1、老年高血压病老年高血压病elderly Hypertentionelderly Hypertention1ppt课件内内 容容 老年高血压的现状 老年高血压的定义 老年高血压发病机制 老年高血压的临床特点 老年高血压的诊断及鉴别诊断 老年高血压的治疗2ppt课件内内 容容 老年高血压的现状 老年高血压发病机理 老年高血压的定义 老年高血压的临床特点 老年高血压的诊断及鉴别诊断 老年高血压的治疗3ppt课件高血压患病率随着年龄增长而增加高血压患病率随着年龄增长而增加Framingham心脏研究心脏研究60岁岁70岁左右岁左右80岁岁高血压高血压*患病率患病率%*SBP140mmHg和/或DBP9
2、0mmHgFranklin S,et al.Circulation 1999;100:354-60.4ppt课件老年高血压的患病率逐年增加老年高血压的患病率逐年增加2002年全国高血压抽样调查64-74岁人群中高血压的患病率(%)6.7%1991年年2001年年王薇等.中华老年医学杂志2005;24:246-7.5ppt课件高血压的控制率随增龄而降低高血压的控制率随增龄而降低Framingham心脏研究80岁岁Franklin S,et al.Circulation 1999;100:354-60.血压控制率血压控制率6ppt课件我国老年高血压的治疗现状我国老年高血压的治疗现状 治疗率：治疗率
3、：32.2%控制率：控制率：7.6%治疗率治疗率控制率控制率患者百分比患者百分比(%)(%)7ppt课件内内 容容 老年高血压的现状 老年高血压发病机理 老年高血压的定义 老年高血压的临床特点 老年高血压的诊断及鉴别诊断 老年高血压的治疗8ppt课件老年高血压是高血压老年高血压是高血压的一种的一种特殊类型特殊类型 老年高血压的发病机制、临床表现等具有一定的特殊性，是高血压的一种特殊类型 9ppt课件老年高血压的病理生理特点（一）大动脉顺应性降低（二）外周血管阻力升高（三）细胞外容量增加（四）压力感受器敏感性减退（五）其他老年期易患因素10ppt课件（一）大动脉顺应性降低 随增龄，大动脉弹力薄板
4、层断裂、破碎 管壁胶原与弹性蛋白比值失调、纤维化 动脉中层钙化、内膜粥样硬化 大动脉顺应性降低35%，可使收缩压升高25%，舒张压下降12%11ppt课件（二）外周血管阻力升高 器质性原因 随着增龄，小动脉粥样硬化程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高。功能性原因 随着衰老，血管平滑肌 受体的反应性降低，而受体的反应性无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高。12ppt课件（三）细胞外容量增加 老年人对食物中的钠较敏感 老年人动脉扩张度和容积降低，轻度容量增加即使收缩压明显升高13ppt课件（四）压力感受器敏感性减退 颈动脉窦、主动脉弓压力感受器敏感性降低：血压的急性调节主要通过
5、位于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器实现，血压升高时感受器传入冲动增加，使交感神经活动下降而迷走神经张力上升，从而下调血压。心房和肺静脉的低压感受器敏感性降低14ppt课件（五）其他老年期易患因素 老年人腹部脂肪堆积和向心性肥胖易发生高血压 老年人存在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症 老年人交感活性高 老年人肾脏排钠能力低15ppt课件内内 容容 老年高血压的现状 老年高血压发病机理及病理生理特征 老年高血压的定义 老年高血压的临床特点 老年高血压的诊断及鉴别诊断 老年高血压的治疗16ppt课件老年高血压定义老年高血压定义 2013欧洲高血压管理指南欧洲高血压管理指南 2010年中国老年高血压治疗
6、专家共识年中国老年高血压治疗专家共识 在年龄 65岁的老年人群中，持续或三次非同日坐位血压测量收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg；若收缩压140mmHg及舒张压90mmHg，则诊断为老年单纯收缩期高血压Chalmers J.Med J Aust.1999;171(9):458-9.17ppt课件内内 容容 老年高血压的现状 老年高血压发病机理 老年高血压的定义 老年高血压的临床特点 老年高血压的诊断及鉴别诊断 老年高血压的治疗18ppt课件 老年人高血压的临床特点老年人高血压的临床特点（一）单纯收缩期高血压多见（二）易发生体位性低血压（三）血压波动大（四）脉压差较大（五）并发症多严
