1、一一例由房颤诱发的慢性心衰患例由房颤诱发的慢性心衰患者急性发作的者急性发作的药学监护药学监护汇报人：段宝京汇报人：段宝京实习科室：心内科实习科室：心内科指导药师：李泽、孙飞龙指导药师：李泽、孙飞龙疾病简介是临床最常见的心律失常之一，特点是心房丧失规则是临床最常见的心律失常之一，特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。因此房颤有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。因此房颤患者的心房失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化患者的心房失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。或丧失，并导致心室极不规则的反应。常发生于原有心血管疾病患者，如风湿性心脏病、常发生于
2、原有心血管疾病患者，如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病等。冠心病、高血压性心脏病等。房颤的分类阵发性房颤阵发性房颤:指持续时间指持续时间7d7d的房颤，一般的房颤，一般24h,7d7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。功率较低，常需电复律。永久性房颤永久性房颤:指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。，是许多心血管疾病的后期表现，其中以，是许多心血管疾病的后期表现，其中以左心衰更常见。心衰的实质是心室功能的减弱，左心衰更常见。心衰的实质是心室功能的减弱，表现为射血分数
3、的降低。表现为射血分数的降低。心衰通常是一个心衰通常是一个缓慢的发展缓慢的发展的过程的过程(慢性心衰慢性心衰)，往往在几年，心脏泵血功能逐渐下降，而心衰早往往在几年，心脏泵血功能逐渐下降，而心衰早期往往无明显的症状。期往往无明显的症状。流行病学临床上临床上10%35%慢性心衰患者伴有房颤慢性心衰患者伴有房颤，随着心脏疾病严重程度和心功能恶化，房颤发随着心脏疾病严重程度和心功能恶化，房颤发病率也不断增加。病率也不断增加。一项房颤住院病例调查发现，在房颤相关因一项房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为素中，老年为58.1%，高血压病，高血压病40.3、冠心、冠心病病34.8%、心力衰竭心力
4、衰竭33.1%、风湿性瓣膜病、风湿性瓣膜病23.9。房颤与心衰的关系慢性心衰慢性心衰是是房颤房颤发生的重要相关因素之一；发生的重要相关因素之一；房颤房颤是是慢性心衰慢性心衰患者最常见的房性心律失患者最常见的房性心律失常（常表现为常（常表现为持续性房颤或永久性颤）持续性房颤或永久性颤）；房颤房颤可可导致心室极不规则的反应，进而加导致心室极不规则的反应，进而加重重心衰心衰。病例分析男男，7878岁，已婚岁，已婚患者基本情况患者基本情况主诉：主诉：胸闷、气短胸闷、气短5年，加重年，加重1周周 病史：患者于患者于5年前间断出现年前间断出现胸闷、气短胸闷、气短，伴有周身乏力，经休，伴有周身乏力，经休息后
5、症状可缓解，就诊息后症状可缓解，就诊“辽宁省人民医院辽宁省人民医院”，诊断为冠心，诊断为冠心病、高血压病、二尖瓣关闭不全，给予治疗后症状缓解。病、高血压病、二尖瓣关闭不全，给予治疗后症状缓解。近近1周周症状加重症状加重伴有伴有乏力乏力，自测，自测心率增快心率增快（具体不详），（具体不详），活动后明显，活动后明显，夜间不能平卧夜间不能平卧，无夜间憋醒，无夜间憋醒，伴有双下肢浮伴有双下肢浮肿。肿。既往史高血压病史高血压病史20年，血压最高年，血压最高220/120mmHg，近半个月停，近半个月停药，血压控制在药，血压控制在129/79mmHg；糖尿病病史；糖尿病病史4年，空腹血糖年，空腹血糖7-8
