1、 病历一病历一患者男，患者男，38岁，主因岁，主因“进行性头痛，记进行性头痛，记忆力减退忆力减退1个月个月”来诊，门诊于来诊，门诊于2008年年7月月20日以日以“颅咽管瘤颅咽管瘤”收入院。收入院。入院后完善各项辅助检查，于入院后完善各项辅助检查，于2008年年7月月24日在全麻下行颅咽管瘤切除术。日在全麻下行颅咽管瘤切除术。手术时间手术时间10小时。小时。术后患者神志很快恢复，多次检测术后患者神志很快恢复，多次检测电解质血钠波动在电解质血钠波动在129.2-146.2mmol/l，其余常规检查大致正常其余常规检查大致正常2008年年8月月12日日(术后第术后第21天）患者出现左天）患者出现左
2、侧小腿疼痛，给予下肢血管超声未发现侧小腿疼痛，给予下肢血管超声未发现有静脉血栓，未处理。有静脉血栓，未处理。2008年年8月月21日（术后第日（术后第31天）下午患者天）下午患者院内行走时突然出现胸闷、气促，晕厥院内行走时突然出现胸闷、气促，晕厥摔倒，急查心率摔倒，急查心率50-104次次/分，律齐，血分，律齐，血压：压：80/65mmHg，数分钟后清醒，数分钟后清醒就地急做心电图：就地急做心电图：完全性右束支传导阻滞。完全性右束支传导阻滞。给予多巴胺给予多巴胺10mg 静注，抬回病静注，抬回病室室I导II导III导心前导联心前导联 床边超声心动图：右心室增大床边超声心动图：右心室增大 血气分
3、析血气分析：Fi02：40%，PH：7.451，P02：81.6mmHg，PC02：41.7mmHg，HCO3：27.6mmol/l。（氧合指数（氧合指数204mmHg）D-D：8ug/ml 血凝四项：血凝四项：PT：9.5s，PTR：0.79，PT%：142.4%，INR：0.75，APTT：20s，Fbg：2.651g/L，TT：14.9s 心肌酶谱心肌酶谱：CK：44IU/L，CK-MB：8IU/L，LDH：279IU/L，a-HBDH：247IU/LCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPA）结果如下：结果如下：蒋新诊断：急性大面积肺栓塞，高危：诊断：急性大面积肺栓塞，高危：症状、体征、化验
4、、症状、体征、化验、CTPA符合符合治疗措施如下：治疗措施如下：1：绝对卧床休息、制动、半卧位。：绝对卧床休息、制动、半卧位。2：低分子肝素钙：低分子肝素钙0.7ml，皮下注射，皮下注射q12h 3：低分子右旋糖酐：低分子右旋糖酐500ml静点静点 qd 4：继续密切监测生命体征、心电图、：继续密切监测生命体征、心电图、血气分析、血凝四项、血气分析、血凝四项、D-D，顾及脑出，顾及脑出血及消化道出血的风险，密切监测血及消化道出血的风险，密切监测。治疗过程如下：治疗过程如下：低分子肝素钙低分子肝素钙0.7ml，皮下注射，皮下注射2次，（次，（8月月21日日晚及晚及8月月22日早），患者症状基本消