7、重（六）存在假性高血压19ppt课件（一）单纯收缩期高血压（ISH）多见 单纯收缩期高血压（Isolated systolic hypertension):收缩期 140mmHg，而舒张期 160mmHg/DBP 90mmHg)160mmHg/DBP 10mmHg伴眩晕或虚弱。动脉硬化 生理活动 体位性低血压 压力感受差 环境因素27ppt课件（三）脉压差较大 脉压反映了血液循环的波动性，是衡量大动脉僵硬程度的可靠指标。大动脉顺应性降低，收缩期不能缓解主动脉压力升高，收缩压升高；舒张期弹性回缩差，舒张压下降，导致脉压增高。28ppt课件 SBP DBP可相差 100mmHg 脉压是反应动脉损害
8、程度的重要标志，脉压增大（脉压 40mmHg）与心脑血管危险呈正相关，比收缩压、舒张压更能预测心血管事件的发生 29ppt课件（四）血压波动大 餐后：餐后低血压 体位：直立位低血压 昼夜：非勺型高血压 季节：1/3老年患者血压呈季节性变化 夏低冬高30ppt课件餐后低血压进餐2小时内收缩压下降20%或餐前收缩压 100mmHg 而餐后收缩压 90mmHg或餐后血压下降幅度未达到上述标准，但出现头晕、晕厥等相应症状31ppt课件典型病例 女性，80岁。近半个月来，每天早餐后头晕，眼前发黑，手脚无力，需要躺下休息半小时后才能缓解。这天早餐没有吃完，突然眼前发黑，头晕得很厉害，休息后也未缓解。由急救
9、急救车送往医院，医生测量血压为7035毫米汞柱。平时因血压高而服用降压药，今天降压药还没有吃，血压怎么就低了呢？其实这就是“餐后低血压低血压”32ppt课件 餐后低血压：机制：餐后内脏血流灌注增加 压力感受器敏感性降低 餐后交感神经张力不足33ppt课件 直立性低血压直立性低血压 Orthostatic Hypertension OH 改变体位为直立位3分钟内 收缩压（SBP）下降20mmHg 或舒张压（DBP）下降10mmHg 同时伴有低灌注的症状 2003年JNC7：立位时SBP下降10mmHg，伴有眩晕或虚弱34ppt课件直立性低血压直立性低血压 由于重力作用，立位时胸腔脏器血液较卧位时
10、减少300-800ml 血液重新分布到腹腔、盆腔器官及下肢，回心血量，右房压，心输出量35ppt课件直立性低血压直立性低血压-压力感受器压力感受器 主动脉弓、颈动脉窦、心房和肺静脉的压力感受器敏感性降低，当血压降低时，压力感受器不能快速反射性地抑制迷走神经、兴奋交感神经以维持血压36ppt课件 直立性低血压直立性低血压-神经体液调节神经体液调节 RAAS 活性降低、-受体敏感性降低,神经体液调节有效血容量的能力下降37ppt课件直立性低血压直立性低血压-肾功能肾功能 肾血流量和肾小球滤过率降低，肾脏排钠、排水调节血容量作用降低 老年人肾小管对加压素的反应性降低，加压素对血压的调节作用被抵消38
11、ppt课件直立性低血压直立性低血压-药物四大类：四大类：抗高血压药：利尿剂、CCB镇静药：氯丙嗪抗肾上腺素药：妥拉苏林、酚妥拉明血管扩张药：硝酸甘油39ppt课件直立性低血压测定方法直立性低血压测定方法 平卧10分钟后变站立位 于1分钟、5分钟分别各测血压1次 压差可达 SBP90mmHg DBP40mmHg40ppt课件非杓型高血压非杓型高血压 杓型高血压：夜间血压均值下降 白天10%非杓型高血压：夜间血压均值下降白天10%超杓型高血压：夜间血压均值下降 白天20%41ppt课件老年人常见血压昼夜节律异常10%20%20%杓杓型血压 非杓杓型血压 超杓杓型血压使用长效的降压药物根据动态血压情
12、况调整用药时间点42ppt课件非杓型高血压非杓型高血压昼夜节律趋于减弱或消失昼夜节律趋于减弱或消失43ppt课件（五）并发症多且严重 与高血压有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾功能衰竭、主动脉夹层等。与加速的动脉粥样硬化有关的：冠心病、TIA、脑卒中、肾动脉狭窄、周围血管病等。44ppt课件心房颤动心房颤动主动脉夹层主动脉夹层外周动脉粥外周动脉粥样硬化样硬化慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死冠心病冠心病高血压脑病高血压脑病脑出血脑出血痴呆痴呆缺血性缺血性脑卒中脑卒中老年高血压的并发症老年高血压的并发症45ppt课件老年高血压并
