1、抗肿瘤药物的合理应用抗肿瘤药物的合理应用抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)评价合理用药四要素评价合理用药四要素安全安全(safety)(safety)：承受最小的风险，获取最大的治疗效果承受最小的风险，获取最大的治疗效果有效有效(efficacy)(efficacy)：药物治疗产生预期治疗效果药物治疗产生预期治疗效果适当适当(suitability)(suitability)：包括用药的各环节，如给药剂量、途径等包括用药的各环节，如给药剂量、途径等经济经济(cost)(cost)：尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)如何评价肿瘤
2、合理用药如何评价肿瘤合理用药安全安全(safety)(safety)有效有效(efficacy)(efficacy)适当适当(suitability)(suitability)经济经济(cost)(cost)抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)内内 容容一、一、抗肿瘤药物概述抗肿瘤药物概述二、循二、循证医学与肿瘤合理用药证医学与肿瘤合理用药三、镇痛药的合理使用三、镇痛药的合理使用抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)一、抗肿瘤药物概述一、抗肿瘤药物概述 肿瘤的药物治疗发展肿瘤的药物治疗发展 药物治疗在综合治疗中的作用药物治疗在综合治疗中的作用 常用抗肿瘤药物常用抗肿瘤药物抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)肿瘤的药物治
3、疗发展肿瘤的药物治疗发展古古 代代 中国：中国：周礼周礼上记载肿疡和疡医上记载肿疡和疡医 强调内因为强调内因为“邪之所凑，其气必虚邪之所凑，其气必虚”埃及：草纸时代（公元前埃及：草纸时代（公元前3000300015001500年）年）应用砷化物制成的油膏治疗肿瘤溃疡应用砷化物制成的油膏治疗肿瘤溃疡抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)近代近代（2020世纪）世纪）4040年代年代氮芥、己烯雌酚氮芥、己烯雌酚 7070年代年代MMCMMC等等5050年代年代MTXMTX、5-Fu5-Fu等等 8080年代年代Taxol Taxol、EPI EPI 等等6060年代年代ADMADM、PPDPPD等等 909
4、0年代年代GCSFGCSF、EPOEPO等等现代现代（2121世纪）世纪）分子靶向治疗分子靶向治疗单克隆抗体单克隆抗体/酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂药物靶向传输系统药物靶向传输系统微乳、脂质体等微乳、脂质体等 肿瘤的药物治疗发展肿瘤的药物治疗发展抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)无限生长无限生长新生血管形成新生血管形成侵袭和转移侵袭和转移无限增殖无限增殖凋亡逃逸凋亡逃逸对生长抑制信号对生长抑制信号不敏感不敏感肿瘤细胞肿瘤细胞 药物治疗在综合治疗中的作用药物治疗在综合治疗中的作用肿瘤治疗是一种综合性治疗肿瘤治疗是一种综合性治疗抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)药物治疗在综合治疗中的作用药物治疗在综合治疗
5、中的作用手手 术术放放 疗疗药物治疗药物治疗肿肿瘤瘤综综合合治治疗疗切除肿瘤或姑息，减瘤荷切除肿瘤或姑息，减瘤荷杀灭迅速生长的肿瘤细胞杀灭迅速生长的肿瘤细胞化疗：杀灭迅速生长的肿瘤细胞化疗：杀灭迅速生长的肿瘤细胞激素：调节受体或抑制合成激素：调节受体或抑制合成靶向：靶向：特异性抑制肿瘤或血管生长信号特异性抑制肿瘤或血管生长信号抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)常用抗肿瘤药物常用抗肿瘤药物 细胞毒类细胞毒类 （亦（亦称为化疗药）称为化疗药）激素类激素类 （糖皮质激素亦可作为（糖皮质激素亦可作为 细胞毒类）细胞毒类）生物反应调节剂生物反应调节剂 分子靶向药物分子靶向药物 抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)细胞
6、毒类细胞毒类1l 烷化剂烷化剂l 抗代谢药抗代谢药l 抗生素类抗生素类l 植物类植物类l 其他其他2l干扰核酸合成干扰核酸合成l干扰蛋白质合成干扰蛋白质合成l直接与直接与DNA结合结合3l 细胞周期特细胞周期特 异性药物异性药物l 细胞周期非细胞周期非 特异性药物特异性药物对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞。定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞。抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)细胞毒类细胞毒类1l 烷化剂烷化剂l 抗代谢药抗代谢药l 抗生素类抗生素类l 植物类植物类l 其他其他对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而
7、一对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞。定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞。司莫司汀、环磷酰胺、白消安甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖胞苷、羟基脲、氟尿嘧啶丝裂霉素、依托泊苷、多柔比星、柔红霉素长春新碱、紫杉醇、高三尖杉酯碱顺铂、奥沙利铂、卡铂、亚砷酸、替加氟、门冬酰胺酶、亚叶酸钙、维A酸抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)细胞周期和细胞毒类药物作用的关系细胞周期和细胞毒类药物作用的关系S期期DNA合成期合成期G2有丝有丝分裂分裂前期前期M前期前期中期中期后期后期终期终期有丝分裂有丝分裂G1DNA合成前期合成前期G0静止期静止期 S S期特异性期特异性抗代谢类抗代
8、谢类 MM期特异性期特异性植物类植物类 非特异性：烷化剂、抗生素类、顺铂、达卡巴嗪非特异性：烷化剂、抗生素类、顺铂、达卡巴嗪抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)细胞毒类药物的不良反应细胞毒类药物的不良反应一般不良反应l血液系统毒性l消化系统毒性普遍存在，对增殖活跃的细胞产生较强的抑制作用特殊不良反应l 肾脏：顺铂l 膀胱毒性：异环磷酰胺l 心脏毒性：蒽环类药物l 神经毒性：长春碱类l 肺毒性：博来霉素l 过敏反应：紫杉醇抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)激素激素类类雌激素、孕激素、雄激素雌激素、孕激素、雄激素早期应用于子宫内膜癌、前列腺癌等，早期应用于子宫内膜癌、前列腺癌等，现逐渐被取代，目前可用于改善恶病
9、质现逐渐被取代，目前可用于改善恶病质抗雌激素类、抗孕激素类、抗雄激素类抗雌激素类、抗孕激素类、抗雄激素类乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌治疗一线药物乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌治疗一线药物可明显提高患者生存时间和生存率可明显提高患者生存时间和生存率促性腺激素释放激素类药物促性腺激素释放激素类药物对前列腺癌治疗提供一种药物切除模式对前列腺癌治疗提供一种药物切除模式与抗激素类合用疗效更优与抗激素类合用疗效更优调节激素作用于细胞核或细胞浆激素受体的活性，调节激素作用于细胞核或细胞浆激素受体的活性，并诱导并诱导 mRNA 合成合成/蛋白质合成蛋白质合成/细胞功能改变。细胞功能改变。抗肿瘤药物的合理应用(褚
10、倩)生物反应调节剂生物反应调节剂非特异性作用机体免疫能力，可有利非特异性作用机体免疫能力，可有利影响患者对肿瘤的生物学反应影响患者对肿瘤的生物学反应生物来源生物来源j 细菌来源制剂细菌来源制剂 卡介苗等卡介苗等 真菌产物真菌产物 香菇多糖等香菇多糖等 免疫系统产物免疫系统产物 胸腺素、干扰素胸腺素、干扰素 自然化合物或自然化合物或衍衍生生物物合成化合物合成化合物j 含硫化合物含硫化合物 左旋咪唑左旋咪唑 核苷酸化合物核苷酸化合物 异丙肌苷异丙肌苷 其他其他TextText间接调节抗肿瘤效应间接调节抗肿瘤效应直接分化诱导肿瘤细胞直接分化诱导肿瘤细胞抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)分子靶向药物分子靶向
11、药物对特异性靶点，进行精确攻击，可减少对正常组织的损害。对特异性靶点，进行精确攻击，可减少对正常组织的损害。靶向治疗的主要类型靶向治疗的主要类型单克隆抗体单克隆抗体作用于细胞外生长因子作用于细胞外生长因子(配体配体)或生长因子受体或生长因子受体 主要在细胞外起作用主要在细胞外起作用 通过静脉给药的大蛋白质：无法配制口服剂型通过静脉给药的大蛋白质：无法配制口服剂型 如贝伐单抗、西妥昔单抗、利妥昔单抗等如贝伐单抗、西妥昔单抗、利妥昔单抗等酪氨酸激酶酪氨酸激酶 抑制剂抑制剂可拟合进入可拟合进入ATPATP结合位点、抑制结合位点、抑制RTKRTK磷酸化作用的分子磷酸化作用的分子细胞内起作用细胞内起作用
12、 口服给药口服给药使用单个小分子使用单个小分子TKITKI可靶向作用于多个可靶向作用于多个RTKRTK如吉非替尼、伊马替尼、索拉非尼等如吉非替尼、伊马替尼、索拉非尼等抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)内内 容容一、一、抗肿瘤药物概述抗肿瘤药物概述二、二、循循证医学与肿瘤合理用药证医学与肿瘤合理用药三、镇痛药的合理使用三、镇痛药的合理使用抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)二、循证医学与肿瘤合理用药循证医学与肿瘤合理用药循证医学可避免以下误区循证医学可避免以下误区l 恶性肿瘤化疗有害无益，只会加速死亡恶性肿瘤化疗有害无益，只会加速死亡l 以个人经验或个别报道决定化疗方案以个人经验或个别报道决定化疗方案l 借鉴
13、、移植、套用其他肿瘤化疗经验借鉴、移植、套用其他肿瘤化疗经验l 化疗药物组合、用量、用法随意化疗药物组合、用量、用法随意l 贸然使用新药、新方法贸然使用新药、新方法推广规范化、标准化治疗推广规范化、标准化治疗最大限度保护患者利益最大限度保护患者利益抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)肿瘤合理用药的一般原则与策略肿瘤合理用药的一般原则与策略l明确病理性诊断和分期明确病理性诊断和分期l明确治疗方针和目标明确治疗方针和目标l根据药物治疗作用选择根据药物治疗作用选择l充分利用联合化疗的优势充分利用联合化疗的优势l了解患者对化疗的耐受性了解患者对化疗的耐受性 应应达到有效的剂量强度达到有效的剂量强度 选选择合适
14、的给药途径择合适的给药途径 注注意给药方法和用药间隔意给药方法和用药间隔 实实施个体化用药施个体化用药 重重视治疗药物的毒副反应视治疗药物的毒副反应抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)l 决定有无必要化疗决定有无必要化疗l 化疗药物的选择化疗药物的选择l 预测治疗结果预测治疗结果l 制定综合治疗方案制定综合治疗方案明明确病理性诊断和分期确病理性诊断和分期抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)明明确治疗方针和目标确治疗方针和目标根治治疗根治治疗姑息治疗姑息治疗辅助治疗辅助治疗研究治疗研究治疗治疗方针：治疗方针：尽早开始尽早开始 规范规范 强烈强烈 足疗程足疗程治疗目标：治疗目标：治治 愈愈治疗方针：治疗方针：毒副
15、作用小毒副作用小 痛苦少痛苦少 不需根治不需根治治疗目标：治疗目标：缓解症状缓解症状 延长生存期延长生存期治疗方针：治疗方针：手术或放疗后手术或放疗后 辅助化疗辅助化疗 尽早开始尽早开始治疗目标：治疗目标：提高生存率提高生存率 改善预后改善预后治疗方针：治疗方针：针对治疗针对治疗 不理想者不理想者 不宜选择有不宜选择有 治愈希望者治愈希望者治疗目标：治疗目标：探索新方案探索新方案抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)根治性化疗：根治性化疗：化疗是其决定性治疗化疗是其决定性治疗 术后或放疗后：辅助化疗，提高手术和放疗治愈率术后或放疗后：辅助化疗，提高手术和放疗治愈率 术前或放疗前：术前或放疗前：（新辅助化
16、疗）（新辅助化疗）生物与基因治疗：配合化疗，可提高化疗敏感性生物与基因治疗：配合化疗，可提高化疗敏感性根根据药物治疗在综合治疗中的作用加以选择据药物治疗在综合治疗中的作用加以选择抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)充充分利用联合化疗的优势分利用联合化疗的优势 针对同一肿瘤，均有较好疗效针对同一肿瘤，均有较好疗效1 避免毒性、作用机制、耐药机制重叠避免毒性、作用机制、耐药机制重叠2采用药物的最佳剂量和用法采用药物的最佳剂量和用法3遵循细胞周期间隔给药时间遵循细胞周期间隔给药时间4抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)全全面了解患者对化疗的耐受性面了解患者对化疗的耐受性既往化疗史既往化疗史既往病史既往病史评价患者全