5、失，复查心电图日早），患者症状基本消失，复查心电图恢复正常，低分子肝素钙改为：恢复正常，低分子肝素钙改为：0.4ml皮下注射皮下注射q12h。8月月23日日D-D正常。用药正常。用药4天后（天后（8月月26日）改为：日）改为：0.2ml皮下注射皮下注射q12h，加用华法令，加用华法令1.5mg口服口服qd。6天天后（后（8月月28日）改为日）改为0.2ml皮下注射皮下注射qd。7天后（天后（8月月29日）停用低分子肝素钙。日）停用低分子肝素钙。检测检测INR同时调整华法令剂量，最终患者口服同时调整华法令剂量，最终患者口服3mg qd，INR波动在波动在1.8-2.48。复查结果：复查结果：20
6、08年年8月月25日超声心动图：日超声心动图：1.右室增大右室增大2.左房内经增大左房内经增大3.肺动脉压肺动脉压70mmHg。血管血管B超：左侧腘静脉、胫后静脉血栓不除外。超：左侧腘静脉、胫后静脉血栓不除外。2008年年9月月2超声心动图：大致正常超声心动图：大致正常家属不同意复查家属不同意复查CTPA 2008年年9月月18日带药出院。日带药出院。追访：追访：2010年年8月复查：华法令已停用一年，月复查：华法令已停用一年，查体正常，肿瘤无复发，恢复正常工作。查体正常，肿瘤无复发，恢复正常工作。病历二病历二 患者，女，患者，女，19岁，主因岁，主因“颅咽管瘤术后颅咽管瘤术后一年，多饮、多尿
7、一年，多饮、多尿2年，加重年，加重2月余月余”来诊，来诊，门诊于门诊于2009年年1月月3日以日以“颅咽管瘤术后复颅咽管瘤术后复发发”入院。入院。2009年年1月月14日在全麻下行颅咽管瘤切除日在全麻下行颅咽管瘤切除术。手术时间约术。手术时间约8小时。小时。术后患者神志清醒，仍多尿，多次测电解术后患者神志清醒，仍多尿，多次测电解质，质，Na：148.1-159.7mmol/L。术后一直卧床，床上活动少，穿弹力袜术后一直卧床，床上活动少，穿弹力袜（后自行脱去）。（后自行脱去）。2009.1.16（术后第三天）血糖明显升高（术后第三天）血糖明显升高31.02mmol/L，急查血，急查血K 3.4m
8、mol/L Na154.7mmol/L，血渗透压，血渗透压368mosm/L，神志，神志模糊。诊为：糖尿病高渗非酮性昏迷，立即模糊。诊为：糖尿病高渗非酮性昏迷，立即给予大量补液，胃管内补水，胰岛素对症治给予大量补液，胃管内补水，胰岛素对症治疗疗2009年年1月月20日（术后第七天）日（术后第七天）晚呼吸急速、胸闷、口唇发绀，监测：晚呼吸急速、胸闷、口唇发绀，监测：RR 28次次/分，分，HR 90-100次次/分，分，SPO2 91%吸氧后症状缓解，夜间吸氧后症状缓解，夜间RR波动在波动在26-28次次/分分之间，之间，SPO2波动在波动在96-98%之间之间予低分子右旋糖酐静点，急查血糖予低
9、分子右旋糖酐静点，急查血糖11.5mmol/L，血，血K 3.8mmol/L Na144.2mmol/L，血渗透压，血渗透压328mosm/L持续面罩吸氧，症状稍好持续面罩吸氧，症状稍好 2009年年1月月21日（术后第八天）突然呼日（术后第八天）突然呼吸困难，面罩吸氧血氧饱和度吸困难，面罩吸氧血氧饱和度88%查体：血压查体：血压80/50mmHg，呼吸，呼吸40次次/分，神志清楚，口唇紫绀，双肺呼吸分，神志清楚，口唇紫绀，双肺呼吸音清，未闻明显干湿罗音，心率音清，未闻明显干湿罗音，心率120次次/分，心律齐，分，心律齐，P2亢进亢进,双下肢无水肿。双下肢无水肿。血凝四项：血凝四项：PT：9.