13、发症发生率老年高血压并发症发生率46ppt课件（六）存在假性高血压 假性高血压（Pseudohypertention）指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，使这种间接测法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高3080mmHg。47ppt课件假性高血压假性高血压 48ppt课件假性高血压诊断假性高血压诊断 Osler试验（）即可诊断 Osler试验：汞柱式血压表袖带充气，使其压力超过患者收缩压 20mmHg以上，若此时能明显触及桡动脉搏动即Osler试验（）有条件做动脉内直接血压测定确诊49ppt课件内内 容容 老年高血压的现状 老年高血压发病机理 老年高血压的
14、定义 老年高血压的临床特点 老年高血压的诊断及鉴别诊断 老年高血压的治疗50ppt课件老年高血压诊断要点 定期测压 检测方法：诊所偶测血压 自我测量血压 动态血压监测 区分真假高血压 排除继发性高血压（如肾动脉硬化等）评估病情51ppt课件老年高血压的诊断标准老年高血压的诊断标准 年龄65岁，符合高血压诊断标准 除外假性高血压与继发性高血压52ppt课件 老年高血压的诊断老年高血压的诊断 左臂右臂血压测定 立位卧位血压测定 数天多次血压测定 缓慢放气准确测定53ppt课件 老年高血压的鉴别诊断老年高血压的鉴别诊断 肾动脉硬化致肾血管性高血压 肾动脉硬化占终末期肾病5%-15%54ppt课件内容
15、内容 老年高血压的现状 老年高血压发病机理 老年高血压的定义 老年高血压的临床特点 老年高血压的诊断及鉴别诊断 老年高血压的治疗55ppt课件老年高血压的治疗（一）老年高血压的治疗目的（二）老年高血压的治疗目标（三）老年高血压的治疗原则（四）老年人高血压的非药物治疗（五）老年人高血压的药物治疗56ppt课件（一）老年高血压的治疗目的 通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度的降低心血管并发病和死亡的总危险。2008年HYVET研究：高龄老年人积极治疗收缩期高血压，可降低脑卒中危险30，降低心衰危险64，降低总心血管病死亡率23。57ppt课件（二）老年高血压的治疗目标 （2013ESC
16、）SBP 160 mm Hg 的老年患者有确切证据推荐降低SBP 到140 150 mm Hg 如果身体和精神状态良好，80 岁以上老年人，SBP 160 mm Hg 时推荐降低SBP 到140 150mm Hg 80 岁以下健康老年患者当SBP 140 mm Hg 时可以考虑降压治疗，如能耐受，目标血压 140 mm Hg 年老体弱者，由经治医生根据患者治疗的临床效果决定如何降压治疗58ppt课件（二）老年高血压的治疗目标 老年人降压目标 收缩压降至140 150mmHg，如能耐受 140 mm Hg 伴慢性肾脏疾病、糖尿病的老年人：血压控制 140/85mmHg 避免舒张压过低（50%62
17、ppt课件老年人药代动力学 肾脏功能 药物蓄积 血浆白蛋白 游离/结合状态药物的分布改变 身体脂肪 脂溶性药物分布增加 身体总水分 水溶性药物分布减少 肝内酶活力 药物肝内代谢速度变慢63ppt课件2、老年高血压常用药物种类适应症禁忌症利尿剂ISH、心衰代谢紊乱受体阻滞剂轻中度高血压哮喘、传导阻滞钙拮抗剂ISH、周围血管病 收缩期心衰ACEI、ARB心衰、糖尿病双侧肾动脉狭窄（一线）复合制剂 健忘的老年人64ppt课件种类种类适应症适应症强制反指征强制反指征可能反指征可能反指征噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心衰；心衰；老年人；单纯收缩期高血老年人；单纯收缩期高血压压痛风痛风孕妇孕妇襻利尿剂襻利尿剂肾
18、功能不全；心衰肾功能不全；心衰抗醛固酮利尿剂抗醛固酮利尿剂心衰；心肌梗死后心衰；心肌梗死后肾衰竭；高钾血症肾衰竭；高钾血症 阻滞剂阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心衰；孕心绞痛；心肌梗死后；心衰；孕妇；心动过速妇；心动过速哮喘；哮喘；COPD；IIIII度房室传导阻度房室传导阻滞滞周围血管疾病；周围血管疾病；糖耐量异常；糖耐量异常；运动员运动员钙拮抗剂（二氢钙拮抗剂（二氢吡啶类）吡啶类）老年人；单纯收缩期高血压老年人；单纯收缩期高血压；周；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇样硬化；孕妇心动过速；心动过速；心衰心衰钙拮抗剂（维拉钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）帕米，地
