1、一例一例非霍奇金淋巴瘤患者的药学监护非霍奇金淋巴瘤患者的药学监护带教药师带教药师：张潇、付曼曼：张潇、付曼曼带带教医生教医生：丁震宇：丁震宇王舒王舒 2013-11-14Page 2主要内容主要内容疾病简介疾病简介1病例分析病例分析2小小 结结3Page 3 原发于淋巴结或淋巴组织原发于淋巴结或淋巴组织(淋巴细胞淋巴细胞)的的恶性肿瘤恶性肿瘤;特征特征:无痛性、进行性淋巴结肿大无痛性、进行性淋巴结肿大;可伴有发热、肝脾肿大、皮肤瘙痒等。可伴有发热、肝脾肿大、皮肤瘙痒等。l 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 Hodgkin Lymphomas（HL）l 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 Non-Hodgki
2、n Lymphomas（NHL）淋巴瘤Page 4鉴别点HLNHL病理特点瘤细胞R-S，瘤细胞少各类别、各阶段的淋巴细胞、组织细胞，瘤细胞多反应性成分所占比例较大较小临床特点发病年龄20-40岁为高峰40-60岁为高峰原发部位结内常见结外占1/3多淋巴结分布向心性，多沿相邻区发展离心性，一般不沿相邻区发展播散方式主要经淋巴管向邻近淋巴结播散跳跃性，通过淋巴管及血循环向邻近或远处组织扩散病程进展较慢除低度恶性外，进展快全身衰竭少见多见治疗效果比较恒定由于恶性程度不同而差异较大预后较好，已属于可治愈的肿瘤 因恶性程度不同而异HL与NHLPage 5发病率：男性发病率：男性 1.39/101.39/
3、10万万 女性女性 0.84/100.84/10万万 近年来近年来发病率呈发病率呈上升上升趋势趋势死亡率：死亡率：1.5/101.5/10万万发病发病年龄：任何年龄年龄：任何年龄 4040岁及岁及6060岁为高峰岁为高峰 流行病学Page 6 中枢（未成熟）淋巴组织中枢（未成熟）淋巴组织 骨髓（骨髓（B细胞）细胞）胸腺（胸腺（T细胞）细胞）外周（成熟）淋巴组织外周（成熟）淋巴组织 淋巴结淋巴结 脾脏脾脏 扁桃体扁桃体 皮肤、粘膜淋巴组织皮肤、粘膜淋巴组织 组织分布Page 7淋巴结和淋巴组织遍布全身淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核且与单核-巨噬细胞系统、血巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，所以淋
4、巴液系统相互沟通，所以淋巴瘤可发生于身体任何部位瘤可发生于身体任何部位。组织分布Page 8临床表现Page 9Ione node siteII one site same side of diaphragmIIIboth sides of diaphragmIVextra nodal sites疾病进展Page 10病例分析Page 11基本信息基本信息男男，4242岁岁。体表面积。体表面积1.961.96，KPSKPS评分评分7070分。分。主诉主诉全身多发淋巴结肿大全身多发淋巴结肿大1年余，多程化疗后年余，多程化疗后。现病史现病史 患者患者2012年年3月下旬无意中发现右侧腹股沟区及右大
