1、一例支气管扩张合并感染患者一例支气管扩张合并感染患者的药学监护的药学监护基地学员：袁红艳基地学员：袁红艳带教药师：任天舒带教药师：任天舒 葛鹏程葛鹏程 2013.8.29病例分析病例分析Contents疾病简介疾病简介治疗小结治疗小结123支气管阻塞支气管阻塞婴幼儿期支气管婴幼儿期支气管肺组织感染是支气管扩张最常见的原因。肺组织感染是支气管扩张最常见的原因。支气管内膜结核引起管腔狭窄、阻塞，可导致支气管扩张支气管内膜结核引起管腔狭窄、阻塞，可导致支气管扩张 肺结核纤维组织增生和收缩牵拉，可导致支气管变形扩张。肺结核纤维组织增生和收缩牵拉，可导致支气管变形扩张。肿瘤、异物和感染可引起腔内阻塞。支
2、气管周围肿大的淋肿瘤、异物和感染可引起腔内阻塞。支气管周围肿大的淋巴结或肺癌的外压也可阻塞支气管，常引起灶性支气管扩张。巴结或肺癌的外压也可阻塞支气管，常引起灶性支气管扩张。支气管阻塞导致肺不张，由于失去肺泡弹性组织的缓冲，支气管阻塞导致肺不张，由于失去肺泡弹性组织的缓冲，胸腔负压直接牵拉支气管管壁，致使支气管扩张。胸腔负压直接牵拉支气管管壁，致使支气管扩张。支气管先天性发育障碍。支气管先天性发育障碍。先天性软骨缺失症，在第二和第三级支气管扩张。先天性软骨缺失症，在第二和第三级支气管扩张。囊性纤维化、纤毛运动障碍、严重囊性纤维化、纤毛运动障碍、严重a1-a1-抗胰蛋白酶缺乏。抗胰蛋白酶缺乏。目
3、前已发现类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、目前已发现类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒（系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒（HIVHIV）感染、黄甲）感染、黄甲综合征（综合征（yellow nail syndromeyellow nail syndrome）等疾病可同时伴有）等疾病可同时伴有支气管扩张。可能与免疫失调有关。支气管扩张。可能与免疫失调有关。临床表现临床表现因病变部位支气管壁因病变部位支气管壁毛细毛细血管扩张血管扩张形成血形成血管瘤，而管瘤，而反复咯血反复咯血，咯血程度咯血程度可分为可分为小量小量咯血至大量咯血咯血至大量咯血，与与病情严重度和病变范
4、病情严重度和病变范围有时围有时不一致不一致。反复肺反复肺部感染部感染反复咯血反复咯血慢性咳嗽慢性咳嗽 咳痰咳痰 同一肺段反复发同一肺段反复发 生肺炎迁延不愈生肺炎迁延不愈 病程多呈病程多呈慢性经过慢性经过，多数病人在童年时就有症状，以后常，多数病人在童年时就有症状，以后常有呼吸道反复发作的感染。有呼吸道反复发作的感染。大量脓痰且分层大量脓痰且分层症状症状检查检查治疗治疗支扩诊断支扩诊断鉴别诊断鉴别诊断病史采集病史采集评估评估 诊断及治疗诊断及治疗诊断：诊断：童年病史童年病史百日咳百日咳 麻疹麻疹 反复支气管肺炎反复支气管肺炎 临床症状临床症状反复咳嗽反复咳嗽 大量脓痰大量脓痰 反复咯血反复咯血
5、 体体 征征 下胸部固定、持久粗湿罗音下胸部固定、持久粗湿罗音 胸部胸部X X线线 胸部胸部CTCT、HRCTHRCT 支气管造影支气管造影治疗目的：治疗目的：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展 维持或改善肺功能维持或改善肺功能 减少急性加重减少急性加重 减少日间症状和急性加重次数减少日间症状和急性加重次数 改善患者的生活质量改善患者的生活质量 原则原则 治疗基础疾病治疗基础疾病 控制感染控制感染-选择有效抗菌素选择有效抗菌素 改善气流受限改善气流受限-支气管扩张剂支气管扩张剂 促进痰液引出促进痰液引出-体位引流体位引流+祛痰药物祛痰药物 必要的手术切除必要的手术
6、切除(咯血治疗咯血治疗)药物药物 纤维支气管镜及球囊止血纤维支气管镜及球囊止血 放射介入：支气管动脉栓塞术放射介入：支气管动脉栓塞术 手术手术:切除病变肺组织、肺移植切除病变肺组织、肺移植诊断及治疗诊断及治疗经验经验/药敏药敏 院内院内/院外院外病情简介病情简介 6464岁，中年女性。岁，中年女性。主诉：因主诉：因“反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰3030年，年，咳痰带血咳痰带血3 3年，加重年，加重1010天天 ”入院。入院。患者于患者于19831983年患大叶性肺炎年患大叶性肺炎当地治愈后，开始出现反复当地治愈后，开始出现反复咳嗽，咳痰，咳黄痰，每日咳嗽，咳痰，咳黄痰，每日1010余口，于当地
7、医院诊断为支气余口，于当地医院诊断为支气管扩张，抗感染治疗有效。管扩张，抗感染治疗有效。20072007年开始年开始出现活动后气短出现活动后气短，20102010年开始咳痰量明显增加，每日年开始咳痰量明显增加，每日20-3020-30口黄色粘痰，并出口黄色粘痰，并出现现间断咳痰带血间断咳痰带血，气短逐渐加重。患者长期口服咳喘感冒片，气短逐渐加重。患者长期口服咳喘感冒片，每天每天2-42-4片不等。片不等。20132013年年8 8月月4 4日无明显诱因出现咳嗽、咳痰日无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄痰，每日加重，黄痰，每日3030余口，伴有痰中带血，气短明显，余口，伴有痰中带血，气短明显，休息
