1、抗抗菌药物菌药物的合理应用的合理应用浙江大学医学院附属二院呼吸内科浙江大学医学院附属二院呼吸内科浙江大学呼吸疾病研究所浙江大学呼吸疾病研究所沈华浩沈华浩1928年年Alexander Fleming发现青霉发现青霉素，素，1941年正式作年正式作为药物应用于临床，为药物应用于临床，标志抗生素时代的标志抗生素时代的开始开始1944年发现链霉素，年发现链霉素，1952年红霉素问世年红霉素问世;6070年代后，年代后，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗生素抗生素“大爆发大爆发”。目前投入市场超过目前投入市场超过200种种 抗素药物合理应用原则抗素药物合理应用原则 对病原菌有
2、效对病原菌有效 感染部位能达到有效浓度感染部位能达到有效浓度 兼顾病人生理、病理、免疫状况兼顾病人生理、病理、免疫状况 药物经济学药物经济学常见细菌常见细菌 革兰阳性菌革兰阳性菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 溶血链球菌溶血链球菌 金葡菌金葡菌 表葡菌表葡菌 肠球菌肠球菌 革兰阴性菌革兰阴性菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌 大肠杆菌大肠杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 非典型病原体非典型病原体 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 军团菌军团菌临床常用抗素药物临床常用抗素药物-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类药物喹诺
3、酮类药物 其它抗菌药物其它抗菌药物 青霉素青霉素G G 青霉素类青霉素类 半合成半合成 耐酶耐酶 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉-内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶 四代四代:头孢吡肟头孢吡肟 头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁 非典型非典型 碳氢霉烯类碳氢霉烯类:亚胺培南、美平亚胺培南、美平 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲能氨曲能 氧头孢烯类氧头孢烯类常用抗菌药物的分类常用抗菌药物的分类 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑
4、内酰胺酶抑制剂制剂 氨基苷类氨基苷类 大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类 氯霉素氯霉素 林可霉素和氯林可霉素林可霉素和氯林可霉素 糖肽类糖肽类 磷霉素磷霉素 甲硝唑和替硝唑抗菌药甲硝唑和替硝唑抗菌药 磺胺类抗菌药磺胺类抗菌药 呋喃类抗菌药呋喃类抗菌药 喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药 抗结核分枝杆菌和非结核抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药物分枝杆菌药物 抗麻风分枝杆菌药物抗麻风分枝杆菌药物 抗真菌药物抗真菌药物制定指南的背景制定指南的背景 目前，在我国使用量和销售量列在前目前，在我国使用量和销售量列在前15位位的药品中，有的药品中，有10种是抗菌药物。中国住院种是抗菌药物。中国住院患者的抗菌药
5、物使用率高达患者的抗菌药物使用率高达80%，远远高，远远高于于30%的国际平均水平。的国际平均水平。抗菌药物的不合理使用增加了药品不良反抗菌药物的不合理使用增加了药品不良反应和药源性疾病的发生，造成了细菌耐药应和药源性疾病的发生，造成了细菌耐药性的不断增长。性的不断增长。制定指南的背景制定指南的背景 早在上个世纪早在上个世纪60年代，西方国家就对抗菌年代，西方国家就对抗菌药临床应用进行了规范，且每两年进行一药临床应用进行了规范，且每两年进行一次修订。次修订。美国美国1969年出版了第一版年出版了第一版热病热病，至今，至今已已34版版 澳大利亚的澳大利亚的抗生素治疗指南抗生素治疗指南也已至第也已
6、至第10版。版。抗菌药物本身存在的问题抗菌药物本身存在的问题 抗菌药物的耐药性。抗菌药物的耐药性。抗菌药物毒副反应（包括过敏反应）。资料显示，抗菌药物毒副反应（包括过敏反应）。资料显示，中国每年约有三万名儿童因不恰当地使用耳毒性中国每年约有三万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中以上为氨基糖甙类药物而造成耳聋，其中以上为氨基糖甙类药物。一项对药源性死亡病理的分析结果显示，药物。一项对药源性死亡病理的分析结果显示，在例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死在例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为例，占。亡为例，占。抗菌药物资源有限，研发费用昂贵。一个可以在抗菌药物资源有限，研发费用昂贵。一个
