1、直肠直肠-肛管瘘肛管瘘1Publicationdate January 21,2009 肛周瘘，常简称肛瘘，是一种常见疾病，常因术中感染灶未清彻底清除而复发。术前MR能帮助防止复发。本文重点讲述肛瘘的解剖、病理、分类及扫描方式。by Susanne Tonino and Robin Smithuis2解剖解剖 解剖学上：肛管自会阴皮肤延伸至齿状线。外科学上：肛管自会阴皮肤延伸至肛门直肠环。肛门指检摸到的环形上界为耻骨直肠肌。肛管直肠环位于齿状线以上大约1-1.5厘米。外科肛管的总长度约为4-5厘米。3解剖解剖肛门括约肌由三层组成：肛门括约肌由三层组成：内括约肌：连续的环状直肠平滑肌，休息时不自
2、由收缩，排便时舒张。括约肌间隙。外括约肌：自主性的横纹肌，分三层，为一个功能单元。此三层向上与耻骨直肠肌及肛提肌相延续（如图）。45耻骨直肠肌起源于耻骨联合两侧，形成“吊环”环绕肛门直肠部。6耻骨直肠肌休息时收缩，使直肠肛门交界区形成80度角。排便时舒张。7在轴位和冠状位MR图上，肛门括约肌各层及周围结构显示清晰。8肛瘘肛瘘 肛瘘是肛管粘膜上皮与皮肤间的异常连接。肛瘘的原因：原发性原发性 肛门腺管阻塞致排泄障碍并感染，脓肿形成，肛瘘肛门腺管阻塞致排泄障碍并感染，脓肿形成，肛瘘形成（最常见原因）形成（最常见原因）继发性继发性 医源性（痔疮手术）医源性（痔疮手术）肠管炎性疾病（克隆氏病较大肠炎性溃
3、疡多见）肠管炎性疾病（克隆氏病较大肠炎性溃疡多见）感染性（病毒，真菌或结核）感染性（病毒，真菌或结核）恶性肿瘤）恶性肿瘤）910分类分类 应用最广泛的分类法是Parks分类法，分成四种：括约肌间型，经括约肌型，括约肌上型及括约肌外型。最常见的瘘是括约肌间型和经括约肌型。括约肌外型瘘不常见，仅见于多次手术患者。这些病例中，原发瘘管与肠道间联系已消失。表浅瘘是一种与括约肌或肛周腺体无关的瘘，不包括于Parks分类之中。它们常由于克隆氏病，或是肛门直肠手术如痔切除术或括约肌切开术所致。1112扫描方式和报告扫描方式和报告 扫描方式 需要三个方位定位像，以便于定位肛管的轴位和冠状位T2序列。只要能正确
4、显示肛管，任意定位像都可以使用。我们用真稳态进动快速成像序列，西门子叫做TRUE FISP（GE：FIESTA，菲利浦：平衡FFE。）1314很好显示解剖，T2压脂序列能很好显示瘘管。15扫述肛瘘时，以下几点很重要：扫述肛瘘时，以下几点很重要：轴位图粘膜开口位置（肛门钟）冠状位图上粘膜缺损至肛周皮肤的距离。继发瘘管或脓肿。报告16肛瘘病例肛瘘病例17括约肌间型瘘括约肌间型瘘脂肪抑制和非脂肪抑制。瘘位于6点钟方向。18冠状位图瘘走向尾侧皮肤，与外括约肌分界清。19另一例20经括约肌型瘘经括约肌型瘘瘘管在6点钟方向通过内、外括约肌，脂肪抑制图显示更清晰。21经括约肌型瘘，开口于11点钟方向。22括
5、约肌上型瘘，在坐骨肛门区，可见两个道，右侧道走行于耻骨直肠肌（星）上方，粘膜开口位于齿状线水平（黑箭）23括约肌外型瘘括约肌外型瘘左侧坐骨肛门窝可见小脓肿，瘘经过肛提肌，其位于括约肌丛和外括约肌之上。24复杂瘘复杂瘘 左臀部两个道合成一个道（图1，2）突破外括约肌（图4）括约肌间隙又分为两个道（图5）括约肌间隙一个盲端（图6）粘膜缺损位于1点钟方向。2526克隆氏病克隆氏病克隆氏病合并肛瘘27肠壁增厚28轴位压脂序列示透壁炎症致肠系膜脂肪渗出29治疗治疗 重点是消除原发和继发瘘管，防止复发，重获控制排便的能力。治疗方式依据瘘管解剖，如果是简单瘘，粘膜瘘口在手术室内可探及，确定瘘口位于齿状线，则可以打开瘘管。这种方式仅用于外括约肌未受累患者。挂线疗法，用橡胶带或止血带穿过瘘管，每两周紧一次，达到缺血坏死，这时，挂线缓慢通过肌肉。其优点是肌肉被缓慢切割的同时，纤维组织形成，从而尽可能减少对括约肌丛的损害。若是括约肌外型瘘，则打开低部，直肠粘膜瘘口用手术关闭。30该病例是括约肌间型，粘膜缺损在1点钟。瘘道可见线状低信号影，为挂线疗法中。31鉴别诊断鉴别诊断32藏毛窦炎藏毛窦炎臀上小脓肿。与括约肌丛无关。33直肠炎直肠炎自诉肛周不适，未见瘘口，MRI示由于直肠炎所致弥漫性直肠粘膜增厚34坐骨肛门间隙脓肿坐骨肛门间隙脓肿右侧臀部坐骨直肠间隙脓肿，与括约肌丛无关。3536