10、8s，PTR：0.82，PT%：135.1%，INR：0.79，APTT：18.3s，Fbg：2.253g/l，TT：27sD-D：阴性。：阴性。血气分析：血气分析：Fi02 60%，PH：7.448，PO2：62.8mmHg，PCO2：40.5mmHg，HCO3：26.9mmol/l，（氧合指数，（氧合指数103mmHg心电图：窦性心动过速心电图：窦性心动过速超声心动图：右室增大，肺动脉压超声心动图：右室增大，肺动脉压83mmHg，血管超声：未见深静脉血栓血管超声：未见深静脉血栓CT肺动脉造影：肺动脉造影：诊断：急性大面积肺栓塞诊断：急性大面积肺栓塞 高危高危 治疗：治疗：患者体重患者体重4
11、5kg 低分子肝素钙低分子肝素钙 0.4ml，皮下注射，皮下注射，Q12h 自自2009-1-21至至1-27，共，共7天天 2009-1-7复查复查CTPA双下肺动脉内仍可见充盈缺损，双下肺动脉内仍可见充盈缺损，余肺动脉内未见异常余肺动脉内未见异常 此时患者一般情况尚好，此时患者一般情况尚好，RR波动在波动在25-30 次次/分，氧饱和度分，氧饱和度95-97%。家属请安贞医院会诊：家属请安贞医院会诊：速比林加量至速比林加量至 0.6ml，皮下注射，皮下注射，Q12h 2010-01-08，转院治疗，转院治疗追访：转院后半年服用华法令中，肿瘤未追访：转院后半年服用华法令中，肿瘤未复发，正常生
12、活复发，正常生活病历三病历三患者，女，患者，女，42岁，主因岁，主因“间断头痛间断头痛三个月，门诊磁共振提示神经胶质三个月，门诊磁共振提示神经胶质瘤瘤”于于2010年年9月月12日入院日入院入院后完善各项辅助检查，于入院后完善各项辅助检查，于2010年年9月月16日在全麻下行肿瘤切日在全麻下行肿瘤切除术。手术时间除术。手术时间9小时。小时。术后患者神志很快恢复，四术后患者神志很快恢复，四肢活动好，可下地活动肢活动好，可下地活动术后一周再次头痛，行腰大池引流，脑脊液混术后一周再次头痛，行腰大池引流，脑脊液混浊，白细胞计数浊，白细胞计数1410106/L，涂片见到革兰，涂片见到革兰氏阴性菌（后培养
13、为阴性），给予马斯平（头氏阴性菌（后培养为阴性），给予马斯平（头孢吡肟）孢吡肟）2.0 静点，静点，Q12H，用药，用药5天天复查复查CSF白细胞计数降至白细胞计数降至110106/L，症状消，症状消失，拔出引流管继续抗感染失，拔出引流管继续抗感染 2010年年10月月2日（术后第日（术后第19天）出现喘息，天）出现喘息，呼吸呼吸30次次/分，查体：坐位，轻度紫绀，血压分，查体：坐位，轻度紫绀，血压100/70mmhg，心率，心率120次次/分，双肺少量干分，双肺少量干鸣音，未闻湿罗音，右下肢略肿胀。血气分鸣音，未闻湿罗音，右下肢略肿胀。血气分析：析：Fi02 30%，PH：7.46，PO2：
14、64.5mmHg，PCO2：20.5mmHg，HCO3：18.9mmol/L 会诊医师考虑：支气管哮喘发作会诊医师考虑：支气管哮喘发作 给予地塞米松给予地塞米松10mg 静注，静注，1/日，喘定日，喘定1.0/日连日连续静点，沙丁胺醇气雾剂间断吸入续静点，沙丁胺醇气雾剂间断吸入 经上处理患者病情加重，经上处理患者病情加重，10月月6日（术后第日（术后第23天天喘息发作后第喘息发作后第5天）呼吸增至天）呼吸增至40次次/分，血压分，血压80/50mmHg，心率，心率140次次/分，血氧饱和度分，血氧饱和度70-80%，面罩吸氧不能改善，面罩吸氧不能改善 电话告知病情，指示立即电话告知病情，指示立
15、即CTPA，心电图，向家，心电图，向家属交代初诊肺栓塞属交代初诊肺栓塞心电图：窦速心率心电图：窦速心率144次次/分分立即立即CTPA：化验：化验：血凝四项：血凝四项：PT：9.8s，PTR：0.82，PT%：135.1%，INR：0.8，APTT：17.6s，Fbg：3.51g/l，TT：26sD-D：阳性：阳性血气分析：血气分析：Fi02 60%，PH：7.58，PO2：58mmHg，PCO2：19mmHg，HCO3：12.2mmol/L（氧（氧合指数合指数100mmHg)诊断：急性大面积肺栓塞诊断：急性大面积肺栓塞 高危高危 肺梗死不除外肺梗死不除外 紧急治疗：紧急治疗：自自CT室直接转