19、尔硫卓）心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速性心动过速IIIII度房室传导度房室传导阻滞；心力衰竭阻滞；心力衰竭ACE抑制剂抑制剂心衰；左室障碍；心梗后；非糖心衰；左室障碍；心梗后；非糖尿病肾病，尿病肾病，I型糖尿病肾病，蛋白型糖尿病肾病，蛋白尿尿孕妇；高钾血症；孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARBII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受耐受ACE抑制剂抑制剂孕妇；高钾血症；孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 阻滞剂阻滞剂前列腺肥大；高脂血症前列腺肥大；高脂血症
20、体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭65ppt课件药物治疗一、利尿剂 以低剂量利尿剂为基础治疗老年单纯收缩期高血压（ISH），能显著减少各种心血管事件、卒中发病率和总死亡率，可使心力衰竭的危险降低，对非胰岛素治疗的糖尿病患者，能有效预防重要心脑血管事件的发生。66ppt课件药物治疗三、钙拮抗剂 老年高血压病人经钙拮抗剂长期治疗能明显降低心脑血管并发症的发病率和死亡率。适用于高血压合并心绞痛、周围血管疾病、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害。67ppt课件药物治疗二、-受体阻滞剂 经大宗病例临床研究证实，-受体阻滞剂能有效降低老年高血压患者的血压，显著降低卒中等心脑血管病的发病率和死亡
21、率。但-受体阻滞剂潜在的负性变时变力作用，可产生心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩抑制等，对支气管痉挛、胰岛素敏感性下降等不利影响也不容忽视。68ppt课件药物治疗四、ACEI ACEI作用平稳，副作用少于利尿剂、-受体阻滞剂和中枢性降压药，易为老年人耐受，对脂质、糖代谢有良好影响，更重要的是能保护甚至逆转靶器官损害。69ppt课件药物治疗五、AngAT1受体拮抗剂 WHO/ISH推荐为第一线药。晚近大量研究证明，AngAT1受体拮抗剂显示出它独特的强效降压作用和可靠的耐受性，具有高效、长效、平稳降压等特点，降压的谷峰比值较高约为65%80%且相当稳定，亦不影响心率、心律、心率变异性和血压的昼夜
22、节律。长期服用，不仅耐受良好，其副作用轻微与安慰剂相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。70ppt课件药物治疗六、-受体阻滞剂 适用于血脂异常和糖耐量异常的患者，但会出现严重的体位性低血压、眩晕、晕厥、心悸等（即“首剂效应”），不适合用于治疗老年高血压病。71ppt课件药物治疗七、其它 许多作用于中枢神经系统的降压药如利血平等因其副作用大，不宜作为一线降压药。直接血管扩张剂如肼苯哒嗪常引起反射性心动过速，头痛和水钠储留，也不适于作为一线药物。72ppt课件药物治疗八、联合用药 对于许多高血压患者来说，单一药物治疗并不能使血压降至理想水平，而药物剂量的增加常伴随副作用的加大，往往使患者难以耐受，这
23、时最佳的选择便是联合用药。HOT研究的最终结果发现，70%的患者处于联合用药状态。联合用药是绝大多数患者成功达到目标血压的关键。73ppt课件降压达标的联合用药策略74ppt课件降压药物的可能组合75ppt课件3、特殊类型高血压治疗（1）类型选用降压药物ISH长效二氢吡啶类CCB/噻嗪类利尿剂伴冠心病受体阻滞剂、ACEI、长效CCB伴糖尿病ACEI、ARB、受体阻滞剂伴骨质疏松 除袢利尿剂外的利尿剂伴左室肥厚 ACEI、利尿剂伴心衰ACEI、螺内酯类利尿剂（忌CCB）伴高血脂减重、ACEI、CCB76ppt课件3、特殊类型高血压治疗（2）类型选用降压药物伴肾脏病变CCB、双通道ACEI（？）伴