7、可以在临床上使用的抗菌新药研发费用在临床上使用的抗菌新药研发费用在10亿美元以上，亿美元以上，周期周期10年而一代耐药菌的产生只要两年。抗菌药年而一代耐药菌的产生只要两年。抗菌药物的研制速度远低于耐药细菌的发展速度。物的研制速度远低于耐药细菌的发展速度。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 由中华医学会、中华医院管理学会药事管由中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会药学专业委员理专业委员会、中国药学会药学专业委员会负责起草编写，会负责起草编写，2004年年8月由卫生部、国月由卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合发布。家中医药管理局和总后卫生部联合发布。共分四
8、部分：抗菌药物临床应用的基本原共分四部分：抗菌药物临床应用的基本原则、抗菌药物临床应用的管理、各类抗菌则、抗菌药物临床应用的管理、各类抗菌药物的适应征和注意事项、各类细菌性感药物的适应征和注意事项、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗。染的治疗原则及病原治疗。基本原则基本原则1.诊断为病原感染者，方有指征应用抗菌药物。诊断为病原感染者，方有指征应用抗菌药物。2.尽早查明感染病原，根据病原种类和药敏结果选尽早查明感染病原，根据病原种类和药敏结果选用药物：留取标本的重要性。用药物：留取标本的重要性。3.按照药物作用特点及其体内过程特点选用药物。按照药物作用特点及其体内过程特点选用药物。4.治疗方案应
9、综合患者病情、病原种类和药物特点治疗方案应综合患者病情、病原种类和药物特点制定：品种选择、给药剂量、给药途径、给药次制定：品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、有无联合应用的指征等数、疗程、有无联合应用的指征等关于局部用药：除少数情况（中枢神经系统感染关于局部用药：除少数情况（中枢神经系统感染的鞘内给药、包裹性厚壁脓肿及眼科用药等）外，的鞘内给药、包裹性厚壁脓肿及眼科用药等）外，局部用药应尽量避免。局部用药应尽量避免。内科和儿科的预防用药内科和儿科的预防用药 1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；可能有效；2.预防
10、在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普
11、通感冒、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。外科的预防用药外科的预防用药 外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术清洁手术：通常不需预防用抗菌药物：通常不需预防用抗菌药物 2.清洁清洁-污染手术和污染手术需要预防用抗菌药物污染手术和污染手术需要预防用抗菌药物 3.术前已存在细菌性感染的手
12、术，如腹腔脏器穿术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。给药方法和种类应根据手术种类、预防目的和手给药方法和种类应根据手术种类、预防目的和手术时间长短决定。术时间长短决定。特殊病理生理状态下的用药特殊病理生理状态下的用药 肾功能损害时肾功能损害时 肝功能损害时肝功能损害时 老年患者的用药老年患者的用药 新生儿的用药新生儿的用药 妊娠和哺乳期的用药妊娠和哺乳期的用药抗菌药物的管理抗菌药物的管理 分级原则分级原则 1非限制使用：经临床长期应
13、用证明安全、有效，对细非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。(一线一线)2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。存在局限性，不宜作为非限制药物使用。(二线二线)3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药倍加保护以免细
14、菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。常用特殊使用药物（三线）：头孢他定、头孢哌酮常用特殊使用药物（三线）：头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、头孢四代、所有碳青霉烯类、糖肽类等。头孢四代、所有碳青霉烯类、糖肽类等。抗菌药物的管理抗菌药物的管理 分级管理办法分级管理办法 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；抗菌药物处方；患者需要应用限制使