6、mmol/L，餐后血糖，餐后血糖16mmol/L左右，近日口服拜糖平，左右，近日口服拜糖平，餐后血糖未测。餐后血糖未测。否认过敏史，否认手术史。否认过敏史，否认手术史。现患者现患者仍有胸闷、气短仍有胸闷、气短，无心前区疼痛，有，无心前区疼痛，有咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰，无发热，脉搏无发热，脉搏83次次/分，分，律不齐律不齐，血压，血压106/70mmHg、双、双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心尖部可闻及肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心尖部可闻及IV级收缩期级收缩期杂音，杂音，双下肢凹陷性浮肿双下肢凹陷性浮肿。查体B型钠尿肽型钠尿肽 BNP1739pg/mL（400pg/mLBNP400pg/mL（或（
7、或NT-NT-proBNPproBNP1500pg/mL1500pg/mL）心衰心衰可能性大，阳性率为可能性大，阳性率为90%90%。并且还可以用来评估治疗并且还可以用来评估治疗效果和预后。效果和预后。需要解决的问题：需要解决的问题：故此次的心衰考虑为在慢性心衰的基础故此次的心衰考虑为在慢性心衰的基础上，快速房颤导致心衰急性加重。上，快速房颤导致心衰急性加重。老年人心衰急性加重的主要诱因如下老年人心衰急性加重的主要诱因如下：感染：主要是呼吸道感染；感染：主要是呼吸道感染；心肌缺血：易发生心肌收缩力下降而触发心衰；心肌缺血：易发生心肌收缩力下降而触发心衰；心率失常心率失常：也是诱发心衰的重要因素
8、；：也是诱发心衰的重要因素；药物影响：很多药物影响心功能，如使用不当可药物影响：很多药物影响心功能，如使用不当可加重心衰。加重心衰。p 控制房颤（主要病因）控制房颤（主要病因）p 改善症状：呼吸困难、水肿改善症状：呼吸困难、水肿p 改善心功能改善心功能治疗策略治疗策略p房颤的治疗：房颤的治疗：室率控制；室率控制；预防血栓栓塞并发症；预防血栓栓塞并发症；恢复窦性心律恢复窦性心律(节律控制节律控制)。p心衰的治疗：心衰的治疗：3种药物联合用药（常规）：种药物联合用药（常规）：利尿剂、利尿剂、ACEI或或ARB和和B阻滞剂阻滞剂可明显改可明显改善长期预后。善长期预后。第第4种药物为地高辛。种药物为地
9、高辛。初始治疗药物作用作用药品名称药品名称给药剂量给药剂量给药方式给药方式给药频次给药频次控制心室控制心室率率美托洛尔片美托洛尔片6.25mg6.25mg口服口服 2/2/日日利尿利尿呋塞米片呋塞米片20mg20mg口服口服2/2/日日呋塞米注射液呋塞米注射液20mg20mg静推静推临时临时螺内酯片螺内酯片20mg20mg口服口服1/1/日日补钾补钾枸橼酸钾颗粒枸橼酸钾颗粒2g2g口服口服2/2/日日强心强心去乙酰毛花苷注去乙酰毛花苷注射液射液0.2mg0.2mg静脉输液静脉输液临时临时调脂调脂瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片10mg 10mg 口服口服1/1/晚晚初始治疗药物初始治疗药物作用作用
10、药品名称药品名称给药剂量给药剂量给药方式给药方式给药频次给药频次抗凝抗凝依诺肝素依诺肝素60mg60mg皮下注射皮下注射 2/2/日日抗血小板抗血小板阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片100mg100mg口服口服1/1/日日氢氯吡格雷片氢氯吡格雷片50mg50mg口服口服1/1/日日抑制心室抑制心室重构重构替米沙坦替米沙坦80mg80mg口服口服1/1/日日扩张支气扩张支气管管多索茶碱片多索茶碱片0.2g 0.2g 口服口服2/2/日日镇静通便镇静通便通便灵胶囊通便灵胶囊0.25g0.25g口服口服1/1/晚晚地西泮片地西泮片5mg5mg口服口服1/1/晚晚监护要点监护要点1.抗凝药物抗凝药物除非患
11、者为孤立性房颤或存在禁忌证除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证,所有所有房颤患者房颤患者,均应进行抗凝治疗。均应进行抗凝治疗。目前目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着评分的着评分的增高增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增增高。高。若无禁忌证，所有评分若无禁忌证，所有评分2分的房颤患者均应长期口服抗凝药分的房颤患者均应长期口服抗凝药治疗。若评分为治疗。若评分为1分，可应用华法林或阿司匹林（分，可应用华法林或阿司匹林（100mg300mg,qd）治疗。评分为）治疗。评分为0分时一般无需抗凝治疗。
