1、病例介绍病例介绍l 患者，男性，86岁，主诉因“反应迟钝5年，加重1月入院”。l 入院前5年无明显诱因下出现反应迟钝，伴记忆力减退、行走迟缓。l 1月前患者摔倒后出现症状加重，伴有纳差，无发热，无咳嗽咳痰，饮食睡眠差，偶有黑绿色大便。l 近两个月进食较差，卧床，精神逐渐萎靡，11月15日在我院门诊化验大便隐血阳性，11月20日入住中医科。l 11月27日因突发胸闷、气喘，呼吸急促，痰液粘稠难以咳出，氧饱和度下降至70%-80%，转入ICU继续治疗。既往史既往史l否认高血压、糖尿病、冠心病、慢支等慢性病史。l有老年痴呆病史5年。l10年前有结肠癌手术病史术后未行放化疗。l长期饮酒，无吸烟史。病病
2、例介绍例介绍病病例介绍例介绍病例介绍病例介绍诊断：诊断：治疗治疗1、舒普深、舒普深+阿奇霉素抗感染，吸氧；阿奇霉素抗感染，吸氧；2、化痰、化痰、抑酸护胃抑酸护胃、输红悬、补充各种维、输红悬、补充各种维生素生素等等。3、大量输白蛋白、大量输白蛋白。4、鼻胃管，、鼻胃管，营养支持营养支持 评估并根据需要制定营养支持方案评估并根据需要制定营养支持方案 “If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功
3、能，就可以使用肠道，如果可以如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877治疗：营养评估治疗：营养评估肠内营养支持流程图肠内营养支持流程图营养状态评估及风险筛查营养状态评估及风险筛查营养途径及开始时间营养途径及开始时间能量计算及底物供给能量计算及底物供给营养配方营养配方输注管
4、道输注管道输注方式输注方式调整调整监测监测执行执行评评估估制制定定营营养养处处方方实实施施治疗：营养评估治疗：营养评估 第一步：第一步：评估患者是否存在评估患者是否存在肠内肠内营养风险营养风险？营养筛选初筛表营养筛选初筛表(N-1)问题问题是是否否1.1.体质指数（体质指数（BMIBMI）20.55%在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的50%75%轻度（轻度（1分）分）臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴随着急慢性疾病伴随着急性的并发症性的并发症 肝硬化肝硬化 COPD 长期血透长期血透 糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤 中度（中度（2分）分）2个月体重丢失个月体重丢失5%BMI18.5-2
5、0.5及一般状及一般状况差况差 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的25%-50%中度（中度（2分）分）大的腹部手术大的腹部手术 中风应激状况中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤血液系统的恶性肿瘤重度（重度（3分）分）1个月体重丢失个月体重丢失5%（15%3个月）个月）BMI18.5及一般状况及一般状况差差 在之前的一周摄入量为在之前的一周摄入量为正常的正常的025%重度（重度（3分）分）头部损伤头部损伤 骨髓移植骨髓移植 ICU病人病人年龄年龄 ：如果如果70岁岁者，加者，加1分分营养评分营养评分 +疾病评分疾病评分 +年龄评分年龄评分 =总分总分 本例患者入院时营养状态总分
6、本例患者入院时营养状态总分=2+3+1=6分分NRS2002治疗：营养评估治疗：营养评估 通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗。分），需及时进行营养支持治疗。（治疗：营养方案治疗：营养方案本例患者营养途径：鼻胃管。本例患者营养途径：鼻胃管。开始时间：立即。开始时间：立即。能量计算及底物供给：能量计算及底物供给：1.能量计算：急性应激期：能量计算：急性应激期：20-25 kcal/kgd，患者，患者60kg60kg，应给予，应给予1200-1200-1500kcal1500kcal。2.营养配方：营养
7、配方：1.0kcal/ml瑞素。瑞素。3.输注方法输注方法:60ml注射器分次注入，随注射器分次注入，随时回抽观察吸收情况。时回抽观察吸收情况。治疗：营养方案治疗：营养方案 1、给予给予瑞素瑞素500ml Tid（1500Kcal），并每并每4小时监测小时监测胃储留量（胃储留量（GRV），逐渐加量。），逐渐加量。2、肠内营养注意：监测血糖，床头抬高、肠内营养注意：监测血糖，床头抬高30-45，营，营养液温度养液温度38左右等。左右等。3、血糖控制：控制目标为、血糖控制：控制目标为8-10mmol/L。4、大变量多，黑便、大变量多，黑便1000ml/day，Hb下降最低下降最低64g/L，未停肠
8、内，量未变，增加奥曲肽同时反复输红悬效，未停肠内，量未变，增加奥曲肽同时反复输红悬效果不佳，此时：果不佳，此时：“肠外？肠外？”OR“肠内肠内+肠外？肠外？”治疗：营养方案治疗：营养方案 我科：我科：消化道出血增多，停消化道出血增多，停EN，12-08锁骨下深静脉置管增锁骨下深静脉置管增加肠外（加肠外（PN），），1500Kcal。（白蛋白。（白蛋白10g Q8H同时进行）同时进行）后院外专家会诊：后院外专家会诊：EN（逐渐加量）（逐渐加量）+PN（下调）（下调）血白蛋白变化曲线血白蛋白变化曲线入住入住ICU天数天数白白蛋蛋白白g/L血血红蛋白红蛋白变化曲线变化曲线血血钾钾mmol/L入住入住
9、ICU天数天数治疗：营养方案治疗：营养方案12-15血培养阳性（金葡菌），拔除深静脉血培养阳性（金葡菌），拔除深静脉肠内（肠内（EN）500ml Tid后消化道出血再次增多，后消化道出血再次增多，EN减量至减量至500ml bid，出血无缓解，出血无缓解营养如何选择？营养如何选择？l我科：l高糖+脂肪乳+氨基酸（外周V，家人拒绝置管）l出血量缓解，间断输红悬可稳定Hb，期间因反复肺部感染、尿路感染、血源性感染且为多重耐药菌，给予多次调整抗生素抗感染治疗l出血缓解后给予肠内500ml/day滋养型喂养联合外周输注糖、脂肪乳、氨基酸l后期患者因消化道肿瘤（胃占位）出现不完全性肠梗阻，给予禁食、胃肠
10、减压，PICC置管全肠外营养讨讨 论论 欧洲ESPEN危重病人肠外营养治疗指南l预计3d内无法达到营养摄入标准的患者，如果EN禁忌或EN不耐受，应该在2448h内接受PNl 当没有设备测量能量消耗时，ICU患者应该接受25kcal/kg/d的能量，并于23天内逐渐增加到目标值l 所有给予EN2天仍不能达到目标值的患者，应考虑给予补充肠外营养(SPN)讨讨 论论l较强的证据认为：对于低营养风险、ICU留住时间短的危重病人，强烈建议不推荐早期添加肠外营养(SPN)或和静脉补充大剂量葡萄糖制剂l 对于不能耐受足够肠内营养喂养量的重症病人，尚无充分证据能够明确推荐何时添加肠外营养肠外营养的时机选择肠外营养的时机选择讨讨 论论1.病人结局：本病人因感染无法控制，最终家属放弃治疗。2.问题：对于高龄、肿瘤、长期入住ICU、卧床、感染风险极高且合并消化道出血的病人（结肠癌病史、腹部CT胃占位、腹腔游离肿大的淋巴结），营养支持该何去何从？结束 THANK YOU!
