的易感人群和分布特征狂犬病的易感人群和分布特征 人群普遍易感人群普遍易感 发病人群发病人群的差异的差异因因接触犬机会的多少接触犬机会的多少所致所致亚非国家：男性多于女性，青亚非国家：男性多于女性，青少年发病较多少年发病较多欧美国家：人群分布有一定职欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见与野生动物接触的人群多见 儿童狂犬病的特殊性儿童狂犬病的特殊性 发病率高，发病率高，1515岁以下儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的4040以上。以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。极易咬伤头
5、面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。置，所以容易被忽视。狂犬病病原学狂犬病病原学弹状病毒科狂犬病毒属弹状病毒科狂犬病毒属不不分分节节段的单股负链段的单股负链RNARNA包膜病毒包膜病毒形状形状:子弹头子弹头(180 nm(180 nm 75 nm)75 nm)RNARNA基因组编码基因组编码5 5种蛋白种蛋白:N,M1,M2,G:N,M1,M2,G和和L L蛋白蛋白有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-10-nmnm长的糖蛋白形成钉状突起长的糖蛋白形成钉状突起蛋白蛋白G
6、 G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体结结 构构包膜（为薄膜）包膜（为薄膜）基质蛋白基质蛋白 糖蛋白糖蛋白 核糖核蛋白核糖核蛋白 垂直切面垂直切面 狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（季胺类化合物、酸（PH 4PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10PH 10以上）敏感；以上）敏感；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经5656 30 306060分钟或分钟或1
7、00 100 2 2分钟即失去活力，易被巴氏消毒法消毒；分钟即失去活力，易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。狂犬病发病机理及临床表现狂犬病发病机理及临床表现狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染
8、病毒临床表现临床表现n 潜伏期潜伏期n 前驱期前驱期n 临床症状临床症状(急性期急性期)n 昏迷和死亡昏迷和死亡潜伏期潜伏期n从暴露后数天到数年，差别非常大，一般从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天天n主要的影响因素：主要的影响因素：感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度和部位注：狂犬病暴露者指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐皮肤或粘膜破损处的所有人员。前驱期前驱期n 持续数天持续数天 n 非特异症状非特异症状 不适不适 乏力乏力 头痛头痛 发热发热n 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感，出现蚁走感急性发作期急
9、性发作期情绪波动情绪波动(激动激动/抑郁抑郁,攻击性攻击性)恐惧发作恐惧发作(恐水恐水 恐光恐光 恐风恐风)自主功能障碍自主功能障碍(瞳孔散大瞳孔散大)瘫痪瘫痪格林巴利综合症格林巴利综合症(伴发热伴发热)完全瘫痪完全瘫痪脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型)狂犬病狂犬病,约约80%麻痹型麻痹型(哑型哑型)狂犬病狂犬病,约约20%n 持续数天持续数天 n 两种类型两种类型 昏迷和死亡昏迷和死亡 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷在发病后数天时开始昏迷 由于由于呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭而死亡而死亡狂犬病的检验狂犬病的检验狂犬病
10、检验狂犬病检验入院后的实验室检查：入院后的实验室检查：免疫荧光抗体法检测病毒抗原免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RTPCR方法检测病毒核酸方法检测病毒核酸死后的实验室诊断死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 脑组织中病理切片存在脑组织中病理切片存在Negri 小体。小体。（常见于海马及小脑浦肯野组织的神经细胞中的一个至数个，圆形或卵圆形，由肿胀或变性的神经细胞形成的直径约310m 的嗜酸性包涵体，即内基小体（Negri body）。脑组织标本中分离到病毒脑组织标本中分离到病毒每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印
11、片，皮肤切片液，角膜印片，皮肤切片每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤组织液，角膜和皮肤组织病病 史史几乎所有的病例几乎所有的病例被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例极少数病例吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶(在实验室环境在实验室环境,蝙蝠蝙蝠居住的洞穴居住的洞穴)人与人之间的传播人与人之间的传播 器官移植器官移植*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*狂犬病诊断标准狂犬病诊断标准3.1流行病学史流行病学史 有感染史（有感染
12、史（被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或伤口）。3.2 临床症状临床症状3.2.1 伤口周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。3.2.2 “恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。3.3实验室检查实验室检查3.3.1免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性。3.3.2 细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。3.3.3