24、高尿酸血症CCB、ARB （忌利尿剂）伴哮喘、慢支炎CCB (忌 阻滞剂）伴精神抑郁症CCB、ACEI （忌利血平、甲基多巴）伴消化性溃疡忌利血平、益多脂手术期高血压利尿剂、阻滞剂、ACEI、静脉药77ppt课件老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理 舒张压过低的定义是舒张压60mmHg。对收缩压升高而舒张压过低的处理是困难的 收缩压的危险性更大 舒张压过低可能影响冠状动脉灌注 既要考虑降低收缩压，使血压达标，又不能使舒张压过低78ppt课件老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理参考意见如下（1）舒张压70mmHg，收缩压150mg，密切观察血压变化，一般不需药物治疗。（2）舒张压70mmHg，收
25、缩压150179mmHg，谨慎试用小剂量利尿剂、CCB或ACEI/ARB。（3）舒张压70mmHg，收缩压180mmHg，以及舒张压70mmHg，收缩压150mmHg，可应用老年人常规降压治疗79ppt课件老年人体位性低血压的处理（1）体位性低血压病因治疗（2）合理饮食，补足营养，避免饮食过饱或饥饿，不饮酒（3）坚持适当的体育锻炼，增强体质，保证充分的睡眠时间，避免劳累和长时间站立（4）症状明显者，可穿弹力长袜，用紧身腰带（5）为预防体位性低血压发生，改变体位为站立时，动作宜缓慢，适当活动四肢（6）慎用易引起体位性低血压的药物80ppt课件老年人体位性低血压的处理（7）药物治疗 药物增加血容量
26、 氟氢可的松0.1-0.3mg/日 贫血症患者使用促红素 短效缩血管药物 Midodrine（米多君）510 mg/日81ppt课件老年人晨峰高血压的处理（1）选择长效的降压药物（如CCB、ACEI、ARB）（2）调整给药时间：临床研究结果显示，清晨服药（08:00）或睡前（22:00）服药降压效果略有不同，2种给药方法昼间降压效果相似，但睡前给药则使夜间收缩压降低幅度显著增大，舒张压降低幅度相对较小。（3）对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂（如尼群地平），可能效果更佳。82ppt课件 患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100
27、mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：左前降支（LAD）近中段70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄；就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L,血糖正常。83ppt课件诊断：诊断：冠心病心绞痛 （劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常 84ppt课件阿司匹林 100 mg 一天1次，阿托伐他汀 20mg每晚1次；卡托普利 25 mg 一天2次,氨氯地平 5 mg 一天1次,美托洛尔 12.5mg一天2次，85ppt课件2周后血压平稳138/80 mmHg，心率60次/分，血清
28、LDL-C 2.4 mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）86ppt课件氯沙坦100mg一天1次取代卡托普利。同时改善生活方式。随 访 1 年 病 情 至 今 平 稳，血 压（1 3 0/8 0 m m H g）、尿 酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。87ppt课件（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：阻滞剂；C他汀类药物。（2）一药多效：阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。88ppt课件（3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。89ppt课件 牢记4个目标 a 血压水平达标 b 保护心脑肾等靶器官 c 最高目标为防治心脑血管病 d 注重提高生活质量90ppt课件掌握要点掌握要点老年高血压的发病机制老年高血压的临床特点老年高血压的药物选择91ppt课件谢谢92ppt课件