16、入室直接转入ICU，呼吸机辅助通，呼吸机辅助通气气 遵家属要求抗凝治疗：低分子肝素钙遵家属要求抗凝治疗：低分子肝素钙0.7ml ，即刻皮下注射，即刻皮下注射 观察患者无好转，复查心电图观察患者无好转，复查心电图:心率心率48次次/分，分，RBBB并并AVB 病情继续恶化，呼吸、心率、血压大幅度下降，病情继续恶化，呼吸、心率、血压大幅度下降，将呼吸机模式将呼吸机模式CPAP改为改为IPPV(低潮气量，小低潮气量，小PEEP），多巴胺升压，强心，补液，除颤治疗），多巴胺升压，强心，补液，除颤治疗 当日发病后约当日发病后约2小时抢救无效，临床死亡小时抢救无效，临床死亡。经验教训：经验教训：1、对静脉
17、血栓症早期征兆认识不够、对静脉血栓症早期征兆认识不够 2、早期处理不当、早期处理不当 3、没有建立会诊中心，没有及时请示专科医、没有建立会诊中心，没有及时请示专科医师师 指导诊治指导诊治 4、节假日期间，值班医生对静脉血栓症的诊、节假日期间，值班医生对静脉血栓症的诊治治 经验不足，过于自信，易忽视经验不足，过于自信，易忽视 DVT-PTE诊断流程图（讨论）诊断流程图（讨论）疑似疑似DVT 疑似疑似PTE深静脉超深静脉超凝血相凝血相Ddimer血气血气EKG确诊确诊 并除外并除外PTE 超声心动图（心、血管）超声心动图（心、血管）CTPA 确诊确诊 抗凝抗凝分型分型高危高危 中、低危中、低危通知
18、会诊中心（通知会诊中心（R、C、ICU）治疗（溶栓、抗凝、介入、手术）治疗（溶栓、抗凝、介入、手术）急症处理急症处理立即立即CPR：紧急溶栓：紧急溶栓：阿替普酶（艾通立）：放置门诊药阿替普酶（艾通立）：放置门诊药房房 50mg+溶剂溶剂50ml/支支 负荷量负荷量10mg，静注，静注 40mg 2小时静脉泵入小时静脉泵入疗效判定疗效判定症状、体征好转症状、体征好转监测生命体征逐渐正常监测生命体征逐渐正常用药后两周复查超声、用药后两周复查超声、CT肺动脉造影均肺动脉造影均明显改善或痊愈明显改善或痊愈无效并有出血倾向：请相关专科医师会诊无效并有出血倾向：请相关专科医师会诊（呼吸、心血管、（呼吸、心
19、血管、ICU）DVT-PTE的预防的预防DVT-PTE的预防的预防低分子肝素：低分子肝素：激活抗凝血酶激活抗凝血酶，阻止促凝血酶原激酶释放，阻止促凝血酶原激酶释放 术前术前2小时及术后低剂量应用，小时及术后低剂量应用，0.3-0.4ml，1次次/日，皮下注射，日，皮下注射，5-7天天 预防静脉血栓效果略好于肝素预防静脉血栓效果略好于肝素 更少发生创伤处血肿（骨科更少发生创伤处血肿（骨科）颅脑外科是否应用有争论颅脑外科是否应用有争论肝素类药物一览肝素类药物一览药物药物剂量剂量 间隔时间间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（依诺肝素）（依诺肝素）or 1.5 mg
20、/kg 每日一次每日一次Tinzaparin 175 U/kg 每日一次每日一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg(体重体重50 kg)每日一次每日一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5 mg(体重体重50100 kg)每日一次每日一次 10 mg(体重体重100 kg)Nadrpparin 0.4-0.6ml 每日一次每日一次（那曲肝素）（那曲肝素）DVT-PTE的预防的预防华法令：华法令：2.5mg-3mg/日，口服日，口服 达到理想抗凝效果约需达到理想抗凝效果约需1-2周周其它：不推荐使用其它：不推荐使用 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷Thanks for your attention!
