1、MDRMDR、XDRXDR、PDRPDR多重耐药多重耐药菌暂行标准定义菌暂行标准定义11国内定义多重耐药菌多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药（多重耐药（MDR）：）：对三类或三类以上抗均药物（每类中至少一种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）泛耐药（泛耐药（XDR）：）：对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有一种）不敏感，也就是只对1-2类抗菌药物敏感。全耐药（全耐药（PDR):对所有抗菌药物种类中的所有药物不敏感。2国外定义 在2010年美国、瑞典、以色列、希腊、荷兰、瑞士、澳大利亚等国的一些专家共同提出的关于MDR
2、（multidrug resistant）、XDR（extensively drug resistant）、PDR（pandrug resistant）术语国际标准化建议（草案）的基础上，Magiorakos等专家于2012年在Clinical Microbiology and Infection杂志上正式发表了MDR、XDR、PDR 耐药菌暂行标准定义。与2010版相比，增加或删除了一些耐药菌判断的代表性抗菌药物，修改了部分肠杆菌科细菌中的固有耐药菌。现将主要部分摘译如下。3、葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准 （）只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）就可以定义为；（）对表中类抗菌药物中
3、的类或类以上（每类中的种或种以上）抗菌药物不敏感。对表中类抗菌药物中的类或类以上（每类中的种或种以上）抗菌药物不敏感。对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。4表定义、葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别抗菌药物类别代表性抗菌药物代表性抗菌药物抗菌药物类别抗菌药物类别代表性抗菌药物代表性抗菌药物氨基糖苷类庆大霉素林可酰胺类克林霉素安莎霉素类利福平脂肽类达托霉素抗MRSA的头孢菌素头孢洛林大环内酯类红霉素抗葡萄球菌的-内酰胺类苯唑西林或头孢西丁*噁唑烷酮类利奈唑胺氟喹诺酮类环丙沙星左氧氟沙星氯霉素类氯霉素叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲噁唑膦酸类磷霉素夫西地酸夫西地酸链阳菌素类奎奴普丁达福普汀糖肽
4、类万古霉素替考拉宁特拉万星四环素类四环素多西环素米诺环素甘氨酰环素类替加环素*对苯唑西林或头孢西丁两者之一耐药可代表对所有其他-内酰胺类抗生素（包括头霉素类）耐药（除头孢洛林外所有青霉素类、头孢菌素类、内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素）5肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准对表中类抗菌药物中的类或类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。对表中类抗菌药物中的类或类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。6表定义、肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别抗菌药物类别代表性抗菌药物代表性抗菌药物固有耐药固有耐药*氨基糖苷类（不包括链霉素）庆大霉素（高水平
5、）链霉素链霉素（高水平）碳青霉烯类亚胺培南 美罗培南 多尼培南屎肠球菌*氟喹诺酮类环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星糖肽类万古霉素 替考拉宁甘氨酰环素类替加环素脂肽类达托霉素噁唑烷酮类利奈唑胺青霉素类氨苄西林链阳菌素类奎奴普丁达福普汀粪肠球菌*四环素类多西环素米诺环素*屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药，粪肠球菌对链阳菌素类固有耐药，定义细菌耐药时要从上表中分别剔除7肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准对表中类抗菌药物中的类或类以上（每类中的种或种以上）抗菌药物不敏感。对表中类抗菌药物中的类或类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。8表用于定义肠杆菌科、的抗菌药物
6、类别及代表性药物抗菌药物类别抗菌药物类别代表性抗菌药物代表性抗菌药物固有耐药固有耐药*氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌抗的头孢菌素头孢洛林（只核准用于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌）抗假单胞菌青霉素酶抑制剂替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦赫氏埃希菌赫氏埃希菌碳青霉烯类厄他培南 亚胺培南 美罗培南 多尼培南非广谱头孢菌素类：第一、二代头孢菌素头孢唑林头孢呋辛弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威