5、腿内月下旬无意中发现右侧腹股沟区及右大腿内侧根部多枚肿物，大者直径约侧根部多枚肿物，大者直径约5cm，质硬、边界尚清、活，质硬、边界尚清、活动度差、无压痛，伴右大腿轻度肿胀，无活动受限；同时动度差、无压痛，伴右大腿轻度肿胀，无活动受限；同时发现左腹股沟区、双侧腋下多枚肿物，大者直径约发现左腹股沟区、双侧腋下多枚肿物，大者直径约2cm，性质同前。性质同前。Page 12入院诊断 1.滤泡型非霍奇金氏淋巴瘤（滤泡型非霍奇金氏淋巴瘤（B细胞来源）细胞来源）9EAM+期期病例分析辅助检查 2012年年10月月29日就诊于我院肿瘤科，行颈部淋巴结切除日就诊于我院肿瘤科，行颈部淋巴结切除活检术。活检术。病
6、理诊断：病理诊断：（左颈部淋巴结）综合免疫组化染色结果、淋巴瘤基因重（左颈部淋巴结）综合免疫组化染色结果、淋巴瘤基因重排检测结果等，符合排检测结果等，符合B细胞来源非霍奇金氏淋巴瘤细胞来源非霍奇金氏淋巴瘤。WHO分型可归为分型可归为滤泡型淋巴瘤（滤泡型淋巴瘤（级）级）。免疫组化示免疫组化示CD20（+）。Page 13R-CHOP：建议患者化疗同时联合针对CD20基因的分子靶向药物利妥昔单抗利妥昔单抗协同抗肿瘤治疗。2012年11月14日行第1周期CHOP方案一线解救化疗 环环磷酰胺磷酰胺1.2g IV d1；表柔比星表柔比星60mg IV d1-2；长春新碱长春新碱2.5mg IV d1；泼
7、尼松泼尼松片片100mg/d po d1-5；21day/cycle。已完成已完成8周期。周期。一线解救一线解救化疗化疗Page 14利妥昔单抗利妥昔单抗(rituximabrituximab 美罗华美罗华)：1997年第一个通过年第一个通过FDA批准应用于临床的当克隆抗体批准应用于临床的当克隆抗体 第一个应用于人第一个应用于人-鼠嵌合型临床的抗体鼠嵌合型临床的抗体 靶点：靶点：CD20抗原抗原单药治疗总反应率在单药治疗总反应率在50%50%，其效果和，其效果和CHOPCHOP相同，几乎无副作用相同，几乎无副作用R+CHOP R+CHOP 完全缓解率提高了完全缓解率提高了45%45%，总生存率
8、提高，不良反应减少，总生存率提高，不良反应减少Page 15LNH-98.5LNH-98.5随机临床研首项比较随机临床研首项比较R-CHOPR-CHOP与标准与标准CHOPCHOP治疗弥漫大治疗弥漫大B B细胞性淋巴瘤的细胞性淋巴瘤的究的长期（中位随访究的长期（中位随访1010年）随访结果年）随访结果CHOP方案方案8周期：周期：曾出现曾出现度消化道反应、度消化道反应、度骨髓抑制。度骨髓抑制。影像学疗效评价为稳定影像学疗效评价为稳定SD，结合主观症状，总体疗效评价维持部分缓解，结合主观症状，总体疗效评价维持部分缓解PR。治疗效果评价治疗效果评价Page 16环磷酰胺1.4g IV d1；长春新
9、碱2.5mg IV d1；依托泊苷100mg VD d1-4；顺铂40mg d1-3；泼尼松片100mg PO d1-5；二线二线解救解救化疗化疗病情变化2013年4月-7月：建议患者至放疗科接受解救放疗，但患者化疗后未接受任何治疗。7月初患者右侧腹股沟区淋巴结再次肿大，进行性增大。进展进展环磷酰胺1.2g IV d1；表柔比星60mg IV d1-2；长春新碱2.5mg IV d1；泼尼松片100mg/d po d1-5；依据2012年淋巴瘤NCCN治疗指南，考虑患者既往一线治疗后期曾因心脏毒性无法耐受表柔比星化疗，二线治疗可在原方案基础上选取依托泊苷置换表柔比星，如耐受力允许，可进一步联合
