1、肾功能不全对口服降糖药应用安全性的影响（优选）肾功能不全对口服降糖药应用安全性的影响（优选）肾功能不全对口服降糖药应用安全性的影响选择降糖药物需考虑的因素临床常用降糖药物临床常用降糖药物二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂DPP4抑制剂抑制剂GLP1受体激动剂受体激动剂胰岛素胰岛素需考虑的因素：需考虑的因素：l降糖疗效l伴随疾病和并发症l发生副反应的风险l患者耐受性l花费l.Av Diabetol 2010;26:331-338.各指南推荐二甲双胍作为T2DM的一线治疗药物ADA/EASD最新共识最新共识1：l糖尿病的治疗必须从确诊时立即
2、开始l初始治疗为生活方式干预，同时服用二甲双胍l当无法达到目标A1C水平时，其它药物必须在基础治疗上加用NICE指南指南3：l二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药l在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选AACE指南指南2：l二甲双胍安全有效，是单一疗法的基石，只要没有禁忌证应作为第一首选药物l二甲双胍安全有效，依然是双重、三重治疗中的基石AACE，美国临床内分泌医师学会；ADA/EASD，美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究学会；NICE，英国国家卫生与临床优化研究所1.Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Jun;55(6):1577-96.2.Tamez-Prez H
3、E,et al.Endocr Pract.2013 Jul-Aug;19(4):736-7.3.Type 2 Diabetes:National Clinical Guideline for Management in Primary and Secondary Care(Update).二甲双胍减少了超重/肥胖T2DM患者死亡率和血管并发症项目 二甲双胍磺脲类危险变化P 值危险变化P 值糖尿病相关终点事件32%0.00237%NS糖尿病相关死亡 42%0.01720%NS全因死亡 36%0.0118%NS心肌梗死39%0.0121%NS中风41%NS14%NS微血管病变 29%NS16%NS
4、Lancet.1998 Sep 12;352(9131):854-65.但二甲双胍在肾功能受损的T2DM患者中使用受限AACE/ACE指南指南1：二甲双胍禁用于GFR60ml/min/1.73m2 的T2DMADA/EASD/加拿大和澳大利亚加拿大和澳大利亚2-4指南：指南：二甲双胍禁用于GFR30ml/min/1.73m2 的T2DM，在GFR60时应慎用1.Rodbard HW,et al.Endocr Pract 2009;15:540-59.2.Nathan DM,et al.Diabetes Care 2009;32:193-203.3.Harper W,et al.Canadian
5、 Diabetes Association 2008;32:S53-60.4.National evidence based guidelines for blood glucose control in type 2 diabetes.Available at:GFR,肾小球滤过率美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40%l数据来自19992004年第4次美国国家健康与营养调查l研究对象年龄20岁的2型糖尿病患者，n=1462Koro CE,et al.Clin Ther;2009.31:2608-2617 CKD40%3期期 4/5期期 研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n
6、=1009Lu B,et al.J Diabetes&its Complications.2008.96-103 中国2型糖尿病患者中合并慢性肾脏病的比例可达64%GFR使用3种口服降糖药的比例(%)2013 Jul-Aug;19(4):736-7.GFR单位：ml/min肾小球滤过率 eGFRGFR单位：mL/min/1.2012;35(Suppl 1):S11-63Current Drug Metabolism.糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者的应用二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用73m2 的T2DM，在GFR2mg/dL不建议用此药Hamilton CA.2007年美国肾脏协会指南1:16Wh
7、aley-Connell A,et al.Cardiorenal Med.2011;1(1):45-52 心血管事件(%)4035302520151050无CKDCKD15.522.027.139.5无糖尿病 糖尿病 糖尿病及慢性肾脏病均显著增加心血管事件风险 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.慢性肾脏病知晓率低，尤其是1-3期知晓率更低 2000-2002年2003-2005年Saab G,et al.Am J kidney Dis,2008;52(2):382-3 ACR：尿白蛋白/肌酐比值 01020304050CK
8、D 1期(ACR30mg/g)CKD 2期(ACR30mg/g)CKD 3期CKD 4期CKD 5期研究对象N=121395年龄18T2DM合并CKD回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p0.0001)早期诊断慢性肾脏病显著减少进展为终末期肾病的可能 Meyers JL,et al.Postgrad Med.2011;123(3):133-43 国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能American Diabetes Associa
9、tion.Diabetes Care.2012;35(Suppl 1):S11-63中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.5肾小球滤过率 eGFR性别年龄血清肌酐(sCr)水平mg/dlCKD分期血清肌酐(sCr)水平:每年监测一次,用于进行慢性肾脏病（CKD）分期 (*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年监测一次中国人特异性GFR计算公式的来源MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595CK
10、D分期使用1种口服降糖药的比例(%)p=0.007 在合并CKD的T2DM患者，降糖药需兼具有效性和安全性上述研究表明：在T2DM合并CKD患者中，处方的降糖药需兼具有效性及安全性Koro CE,et al.Clin Ther.2009;31:2608-2617Scheen AJ.Expert Opin Drug Metab Toxicol.2013;9(5):529-50 美国国家健康与营养调查美国国家健康与营养调查 使用3种口服降糖药的比例(%)p=0.032 CKD分期*GFR2mg/dL不建议用此药美国不建议应用此药DPP-4抑制抑制剂剂西格列汀 30GFR50时减量50%(50mg/
11、天)GFR30mg/g)美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40%如缺乏用药经验，则依据从严原则GFR 60 45-60 30-45 15-30 透析 注：表示无需减量，表示减量，表示减量且经验有限，表示用药经验有限2013年加拿大糖尿病学会指南Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1196阿卡波糖阿卡波糖 二甲双胍二甲双胍 利格列汀利格列汀沙格列汀沙格列汀西格列汀西格列汀格列齐特格列齐特/格列美脲格列美脲CKD分期GFR 1 2 3 4 5 药物药物90 89-60 59-30 29-15 15 GFR单位：ml/min注：表示安全,表示谨慎或减量,表示
12、不推荐。格列苯脲格列苯脲瑞格列奈瑞格列奈噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类美国肾病协会中国医师协会中国医师协会加拿大糖尿病学会瑞士内分泌/糖尿病学会国内缺乏2型糖尿病合并慢性肾脏病治疗的指南/共识 制订中国专家共识的目的 关注肾功能不全对降糖药选择的影响依据规范和循证证据选择药物保护医患利益中国专家共识的制订充分参考国内外指南 共识制订中口服降糖药评价原则 如缺乏用药经验，则依据从严原则如缺乏用药经验，则依据从严原则注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期
13、29-155期15二甲双胍二甲双胍二甲双胍：GFR60，无需调整剂量GFR 45-59,减量GFR45,停用Sirtori CR and Pasik C.Pharmacol Res,1994;30(3)187-228 Hamilton CA.J Ren Care,2012;38(Suppl 1):59-66Vasisht KP,et al.Diabetes Obes Metab,2010;12:10791083 GFR单位：mL/min/1.73m2中国专家共识：磺脲类在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15格列本脲格
14、列本脲格列美脲格列美脲格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮格列喹酮注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。格列吡嗪 GFR60，无需调整剂量 GFR 30-59，减量 GFR30，禁用格列喹酮 GFR 30，无需调整剂量 GFR 15-29，证据有限，谨慎使用 GFR 15，禁用格列本脲 GFR60，可以使用 GFR60，禁用 格列美脲 GFR 60，无需调整剂量 GFR 45-59，减量 GFR 45，禁用 格列齐特 GFR 60，无需调整剂量 GFR 45-59，减量 GFR 30-44，证据有限，谨慎使用 GFR 30，禁用中国专家共识：磺脲类在慢性肾脏
15、病患者的应用 GFR单位：mL/min/1.73m2注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：格列奈类在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈那格列奈 GFR45，无需调整剂量 GFR 15-44，减量 GFR15，禁用瑞格列奈 CKD患者可以使用，无需调整剂量GFR单位：mL/min/1.73m2注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2
16、期 603a期59-453b期44-304期29-155期15吡格列酮吡格列酮可导致多种不良反应1:心衰，骨折，膀胱癌 2010年，罗格列酮被欧洲药监局、美国食品药物管理局及中国药监部门勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用 吡格列酮：GFR45，无需调整剂量 GFR2mg/dL不建议用此药二甲双胍安全有效，依然是双重、三重治疗中的基石GFR单位：ml/min/1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.GFR单位：mL/min/1.如缺乏用药经验，则依据从严原则注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。但二甲双胍在肾功能受损的T2DM患者中使用受限2009
17、;31:2608-2617Zanchi A,et al.二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用AACE/ACE指南1：Tamez-Prez HE,et al.GFR 30-44，证据有限，谨慎使用回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性Canadian Diabetes Association 2008;32:S53-60.噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用（优选）肾功能不全对口服降糖药应用安全性的影响处方的降糖药需兼具有效性及安全性关注肾功能不全对降糖药选择的影响J Diabetes&its Complications.2013 Jul-Aug;19(4):736-
18、7.美国患者sCr2mg/dL不建议用此药CKD分期American Journal of Kidney Diseases.Koro CE,et al.GFR 15-29，证据有限，谨慎使用肾小球滤过率 eGFRAmerican Journal of Kidney Diseases.ADA/EASD最新共识1：中国专家共识的制订充分参考国内外指南糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者的应用使用3种口服降糖药的比例(%)AACE，美国临床内分泌医师学会；2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.CKD分期二甲双胍减少了超重/肥胖T2DM患者死亡率和血管并发症注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖阿卡波糖的生物利用度为34%，其代谢产物经肾清除糖苷酶抑制剂在肾损害患者体内潴留，FDA建议在血肌酐2mg/dL的患者禁用阿卡波糖：GFR 30，无需调整剂量 GFR 30，禁用伏格列波糖：GFR 30，无需调整剂量 GFR 30，禁用GFR单位：mL/min/1.73m2