7、登斯菌、黏质沙雷菌摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、黏质沙雷菌9表续 用于定义肠杆菌科、的抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别抗菌药物类别代表性抗菌药物代表性抗菌药物固有耐药固有耐药*广谱头孢菌素类：第三、四代头孢菌素头孢噻肟或头孢曲松头孢他啶头孢吡肟头霉素类头孢西丁头孢替坦弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌氟喹诺酮类环丙沙星叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲口恶唑甘氨酰环素类替加环素单环-内酰胺类氨曲南青霉素氨苄西林类弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼菌、克雷伯菌属某种、摩氏摩根菌、
8、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、黏质沙雷菌10表续用于定义肠杆菌科、的抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别抗菌药物类别代表性抗菌药物代表性抗菌药物固有耐药固有耐药*青霉素类酶抑制剂阿莫西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、黏质沙雷菌弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、雷氏普罗威登斯菌、黏质沙雷菌氯霉素类氯霉素膦酸类磷霉素多粘菌素类粘菌素摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、黏质沙雷菌四环素
9、类四环素多西环素米诺环素摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌若*中的某种病原体对某个代表性抗菌药物或这个类别抗菌药物固有耐药，则这个或这类抗菌药物需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中11 MDR、XDR、PDR铜绿假单胞菌的定义标准对表中类抗菌药物中的类或类以上（每类中的种或种以上）抗菌药物不敏感。对表中类抗菌药物中的类或类以上（每类中的种或种以上）抗菌药物不敏感。对表中所有代表性抗菌
10、药物均不敏感。12表用于定义铜绿假单胞菌、的抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别抗菌药物类别代表性抗菌药物代表性抗菌药物氨基糖苷类庆大霉素 妥布霉素阿米卡星 奈替米星抗假单胞菌属碳青霉烯类亚胺培南 美罗培南 多尼培南抗假单胞菌属头孢菌素类头孢他啶 头孢吡肟抗假单胞菌属氟喹诺酮类环丙沙星 左氧氟沙星抗假单胞菌属青霉素酶抑制剂替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦单环-内酰胺类氨曲南膦酸类磷霉素多粘菌素类粘菌素多粘菌素13 MDR、XDR、PDR不动杆菌属的定义标准对表中类抗菌药物中的类或类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。对表 中类抗菌药物中的类或类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。对表中
11、所有代表性抗菌药物均不敏感。14表定义、不动杆菌属的抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别代表性抗菌药物氨基糖苷类庆大霉素 妥布霉素阿米卡星 奈替米星抗假单胞菌属碳青霉烯类亚胺培南 美罗培南 多尼培南抗假单胞菌属头孢菌素类头孢他啶 头孢吡肟抗假单胞菌属氟喹诺酮类环丙沙星 左氧氟沙星抗假单胞菌属青霉素酶抑制剂替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦广谱头孢菌素类头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢吡肟 叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲噁唑多粘菌素类粘菌素 多粘菌素青霉素类酶抑制剂氨苄西林舒巴坦四环素类四环素 多西环素 米诺环素15有关多重耐药菌的问题有关多重耐药菌的问题胜利油田中心医院检验科胜利油田中心医院检验科微
12、生物室微生物室王际亮王际亮1616 一、耐药机制检测方法一、耐药机制检测方法1、MRSA：对苯唑西林和（或）头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌2、VRE：琼脂筛选法能检测全部的VRE型，为临床常规筛选VRE的既简便有可靠的方法；纸片扩散法（需验证万古霉素mic）、自动化药敏检测法及分子生物学法3、CRE:纸片扩散法及MIC法，不论用哪种方法，都要求进行产碳青霉烯酶的验证方法，一般有三种方法：改良Hdge实验、EDTA协同实验、Etest条实验（IMI和IMI+EDTA协同实验）174、CR-ABA、CR-PAE:根据美国临床标准化委员会CLSI规定，抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法。