15、用抗菌药物治疗时，应经具患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于菌药物，但仅限于1天用量。天用量。各类抗菌
16、药物应用注意事项各类抗菌药物应用注意事项 青霉素类注意事项青霉素类注意事项无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。肤试验。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛
17、、抽搐、昏迷等全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。退患者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。本类药物在碱性溶液中易失活。头孢菌素注意事项头孢菌素注意事项 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。有青霉素过敏性休克史的患者。用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、用药前必须详细询
18、问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。应用指征时应谨慎使用本类药物。本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。整剂量。碳青霉烯注意事项碳青霉烯注意事项 本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预本类
19、药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。防用药。原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。良反应。肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。肾功能减退程度减量用药。-内酰胺类使用注意事项内酰胺类使用注意事项 半衰期短，大多半衰期为半衰期短，大多半衰期为0.50.52 2小时，需分次给药小时，需分次给药（头孢曲
20、松为（头孢曲松为6 68 8小时）小时）溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸形成青霉烯酸+体内蛋白、青霉噻唑蛋白体内蛋白、青霉噻唑蛋白 IgEIgE结合结合 过敏性休克）过敏性休克）抢救：抢救：0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5 0.5 1.0ml1.0ml肌注肌注 存在交叉过敏存在交叉过敏氨基苷类注意事项氨基苷类注意事项1。任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性。任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，2.对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染
21、不宜选用本类对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。上、下尿路感染初发病例的治疗。3.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。测结果调整给药方案。4.妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。间停止哺乳。5.本
22、类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。死。大环内酯类注意事项大环内酯类注意事项 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。起心脏不良反应。肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权妊娠期患者有明
23、确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。暂停哺乳。万古霉素注意事项万古霉素注意事项 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。不宜用于：（不宜用于：（1）预防用药；（）预防用药；（2）MRSA带菌者；（带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。）局部用药。本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听与肾功能