13、 死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小体。病例分类病例分类 1.临床诊断病例：具备3.1加3.2.1或3.2.2。2.确诊病例：临床诊断病例加3.3的任一条。狂犬病的狂犬病的免疫预防免疫预防内内 容容n 暴露后处理暴露后处理 n 暴露前预防暴露前预防 n 狂犬病抗体的检测狂犬病抗体的检测 狂犬病的免疫处理狂犬病的免疫处理前提：前提：所使用所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。才能达到免疫预防的预
14、期效果。暴露后免疫暴露后免疫人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。染者。人人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能，如能正确处理伤口、使用疫苗和正确处理伤口、使用疫苗和抗血清抗血清，发生率可降到，发生率可降到1%以下。以下。预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎
15、不可避免死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤 n 第一步第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露型的暴露n 第二步第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理的处理(WHO 关于暴露后免疫的指导原则关于暴露后免疫的指导原则)WHO 对暴露后处理的指导原则对暴露后处理的指导原则 立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和立刻注射抗狂
16、犬病免疫球蛋白和 疫苗疫苗*单一或多处贯通皮肤性咬伤或单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）舔触）III 立即接种疫苗立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微性轻微抓伤或擦伤、舔触破损抓伤或擦伤、舔触破损皮肤皮肤II 如确认无接触史，如确认无接触史，无需治疗无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤伤的皮肤I推荐处理方法推荐处理方法接触类型接触类型类别类别如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。本条款不提倡在中国国
17、内使用。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露于蝙蝠者，按照暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理类伤口处理暴露后免疫暴露后免疫 局部伤口处理局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病毒目的是尽可能多地清除局部感染的病毒q 物理方法清除病毒颗粒q 化学作用灭活剩余的病毒n 立即立即n 然后用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少至少15分钟（分钟（WHO）；）；使用酒精(75%)或碘酊消毒；严重伤口的处理：严重伤口的处理：伤口的清创处理要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理
18、后再进行。疾控中心狂犬门诊或医疗机构暴露后免疫暴露后免疫 被动免疫被动免疫 对于对于WHO推荐方案中的推荐方案中的III类暴露以及野生动物类暴露以及野生动物咬伤的咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用血清的使用方法方法n在局部伤口内部和周围尽可能多地注射抗狂犬免疫球蛋白在局部伤口内部和周围尽可能多地注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。病毒，如伤口多时可以全部用于局部。n剂量：剂量：
19、q 人抗狂犬免疫球蛋白人抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:20 IU/kg 体重体重q 马抗狂犬免疫球蛋白马抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:40 IU/kg 体重体重n使用马抗狂犬免疫球蛋白使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用说明书）。用说明书）。n剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。n如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再血清用生理盐水稀释后再浸润注射。浸润注射。n不可以和疫苗使用同一支注射
20、器。不可以和疫苗使用同一支注射器。使用马的抗血清的注意事项：使用马的抗血清的注意事项：注射首针疫苗后注射首针疫苗后7天内，仍应注射抗血清或天内，仍应注射抗血清或免疫球蛋白，免疫球蛋白，理由：理由：1、因为此时人体的主动免疫尚未产生。、因为此时人体的主动免疫尚未产生。2、局部浸润注射的球蛋白对于血清中、局部浸润注射的球蛋白对于血清中 的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计。暴露后免疫暴露后免疫 主动免疫主动免疫：n 肌肉肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准标准 5针肌肉接种方案针肌肉接种方
21、案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图狂犬病疫苗的抗体检测狂犬病疫苗的抗体检测狂犬病疫苗的抗体检测狂犬病疫苗的抗体检测 世界卫生组织推荐两种标准的抗体检测方法：世界卫生组织推荐两种标准的抗体检测方法：小鼠中和法小鼠中和法 快速免疫荧光灶抑制试验（快速免疫荧光灶抑制试验（RFFIT）目前国内所用的目前国内所用的ELISA试剂盒均无国家证书试剂盒均无国家证书 ELISA方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中和抗体水平，其结果仅供参考。和抗体水平，其结果仅供参考。