13、对于XDRAB或或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考。对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验，如琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用，但该方法较为繁琐；也可采用K-B法，将待测药敏纸片放置相邻、距离合适的位置，次日观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大；或用Etest法，把Etest条在合适的位置交叉叠放，可粗略观察药物间是否有协同作用。18二、多重耐药菌都报哪些？二、多重耐药菌都报哪些？多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发卫办医政发20115号号 耐甲氧西
14、林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)、多重耐药结核分枝杆菌等。19医院感染管理质量控制指标（医院感染管理质量控制指标（2015年版）年版）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-ABA）耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CR-PAE）20三、多
15、重耐药菌怎么报告？三、多重耐药菌怎么报告？目前国内大多医院在国家卫计委下发医院感染质量控制指标中监测MRSA，VRE，CRE，CR-AB，CR-PA五种的基础上，结合自己医院的实际情况一般上报MRSA、CRE、VRE、CR-AB、CR-PA、ESBLs以及符合定义的其他阴性杆菌。报告的程序：发现多重耐药菌后，在报告单注：多重耐药，请隔离，再分别填写多重耐药报表（院感科留档）、多重耐药联系表（微生物联系临床用），电话联系院感科及临床护理人员，做好登记转告相关医护人员，做好隔离措施，院感科根据耐药报表（微生物提供）去临床督查。处理流程方面，因各个医院的实际情况不同有所不同。（*因ESBLs目前确实
16、太多，给临床带来很多负担，一一都做到隔离，目前很多医院都只是纳入多耐菌的统计，而未纳入隔离的要求。）21四、多重耐药菌的同源性分析及耐药基因检测四、多重耐药菌的同源性分析及耐药基因检测n 医院感染疑似暴发：医院感染疑似暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象 n 医院感染暴发：医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。n 目前大多基层医院都没有投入设备做同源性分析及耐药基因检测。只有较少的大型医院、科研机构和CDC能做到。建议可以多方合作
17、，甚至送第三方检测机构进行医院感染疑似暴发或医院感染暴发时的同源性分析。比如：检测多耐药的鲍曼的同源性及内酰胺类和氨基糖甙类耐药基因，MRSA测多位点耐药基因。22五、多重耐药菌的同源性分析及耐药基因检测方法五、多重耐药菌的同源性分析及耐药基因检测方法细菌同源性研究分子生物学方法细菌同源性研究分子生物学方法 随机引物多态性（RAPD）肠杆菌科基因间重复序列（ERIC-PCR）脉冲场凝胶电泳（PFGE）多位点序列分析（MLST）多位点重复序列分析（rep-PCR）专家共识：PFGE是首选方法。RAPD重复性和实验室间可比性差。MLST分辨力不高。23RAPD技术是以8-10bp的随机寡核苷酸片段
18、作为引物，对基因组进行PCR扩增，扩增产物通过琼脂糖凝胶电泳或PAGE电泳检测，研究DNA的多态性。优点：(1)不需要了解研究对象基因组的序列。(2)无需专门设计反应引物，随机设计长度为8-10个碱基的核苷酸序列就可应用。(3)操作简便，不涉及分子杂交、放射自显影等技术。(4)需要很少的DNA样本。(5)能够客观地提示供试材料之间DNA的差异。局限性：易受反应条件的影响，分辨力较低。推荐：简单但适用的方法推荐：简单但适用的方法-随机引物多态性（随机引物多态性（RAPD）24六、多重耐药菌的总结分析六、多重耐药菌的总结分析 医院根据自己的实际定期召开一次多重耐药菌联席会，可由分管院长主持。医院感
19、染管理科牵头，检验科、药学部、重点科室主任等参加，参会人员须达到全部委员的2/3，方为有效。会后可由医院感染管理科将议题及改进情况记录。251.感染管理科负责按时召集有关部门人员召开联席会议；制定会议议程；收集多重耐药菌医院感染有关资料；通报各科室多重耐药菌医院感染情况。2.药学部负责通报全院抗菌药物使用情况；根据多重耐药菌的耐药情况制定指导临床用药的实施意见。3.微生物实验室通报多重耐药菌的名称、耐药菌谱，多重耐药菌的科室分布，公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况等。4.与会人员共同讨论全院多重耐药菌医院感染趋势，制定预防与控制具体措施及合理使用抗菌药物的指导意见。5.可定期由院感科以此会议为内容发布院感通告，以文件形式下发到各个科室，以备案。多重耐药菌联席会议多重耐药菌联席会议26谢谢谢谢Thanks27