12、分时一般无需抗凝治疗。房颤患者发生缺血性脑卒中风险评估房颤患者发生缺血性脑卒中风险评估目前抗凝方案：目前抗凝方案：阿司匹林阿司匹林100mg 100mg 口服口服 1/1/日、日、氯吡格雷氯吡格雷50mg 50mg 口服口服 1/1/日，日，低分子肝素低分子肝素60mg 60mg 皮下注射皮下注射 2/2/日。日。2.心室率的控制心室率的控制推荐采用推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期抑制房室结内传导和延长其不应期的药物的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血液动力学，包括以减慢心室率、缓解症状和改善血液动力学，包括阻滞剂阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失
13、常药物药物。阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持续性、永久性房颤或需紧急处理的房颤患者的心室续性、永久性房颤或需紧急处理的房颤患者的心室率。率。阻滞剂联合应用洋地黄类药物有助于室率的控阻滞剂联合应用洋地黄类药物有助于室率的控制。制。2.2.心室率的控制心室率的控制洋地黄类洋地黄类：去乙酰毛花苷注射液去乙酰毛花苷注射液0.2mg（0.9%氯氯化钠注射液化钠注射液20ml）静脉注射。）静脉注射。去乙酰毛花苷注射液作用较快，故适用于急性去乙酰毛花苷注射液作用较快，故适用于急性期的心功能不全，另外对于控制伴快速心室率的期的心功能不全，另外对于控制伴快速心室率
14、的房颤患者心室率效果也较好。房颤患者心室率效果也较好。待病情平稳后可改用地高辛维持剂量保证疗效。待病情平稳后可改用地高辛维持剂量保证疗效。2.2.心室率的控制心室率的控制注意剂量，同洋地黄类联用，避免心动过缓，注意剂量，同洋地黄类联用，避免心动过缓，另外因其可引起水钠潴留，和负性肌力作用，另外因其可引起水钠潴留，和负性肌力作用，美托洛尔片需从美托洛尔片需从小剂量小剂量开始逐渐增加剂量。开始逐渐增加剂量。最终控制目标心率在静息状态下最终控制目标心率在静息状态下60-7060-70次次/分分之间，轻微活动小于之间，轻微活动小于110110次次/分分。（最终于入院（最终于入院d7d7天，美托洛尔片天
15、，美托洛尔片 25mg25mg（1 1片）片）2/2/日日）B B受体阻滞剂受体阻滞剂：美托洛尔美托洛尔片片6.25mg（1/4片）片）2/日日2013-7-17(d10)患者心功能明显好转（房颤心室率下降，静息状态患者心功能明显好转（房颤心室率下降，静息状态下下60-70次次/分之间；双肺听诊呼吸音清，呼吸平稳；分之间；双肺听诊呼吸音清，呼吸平稳；BNP下降大于下降大于50%）。腿部水肿消退。液体出入量）。腿部水肿消退。液体出入量平稳。平稳。p 房颤下一步治疗方案可选择房颤下一步治疗方案可选择：控制房颤心室率，以控制房颤心室率，以受体为主；受体为主；转为窦性心律，需完善经食道超声检查，待明确
16、转为窦性心律，需完善经食道超声检查，待明确左房没有血栓后可根据病情选择药物转律、电复律左房没有血栓后可根据病情选择药物转律、电复律或手术转律。或手术转律。调整用药调整用药p用地高辛片用地高辛片 0.25mg（1片）片）1/日日 口服，口服，替代替代去乙酰毛花苷注射液。去乙酰毛花苷注射液。p逐渐逐渐停止停止应用呋塞米静推，将呋塞应用呋塞米静推，将呋塞米片米片20mg 2/日日 调整为调整为40mg 1/日日。2013-7-212013-7-21（d12d12）出院）出院1 1）地高辛片：）地高辛片：0.25mg0.25mg（1 1片）片）调整为调整为0.125mg0.125mg（半（半片），口服。剂量减少了，防止患者长期应用导致片），口服。剂量减少了，防止患者长期应用导致中毒风险。中毒风险。2 2）呋塞米片：）呋塞米片：40mg40mg（2 2片），片），1/1/日，日，调整为调整为20mg20mg，1/1/日，长期服用，预防水钠潴留，改善心功能。日，长期服用，预防水钠潴留，改善心功能。3 3）美托洛尔片）美托洛尔片 25mg25mg（1 1片）片）2/2/日，日，调整为调整为琥珀酸琥珀酸美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片47.5mg47.5mg（1 1片），片），1/1/日日，使疗效更使疗效更平稳。平稳。出院用药调整：Thank You!