17、身状况评价患者全身状况KarnofskKarnofsk评分：评分：4040分以分以下下 难以耐难以耐受化疗受化疗ECOGECOG评分：评分：4 4级的患级的患者者 不宜进不宜进行化疗行化疗未用过化疗：未用过化疗：选用一线标准方案选用一线标准方案已用过化疗：已用过化疗：根据复发情况选择根据复发情况选择其他重大疾病其他重大疾病肝肾功能损伤肝肾功能损伤决定：决定：是否化疗是否化疗是否减量是否减量是否避免某种药物是否避免某种药物抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)肿瘤合理用药的一般原则与策略肿瘤合理用药的一般原则与策略 患者患者 男男 6060岁岁 因因“右肺小细胞癌术后两月余右肺小细胞癌术后两月余”入院入院
18、 患者两月前行患者两月前行“右中上肺叶切除术右中上肺叶切除术+肺门淋巴结清扫术肺门淋巴结清扫术”，术中见肿块约术中见肿块约4 44 cm4 cm2 2大小，肺门淋巴结肿大。病检示：大小，肺门淋巴结肿大。病检示：右中上肺小细胞癌，淋巴结未见转移。术后复查右中上肺小细胞癌，淋巴结未见转移。术后复查CTCT示：纵示：纵隔淋巴结肿大；隔淋巴结肿大；MRIMRI示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，转示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，转移癌可能性大。后行移癌可能性大。后行EPEP方案化疗两周期，第二周期出现方案化疗两周期，第二周期出现0 0呕吐反应。呕吐反应。诊断：右肺小细胞癌广泛期术后诊断：右肺小细胞癌广泛期
19、术后PTPT2 2NN2 2MM1 1（脑）。（脑）。体检：体检：KPSKPS评分评分8080，无特殊异常，无特殊异常 既往：既往：型糖尿病型糖尿病 7 7年余年余 ，口服二甲双胍控制可，口服二甲双胍控制可 抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)病理类型病理类型小细胞肺癌小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌发发 生生 率率 20%20%25%25%75%75%80%80%恶性程度恶性程度较高，转移快较高，转移快相对较低相对较低治疗方法治疗方法全身化疗为主全身化疗为主辅以放疗或手术辅以放疗或手术早期手术早期手术辅助化疗或放疗辅助化疗或放疗化疗疗效化疗疗效对化疗敏感对化疗敏感部分病理类型部分病理类型对化疗敏感
20、对化疗敏感首选方案首选方案EPEP、NPNP等等GPGP、TPTP等等肿肿瘤合理用药的一般原则与策略瘤合理用药的一般原则与策略抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)该患者可否进行化疗？该患者可否进行化疗？l病理诊断和分期是否符合化疗要求病理诊断和分期是否符合化疗要求l化疗是否可达到治疗目标化疗是否可达到治疗目标l药物治疗目的是否可经由化疗达到药物治疗目的是否可经由化疗达到l联合化疗是否合理联合化疗是否合理l患者是否可耐受化疗患者是否可耐受化疗抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)肿瘤合理用药的一般原则与策略肿瘤合理用药的一般原则与策略 患者患者 男男 6060岁岁 因因“右肺小细胞癌术后两月余右肺小细胞癌术后两月
21、余”入院入院 患者两月前行患者两月前行“右中上肺叶切除术右中上肺叶切除术+肺门淋巴结清扫术肺门淋巴结清扫术”，术中见肿块约术中见肿块约4 44 cm4 cm2 2大小，肺门淋巴结肿大。病检示：大小，肺门淋巴结肿大。病检示：右中上肺小细胞癌，淋巴结未见转移。术后复查右中上肺小细胞癌，淋巴结未见转移。术后复查CTCT示：纵示：纵隔淋巴结肿大；隔淋巴结肿大；MRIMRI示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，转示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，转移癌可能性大。后行移癌可能性大。后行EPEP方案化疗两周期，第二周期出现方案化疗两周期，第二周期出现0 0呕吐反应。呕吐反应。诊断：右肺小细胞癌广泛期术后诊断：右肺小
22、细胞癌广泛期术后PTPT2 2NN2 2MM1 1（脑）。（脑）。体检：体检：KPSKPS评分评分8080，无特殊异常，无特殊异常 既往：既往：型糖尿病型糖尿病 7 7年余年余 ，口服二甲双胍控制可，口服二甲双胍控制可 抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)治疗方案：治疗方案：VP-16 VP-16（依托泊苷）（依托泊苷）100mg/m100mg/m2 2 D1-3 iv drip D1-3 iv drip DDP DDP（顺铂）（顺铂）75mg/m75mg/m2 2 分三天分三天 D1-3 ivdripD1-3 ivdrip治疗过程：治疗过程：期间出现期间出现0 0呕吐反应，对症处理后好转呕吐反应，对
23、症处理后好转 化疗期间，血糖较高，予胰岛素对症治疗化疗期间，血糖较高，予胰岛素对症治疗 肿肿瘤合理用药的一般原则与策略瘤合理用药的一般原则与策略抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)肿瘤合理用药的一般原则与策略肿瘤合理用药的一般原则与策略l明确病理性诊断和分期明确病理性诊断和分期l明确治疗方针和目标明确治疗方针和目标l根据药物治疗作用选择根据药物治疗作用选择l充分利用联合化疗的优势充分利用联合化疗的优势l了解患者对化疗的耐受性了解患者对化疗的耐受性 应达到有效的剂量强度应达到有效的剂量强度 选择合适的给药途径选择合适的给药途径 注意给药方法和用药间隔注意给药方法和用药间隔 实施个体化用药实施个体化用药
24、重视治疗药物的毒副反应重视治疗药物的毒副反应抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)对敏感肿瘤：对敏感肿瘤：淋巴瘤、乳腺癌、淋巴瘤、乳腺癌、小细胞肺癌小细胞肺癌等等 最大耐受剂量强度（最大耐受剂量强度（DIDI）达到线性剂量达到线性剂量疗效曲线疗效曲线应应达到有效的剂量强度达到有效的剂量强度抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)选选择合适的给药途径择合适的给药途径给药途径给药途径优优 点点缺缺 点点静脉和口服静脉和口服 方便、经济、持续方便、经济、持续时间长、普遍有效时间长、普遍有效肿瘤局部浓度小，肿瘤局部浓度小，全身副作用大全身副作用大腔内化疗腔内化疗对癌性积液、种植对癌性积液、种植性转移疗效好性转移疗效好对肿瘤
25、无法根治，对肿瘤无法根治，吸收反应吸收反应鞘内化疗鞘内化疗透过血脑屏障透过血脑屏障具有操作风险具有操作风险介入治疗介入治疗对体积大、药物浓对体积大、药物浓度分布低肿块有效度分布低肿块有效全身反应全身反应抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)u判断时间依赖性和剂量依赖性判断时间依赖性和剂量依赖性 静脉或动脉内推注：环磷酰胺静脉或动脉内推注：环磷酰胺/甲氨蝶呤甲氨蝶呤 缓慢滴注、肌注、口服：吉西他滨缓慢滴注、肌注、口服：吉西他滨/阿霉素阿霉素u对肿瘤的杀灭以对数递减，需周期性给药对肿瘤的杀灭以对数递减，需周期性给药 根据细胞生长周期根据细胞生长周期 化疗药物的周期特异性化疗药物的周期特异性u联合化疗的顺序和
26、间隔联合化疗的顺序和间隔 给药顺序：给药顺序：AT方案方案/给药间隔；给药间隔；GP方案方案 药物相互作用药物相互作用注注意给药方法和给药间隔意给药方法和给药间隔抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)u 肿瘤细胞对药物敏感性肿瘤细胞对药物敏感性u 既往治疗的情况既往治疗的情况u 是否存在耐药是否存在耐药u 营养状况营养状况u 活动能力活动能力u 重要器官的综合能力重要器官的综合能力 实实施个体化用药施个体化用药抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)全面权衡毒性反应与治疗效果之间的利弊关系全面权衡毒性反应与治疗效果之间的利弊关系u 考虑不良反应发生的一般状况考虑不良反应发生的一般状况u 普遍性毒性和特殊毒性的针对性
27、处理普遍性毒性和特殊毒性的针对性处理u 考察影响毒性反应发生发展的有关因素考察影响毒性反应发生发展的有关因素u 预知毒性反应可能导致的后果预知毒性反应可能导致的后果重重视治疗药物的毒副反应视治疗药物的毒副反应抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)内内 容容一、一、抗肿瘤药物概述抗肿瘤药物概述二、循二、循证医学与肿瘤合理用药证医学与肿瘤合理用药三、三、镇痛药的合理使用镇痛药的合理使用抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则三、镇痛药的合理使用三、镇痛药的合理使用抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)“三阶梯三阶梯”止痛方案止痛方案非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 弱阿片类药物
28、弱阿片类药物 非阿片类镇痛药辅助药物非阿片类镇痛药辅助药物 强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药辅助药物非阿片类镇痛药辅助药物 疼痛疼痛轻度轻度中度中度重度重度疼痛消失疼痛消失抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)“三阶梯三阶梯”止痛原则的制定背景止痛原则的制定背景WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3资源贫乏的国家 多数病人就诊时癌症已处于晚期晚期癌症患者 已不能从预防和治愈性治疗手段中获益疼痛是其最常见的伴随症状 严重影响患者的生活质量抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)“三阶梯三阶梯”止痛原则的制定背景止痛原则的制定背景WHO癌症止痛专家Fol
29、ey博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-31.医护人员对癌痛的认识不统一 癌痛的影响因素复杂 缺乏统一的、合理用药的指导原则 对吗啡成瘾性的担心2.政府对吗啡类镇痛药物的政策限制抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)WHO WHO“三阶梯三阶梯”止痛原则的发展止痛原则的发展1986年WHO发布“癌症止痛”第一版11990年进入我国2 1990年12月 广州 全国性专题会议和学习班 1991年 卫生部 关于我国开展“癌症病人三阶梯止痛治疗”工作的通知1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.刘端祺,告别癌痛“三阶梯
30、”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-83抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)“三阶梯三阶梯”止痛原则的内容止痛原则的内容体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛疼痛 Pain is the 5th vital sign 20022002年第十届世界疼痛大会年第十届世界疼痛大会抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)充分相信患者的主诉！充分相信患者的主诉！只有患者只有患者 能够解说疼痛的特征能够解说疼痛的特征 可以为症状的重要性排序可以为症状的重要性排序 可以澄清症状如何妨碍个人的重要功能可以澄清症状如何妨碍个人的重要功能“三阶梯三阶梯”止痛原则的内容止痛原则的内容抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)“三
31、阶梯三阶梯”止痛原则的内容止痛原则的内容抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则口服按时按阶梯个体化细节化抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则口服给药口服给药口服是人类摄入物质的最佳途径口服是人类摄入物质的最佳途径最大程度避免药物毒性和药物依赖最大程度避免药物毒性和药物依赖调整剂量方便调整剂量方便患者依从性好患者依从性好不易成瘾及产生耐药不易成瘾及产生耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10
32、:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则按时给药按时给药 按需给药 按时给药过量镇痛疼痛疼痛发作，需要服止痛药疼痛发作，需要服止痛药时间时间抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则按阶梯给药按阶梯给药 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药辅助药物非阿片类镇痛药辅助药物 强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药辅助药物非阿片类镇痛药辅助药物 疼痛疼痛轻度轻度中度中度重度重度抗肿瘤药
33、物的合理应用(褚倩)“三阶梯三阶梯”止痛方案止痛方案第一阶梯：阿司匹林、对乙酰氨基酚第二阶梯：可待因、曲马多例如：奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)第三阶梯：吗啡（即释片、缓释片）芬太尼剂量滴定：TIME原则“三阶梯三阶梯”止痛方案止痛方案抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)美施康定美施康定TIME原则原则24-3624-36小时剂量滴定一次小时剂量滴定一次 如有必要，每次剂量增加如有必要，每次剂量增加25-50%25-50%；不需增加给药次数；不需增加给药次数爆发性疼痛发作时，爆发性疼痛发作时，使用即释吗啡的剂量为美施康使用即释吗啡的剂量为美施康定定1212小时剂量的小时剂量的1
34、/4-1/31/4-1/3每日使用即释药物控制爆发性疼痛超过每日使用即释药物控制爆发性疼痛超过3 3次时次时,需要增加需要增加美施康定的每次剂量美施康定的每次剂量抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则个体化给药个体化给药 个体敏感度差异很大阿片类药物并没有标准量凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则注意具体细节注意具体细节密切观察疗效与不良反应目的：患者能获得最佳疗效 发生的副作用却最小抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则常用的疼痛评估方法常用的疼痛评估方法数字分级
35、法（数字分级法（NRS）目测模拟法（目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRS）脸谱法（脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年人）岁以下儿童或有认知障碍的成年人）抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910评估疼痛程度的分级法抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表无痛无痛 有点痛有点痛 轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明
36、显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛评估疼痛程度的分级法抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则控制疼痛的标准控制疼痛的标准-1(3-31(3-3标准标准)数字评估法的疼痛强度3分 24小时爆发痛次数 3次，需要解救药物次数 3次吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)控制疼痛的标准控制疼痛的标准-2睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则最佳药物剂量最低不良反应最好的镇痛作用抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)“三阶梯三阶梯
37、”止痛原则止痛原则2020年的成就年的成就“三阶梯三阶梯”止痛治疗效果止痛治疗效果循证医学：循证医学：大多数疼痛可以通过“三阶梯”达到止痛的目的1 一组最大病例数(1229例)的报告显示2：严格用三阶梯治疗，71%71%患者成功止痛。1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO“三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.Ventafridda et al 1987抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)“三阶梯三阶梯”止痛推广止痛推广2020年的国际成就年的国际成就 从认识到实践都发生了翻天覆地的变化 止痛药的消耗量(吗啡为代表)从不足2吨增加到20多吨 受益患者逾数千万 影响戒毒的局面
38、并未出现李晓梅,WHO三阶梯止痛指南20年.中国医疗前沿.2006，4：87抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)“扫盲”基本结束 整个医疗界对此原则已有所了解 持续半个世纪的“度冷丁”情结被动摇 吗啡年消耗量 80年代初 目前 几公斤 200余公斤 累计上千万名患者获益刘端祺,告别癌痛“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-83中国推广中国推广“三阶梯三阶梯”止痛止痛2020年的成就年的成就抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)药物治疗方面：吗啡仍然为中至重度疼痛治疗的金标准 强阿片类药物用于中度癌痛取得同样好的效果 小剂量强阿片类比大剂量二阶梯药物更安全、有效 可兼用于二、三
39、阶梯的新止痛药兼用于二、三阶梯的新止痛药的出现需要确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感 微创治疗可能适合于中重度病人,应根据病人需要选用主要的新认识要点主要的新认识要点抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)优点优点 缺点缺点 吗吗 啡啡-有效有效-容易得到容易得到-价格便宜价格便宜-可多途径给药可多途径给药-副反应可预测副反应可预测-安全安全-可能存在政策顾虑可能存在政策顾虑-患者及家属思想顾虑患者及家属思想顾虑-可能难于处理可能难于处理便秘便秘 羟考酮羟考酮-比吗啡更有效比吗啡更有效-可多途径给药可多途径给药-比吗啡更广谱的镇痛作用，比吗啡更广谱的镇痛作用，尤其适用于尤其适用于神经病理性疼痛神经病
40、理性疼痛-费用费用-可能难于处理可能难于处理便秘便秘 芬太尼芬太尼-有效有效-若无法口服给药或口服药物若无法口服给药或口服药物出现严重便秘时出现严重便秘时方便换用方便换用-费用费用-剂量调整不够方便？剂量调整不够方便？抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)部分难治性癌痛的止痛效果不理想 遵循“三阶梯止痛”原则制定个体化治疗方法：个体化分析诊断癌症疼痛并个体化综合止痛治疗 确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感目前存在问题目前存在问题抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)慢性疼痛治疗的新理念慢性疼痛治疗的新理念从单纯镇痛到更加关注副作用副作用高危人群的确定和分层区分疼痛的性质，分别采用控缓释药物和即释药物联合镇痛
41、和多模式镇痛超前镇痛抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)疼痛机制和治疗研究的评价疼痛机制和治疗研究的评价研究模式从单一治疗到多模式治疗从症状治疗到机制治疗WHO三阶梯治疗的改进，微创疼痛治疗贯穿于一、二、三线药物治疗的始终，三阶梯治疗原则和内涵有很大改变。抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)WHO癌痛治疗三阶梯的更新癌痛治疗三阶梯的更新一线药物一线药物二线药物或二线药物或疼痛没有得疼痛没有得到控制到控制难治性疼痛难治性疼痛脊柱脊柱/硬膜外阿片类硬膜外阿片类药物药物 可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞神经损毁术神经损毁术氯胺酮氯胺酮Total Sedation对乙酰氨基酚对乙酰氨
42、基酚阿司匹林阿司匹林/NSAIDs 辅助用药辅助用药阿片类药物阿片类药物-控缓释剂型控缓释剂型 -即释剂型即释剂型+NSAIDs+辅助用药辅助用药脊柱脊柱/硬膜外阿片类药物硬膜外阿片类药物 可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞神经损毁术神经损毁术氯胺酮氯胺酮Total SedationFine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)小小 结结肿瘤临床合理用药解析：肿瘤临床合理用药解析：关注肿瘤合理用药关注肿瘤合理用药尊重患者合法权益尊重患者合法权益抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)谢谢谢谢抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)