24、，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。力。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过监测血药浓度，疗程一般不超过14天。天。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。与麻醉药合用时，可能引起血压下降。与麻醉药合用时，可能引起血压下降。氟喹诺酮类注意事项氟喹诺酮类注意事项18岁以下未成年患者避免使用本类药物。岁以下未成年患者避免使用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子
25、的药物可减少制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。本类药物的吸收，应避免同用。本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，不宜用于有损害等严重中枢神经系统不良反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用间期延长等，用药期间应注意观察。药期间应注意观察。两性霉素B及脂质体注意事项两性霉素两性霉素
26、B毒性大，但本药又常是某些致命性深部真菌病毒性大，但本药又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，必须从其拯救生命的效益和唯一有肯定疗效的治疗药物，必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用本药。可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用本药。两性霉素两性霉素B所致肾功能损害常见，因此用药期间应定期测所致肾功能损害常见，因此用药期间应定期测定肾、肝功能、血电解质、周围血象、心电图等，以尽早定肾、肝功能、血电解质、周围血象、心电图等，以尽早发现异常，及时处理。出现肾功能损害时，应根据其损害发现异常，及时处理。出现肾功能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。原有
27、严重肝病者不宜选用本类程度减量给药或暂停治疗。原有严重肝病者不宜选用本类药物。药物。原有肾功能减退，或两性霉素原有肾功能减退，或两性霉素B治疗过程中出现严重肾功治疗过程中出现严重肾功能损害或其他不良反应，不能耐受两性霉素能损害或其他不良反应，不能耐受两性霉素B（去氧胆酸（去氧胆酸盐）治疗者，可考虑选用两性霉素盐）治疗者，可考虑选用两性霉素B含脂制剂。含脂制剂。本类药物需缓慢避光静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时本类药物需缓慢避光静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为间为46小时或更长；含脂制剂通常为小时或更长；含脂制剂通常为24小时。给药前小时。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉
28、推注，可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身反应。以减少发热、寒战、头痛等全身反应。如果治疗中断如果治疗中断7天以上，需重新自小剂量天以上，需重新自小剂量(0.25 mg/kg)开始开始用药，逐渐递增剂量。用药，逐渐递增剂量。吡咯类抗真菌药注意事项吡咯类抗真菌药注意事项禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者。禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者。本类药物可致肝毒性，以酮康唑较为多见。多表现为一本类药物可致肝毒性，以酮康唑较为多见。多表现为一过性肝酶升高，偶可出现严重肝毒性，包括肝衰竭和死过性肝酶升高，偶可出现严重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治疗过程中
29、应严密观察临床征象及监测肝功亡，因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能，一旦出现临床症状或肝功能持续异常，须立即停止能，一旦出现临床症状或肝功能持续异常，须立即停止治疗。肝病患者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定治疗。肝病患者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定是否用药。是否用药。本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑仑合用，因可导致严重心律紊乱。仑合用，因可导致严重心律紊乱。伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。竭病史的患者。伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾
30、排泄，因此注射剂伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率不可用于肾功能减退、肌酐清除率MIC和和AUCMIC主要参数 AUC/MIC 抗生素使用策略抗生素使用策略 经验性治疗（指南经验性治疗（指南/规范）规范）序贯疗法序贯疗法 转换疗法转换疗法 以以CAP举例说明。举例说明。关于最初经验性治疗关于最初经验性治疗组组病原体病原体治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌新大环内脂类新大环内脂类肺炎支原体肺炎支原体（阿齐霉素或克拉霉素）（阿齐霉素或克拉霉素）肺炎衣原体（单独或作为混合感染）肺炎衣原体（单独或作为混合感染）或或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌多西环素多西环素呼吸道病毒
31、呼吸道病毒其它：军团菌、结核菌、地主性真菌其它：军团菌、结核菌、地主性真菌重症肺炎重症肺炎重症肺炎重症肺炎点点评价肺炎评价肺炎严重肺炎严重肺炎转换治疗的定义转换治疗的定义 抗菌药物使用情况检查表抗菌药物使用情况检查表省卫生厅省卫生厅浙江省内科住院病历抗菌药物使用专项检查表（一）浙江省内科住院病历抗菌药物使用专项检查表（一）编编号号项项目目检查内容检查内容分分值值评分方法评分方法得得分分扣 分 理扣 分 理由由1抗抗菌菌药药物物使使用用指指征征使用抗菌药物指使用抗菌药物指征征25无（扣无（扣25分），感染治疗（不扣），分），感染治疗（不扣），感有指征预防用药（不扣），可疑感有指征预防用药（不扣）
32、，可疑（以专家共共识为准，按可疑程度相应（以专家共共识为准，按可疑程度相应扣分，最高扣扣分，最高扣1515分）分）使用二、三线药使用二、三线药物物指征指征15从专业分析有无使用二、三线药物指征从专业分析有无使用二、三线药物指征（）以专家共识为准）：无指征每个二（）以专家共识为准）：无指征每个二线药物扣扣线药物扣扣7.5分，每个三线药品扣分，每个三线药品扣15分；分；可疑情况况（以专家共识为准，按可疑可疑情况况（以专家共识为准，按可疑程度每个二线药药物扣程度每个二线药药物扣1-5分，每个三线分，每个三线药品扣药品扣1-7分，最最多合计扣分，最最多合计扣10分）分）联合用药指征联合用药指征5无（扣
33、无（扣5分），有（不扣），可疑分），有（不扣），可疑（不以专家共识为准，按可疑程度相应（不以专家共识为准，按可疑程度相应扣分，每最高扣扣分，每最高扣3分）分）2使用使用分分级管级管理理二、三线抗菌药二、三线抗菌药物使使用的分级物使使用的分级管理管理15查是否符合省查是否符合省“指导方案指导方案”对二、三线对二、三线抗菌菌药物使用的具体分级管理规定。抗菌菌药物使用的具体分级管理规定。不符合规规定每个二线药物扣不符合规规定每个二线药物扣7.5分，每分，每个三线药物扣扣个三线药物扣扣15分，最多扣完分，最多扣完15分为分为止止 浙江省内科住院病历抗菌药物使用专项检查表（二）浙江省内科住院病历抗菌药物
34、使用专项检查表（二）3病历病历分析分析记录记录首次使用首次使用8有符合省有符合省“指导方案指导方案”分级管理规定的相应应级分级管理规定的相应应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类及选择依据、使用方法的具体记记录），并种类及选择依据、使用方法的具体记记录），并有其亲笔签名（医嘱或病程录上均均可），每缺有其亲笔签名（医嘱或病程录上均均可），每缺一项扣一项扣2分，分析不合理每项扣分，分析不合理每项扣111分分 更改抗菌药物更改抗菌药物10有符合省有符合省“指导方案指导方案”分级管理规定的相应应级分级管理规定的相应应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品
35、别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类及选择依据、使用方法的具体记记录），并种类及选择依据、使用方法的具体记记录），并有其亲笔签名（医嘱或病程录上均均可），每缺有其亲笔签名（医嘱或病程录上均均可），每缺一次更改记录扣一次更改记录扣5分，每次每缺一分，每次每缺一1项扣项扣0.5分，分，最多扣完最多扣完10分为止分为止 停用抗菌药物停用抗菌药物2最后停用需有病程记录，缺扣最后停用需有病程记录，缺扣2分，未说明明停分，未说明明停用理由扣用理由扣1分分 4病 原病 原学学送检送检抗菌药物首次使用抗菌药物首次使用前前10确实无样可采或采样在首剂抗菌药物进入人人体确实无样可采或采样在首剂抗菌药物进入人
36、人体前不扣分，医嘱在抗菌药物医嘱前或或同时但在前不扣分，医嘱在抗菌药物医嘱前或或同时但在首剂抗菌药物进入人人体后采样扣扣首剂抗菌药物进入人人体后采样扣扣5分，有样分，有样不采扣不采扣10分分 使用期间使用期间5更改抗菌药物前根据病情需要及时复查病原原学更改抗菌药物前根据病情需要及时复查病原原学检查（有样必采），每缺检查（有样必采），每缺1次扣次扣2.5分，扣完分，扣完为止为止 病原学检查报告的病原学检查报告的分析和用药调整分析和用药调整5查病原学检查报告单和病程记录，对病原学学检查病原学检查报告单和病程记录，对病原学学检查报告作出合理分析，需要时按药敏感结果进行查报告作出合理分析，需要时按药敏