10、顺铂提高化疗有效率。难治性复发滤泡型淋巴瘤Page 17第第5周期二线解救周期二线解救化疗化疗-辅助用药辅助用药 保肝：多烯磷脂酰胆碱注射液465mg 静脉续滴 1/日 和肝利胆冲剂 6g 口服 3/日 抑酸保胃：泮托拉唑钠粉针 50mg 静脉续滴 1/日 营养心肌：左卡尼汀注射液 3g 静脉续滴 1/日 提高免疫力：核糖核酸粉针 150mg 静脉续滴 1/日 预防骨髓抑制：复方黄芪升白颗粒 12g 口服 3/日 止吐：帕洛诺司琼 0.25mg 静脉注射 1/日利尿消肿：利尿消肿：氢氯噻嗪 25mg 口服 2/日 螺内酯 20mg 口服 2/日改善改善下肢静脉下肢静脉淋巴回流：淋巴回流：草木犀
11、流浸液片 1600mg 口服 3/日 初始用药Page 18环磷酰胺环磷酰胺1.4g IV d1；长春新碱长春新碱2.5mg IV d1；依托泊苷依托泊苷100mg VD d1-4；顺铂顺铂40mg d1-3；泼尼松片泼尼松片100mg PO d1-5；二线二线解救解救化疗化疗化疗方案Page 19药物名称药物名称分类及作用机制分类及作用机制不良反应不良反应利妥昔单抗一种人鼠嵌合的单克隆抗体，该抗体与纵贯细胞膜的CD20抗原特异性结合并引发B细胞溶解的免疫反应 输液反应；胃肠道反应；感染；低血压；血小板减少；肝肾毒性环磷酰胺烷化剂，细胞周期非特异性药细胞周期非特异性药。体外无抗肿瘤活性，进入体
12、内后经P450酶转化成醛磷酰胺，而醛酰胺不稳定，在肿瘤细胞内分解成酰胺氮芥及丙烯醛，酰胺氮芥对肿瘤细胞有细胞毒作用可干扰DNA及RNA功能，对DNA的影响更大，它与DNA发生交叉联结，抑制DNA合成，对S期作用最明显骨髓抑制；可致出血性膀胱炎骨髓抑制；可致出血性膀胱炎；中枢神经系统毒性脱发、恶心和呕吐等。注射部位可产生静脉炎。长期用药可产生免疫抑制、垂体功能低下、不育症和继发性肿瘤。Page 20药物名称药物名称分类及作用机制分类及作用机制不良反应不良反应依托泊苷依托泊苷为细胞周期特异性细胞周期特异性药物，作用于DNA拓扑异构酶，形成药物-酶-DNA稳定的可逆性复合物，阻碍DNA修复。作用于S
13、期和G2期。这复合物可随药物的清除而逆转，使损伤的DNA得到修复，降低了细胞毒作用。骨髓抑制：白细胞和血小板减少，贫血，此为剂量限制性毒性。胃肠道反应过敏反应皮肤反应神经毒性长春新碱植物抗肿瘤药物，细胞周期特异性药细胞周期特异性药物物，主要作用于细胞周期M期，抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成。使有丝分裂停止于中期。神经系统毒性 骨髓抑制 消化道反应 血栓性静脉炎 脱发 顺铂本品属细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物，具有细胞毒性，可抑制癌细胞的DNA复制过程，并损伤其细胞膜上结构，有较强的广谱抗癌广谱抗癌作用。骨髓抑制：白细胞减少胃肠道反应过敏反应神经毒性肾脏毒性泼尼松糖皮质激素改
14、变淋巴细胞的功能，并有直接溶解细胞作用，减少循环中的淋巴细胞数。细胞周期非特异性药物。肾上腺皮质功能亢进综合征 骨质疏松 并发和加重感染 诱发和加重溃疡Page 21神经毒性骨髓抑制胃肠道反应过敏反应其他不良反应监护Page 22 患者右下肢肿胀明显减轻，右大腿疼痛基本消失，NRS评分降至0分，出现度消化道反应，食欲不振、恶心明显，无呕吐，无腹泻，无皮肤粘膜反应，排尿排便正常，未见其他明显不良反应。化疗化疗第四天第四天用药日志Page 231.1.了解非霍奇金淋巴瘤了解非霍奇金淋巴瘤2.一线化疗方案一线化疗方案3 3.二线化疗方案二线化疗方案4.4.不良反应的监护不良反应的监护Page 2424感谢您的关注感谢您的关注 谢谢谢谢