37、感结果进行必要的调整。未作合理调整每次扣扣必要的调整。未作合理调整每次扣扣2分，不合分，不合理调整每次扣理调整每次扣1分，最多扣完完分，最多扣完完5分为止分为止 浙江省外科住院病历抗菌药物使用专项检查表（一）浙江省外科住院病历抗菌药物使用专项检查表（一）编号编号项目项目检查内容检查内容分值分值评分方法评分方法得分得分扣分理由扣分理由1手术手术前前术前使用抗菌药物术前使用抗菌药物15未用或执行围手术期使用以及术前必需治治疗性未用或执行围手术期使用以及术前必需治治疗性用药不扣分。手术前用药不扣分。手术前2小时预防用药扣扣小时预防用药扣扣5分，分，1天扣天扣10分，分，2天扣天扣15分。结结直肠手术
38、肠道准备分。结结直肠手术肠道准备1天不扣分，天不扣分，2天扣扣天扣扣5分，分，3天扣天扣10分，分，4天扣天扣15分分 病房或手术室使用病房或手术室使用5病房使用扣病房使用扣5分，在手术室使用不扣分分，在手术室使用不扣分 使用药物种类使用药物种类8使用不属于使用不属于“围术期预防用药围术期预防用药”推荐品种且且为推荐品种且且为二线药品扣二线药品扣4分（特殊情况除外），使用用三线抗分（特殊情况除外），使用用三线抗菌药物扣菌药物扣8分（特殊情况除外）分（特殊情况除外）联合用药联合用药2不合理联合用药扣不合理联合用药扣1-2分（专家共识为准）分（专家共识为准）2手术手术后后术后使用抗菌药物术后使用抗
39、菌药物15未用或执行围手术期使用（未用或执行围手术期使用（、类切口手手术类切口手手术24小时，个别情况小时，个别情况48小时，小时，类类切口手术类类切口手术72小时）不扣分，术后必需治治疗性用药不扣分小时）不扣分，术后必需治治疗性用药不扣分（如既有治疗用药又有预防防用药，则按预防用（如既有治疗用药又有预防防用药，则按预防用药评判）。药评判）。、类切口口手术类切口口手术24小时（个别小时（个别情况情况48小时）扣小时）扣555分，分，3天扣天扣10分，分，5天扣天扣15分；分；类切切口手术预防用药类切切口手术预防用药72小时扣小时扣5分，分，5天天扣天天扣10分，分，7天扣天扣15分；出院带抗菌
40、药物物预分；出院带抗菌药物物预防使用另扣防使用另扣5分（最多扣完分（最多扣完15分）分）使用药物种类使用药物种类10术后预防使用不属于术后预防使用不属于“围术期预防用药围术期预防用药”推推荐推推荐品种且为二线药物扣品种且为二线药物扣4分（特殊情况除除外），无分（特殊情况除除外），无指征使用三线抗菌药物扣指征使用三线抗菌药物扣10分（特包括预防和治分（特包括预防和治疗）疗）联合用药联合用药5分析有无联合用药指征，不合理联合用药扣扣分析有无联合用药指征，不合理联合用药扣扣1-5分（专家共识为准）分（专家共识为准）浙江省外科住院病历抗菌药物使用专项检查表（二）浙江省外科住院病历抗菌药物使用专项检查表
41、（二）3使 用使 用分分级 管级 管理理二、三线抗菌药物二、三线抗菌药物使使用的分级管理使使用的分级管理15查是否符合省查是否符合省“指导方案指导方案”对二、三线抗菌药对二、三线抗菌药药物使用的具体分级管理规定。不符合规规定药物使用的具体分级管理规定。不符合规规定每个二线药物扣每个二线药物扣7.5分，每个三线药物扣扣分，每个三线药物扣扣15分，分，最多扣完最多扣完15分为止分为止 4病程病程记录记录术前使用抗菌药物术前使用抗菌药物8有符合有符合“指导方案指导方案”规定的相应级别医生查查规定的相应级别医生查查房分析记录（包括使用指征、药品种类及及选房分析记录（包括使用指征、药品种类及及选择依据、
42、使用方法的具体记录），并有其其亲择依据、使用方法的具体记录），并有其其亲笔签名（医嘱或病程录上均可），每缺一一项笔签名（医嘱或病程录上均可），每缺一一项扣扣2分，分析不合理每项扣分，分析不合理每项扣1分分 术后使用抗菌药物术后使用抗菌药物10术后使用、每次更改抗菌药物有符合术后使用、每次更改抗菌药物有符合“指导导指导导方案方案”规定的相应级别医生查房分析记记录规定的相应级别医生查房分析记记录（包括使用指征、药品种类及选择依据、使（包括使用指征、药品种类及选择依据、使用方法的具体记录），并有其亲笔签名（医医用方法的具体记录），并有其亲笔签名（医医嘱或病程录上均可），缺术后首次使用记录录嘱或病程录上均可），缺术后首次使用记录录扣扣5分，每缺一次更改记录扣分，每缺一次更改记录扣5分，每缺缺一项分，每缺缺一项扣扣1分（最多扣完分（最多扣完10分）分）停用抗菌药物停用抗菌药物2最后停用需有病程记录，缺扣最后停用需有病程记录，缺扣2分，未说明明分，未说明明停用理由扣停用理由扣1分分 5病 原病 原学学送检送检治疗用药病原学检治疗用药病原学检检查检查5查感染患者首次使用前、每次更改前是否做做查感染患者首次使用前、每次更改前是否做做到有样必采，有样不采每次扣到有样必采，有样不采每次扣2.5分，扣扣完分，扣扣完为止为止