8、休息状态下易出现呼吸困难状态下易出现呼吸困难，当地静点阿奇霉素抗感染治疗，当地静点阿奇霉素抗感染治疗5 5天，天，不见好转。不见好转。伴有乏力、食欲差、进食少、夜间憋醒，二便正常。伴有乏力、食欲差、进食少、夜间憋醒，二便正常。既往史：既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，青青霉素过敏。霉素过敏。入院检查：入院检查：心电图：心电图：提示心动过速提示心动过速 血气分析：血气分析：pH pH：7.4157.415；pCOpCO2 2：44.3mmHg44.3mmHg；pOpO2 2：68.6mmHg68.6mmHg；sOsO2 2 ：94.3%9
9、4.3%；cHCOcHCO3-3-：27.9mmol/L27.9mmol/L。20132013年年8 8月月1313日我院门诊行肺日我院门诊行肺CTCT示示:1.1.双肺支气管扩张，伴肺内感染双肺支气管扩张，伴肺内感染，建议抗炎治疗，建议抗炎治疗后复查。后复查。2.2.肺动脉硬化。肺动脉硬化。病情简介病情简介初步诊断：初步诊断：1.1.支气管扩张合并感染支气管扩张合并感染 2.2.低氧血症低氧血症 初始用药方案初始用药方案药物作用药物名称剂量给药方式 抗感染头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针 3 g 1/12h静脉输液祛痰氨溴索注射液60 mg 2/日静脉注射标准桃金娘油肠溶胶囊300 mg 3/日口服羧
10、甲司坦片0.5 g 3/日口服舒张支气管 多索茶碱粉针 0.2 g 2/日静脉输液改善冠脉供血 硝酸异山梨酯注射液10 mg 1/日静脉输液增强免疫力 胸腺五肽注射液10 mg 1/日 肌肉注射止血云南白药0.5 g 3/日口服抗感染抗感染舒张支气管舒张支气管祛痰祛痰止血止血监护监护头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠多索茶碱多索茶碱氨溴索、标准桃金娘油、氨溴索、标准桃金娘油、羧甲司坦片羧甲司坦片云南白药云南白药用药监护计划用药监护计划药物分析药物分析-抗感染抗感染 2012成人支气管扩张症诊治专家共识成人支气管扩张症诊治专家共识 支气管扩张症急性加重期初始经验性治疗推荐使用的抗菌药物支气管扩
11、张症急性加重期初始经验性治疗推荐使用的抗菌药物高危因素常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择 无铜绿假单胞菌感染高危因素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肠道菌群（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，第二代头孢菌素，第三代头孢菌素（头孢三嗪，头孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙星有铜绿假单胞菌感染高危因素上述病原体+铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等），氨基糖苷类，喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）可单独应用或联合应用急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性急性加重
12、期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加重治疗疗程均应为加重治疗疗程均应为14d左右。左右。药物分析药物分析-抗感染抗感染 头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠 第三代头孢菌素，对第三代头孢菌素，对革兰阳性菌的作用较弱革兰阳性菌的作用较弱，仅，仅溶血性链球菌和肺炎链球菌较为敏感。对大多数溶血性链球菌和肺炎链球菌较为敏感。对大多数革兰阴性菌较强革兰阴性菌较强的抗菌效能，对的抗菌效能，对铜绿假单胞菌的铜绿假单胞菌的作用较强。作用较强。用于敏感菌所致用于敏感菌所致呼吸道呼吸道、泌尿道、腹膜、胸膜、泌尿道、腹膜、胸膜、皮肤和软组织、骨和关节、五官等部位的感染，皮肤和软组织、骨和关节、五官等部位
13、的感染，还可用于败血症和脑膜炎。还可用于败血症和脑膜炎。药物分析药物分析-抗感染抗感染药学监护药学监护 头孢哌酮分子结构中有头孢哌酮分子结构中有N N一一2 2甲基硫四氮唑侧链，该侧链甲基硫四氮唑侧链，该侧链在肝脏可被代谢成二聚体，从而在肝脏可被代谢成二聚体，从而干扰谷氨酸的代谢，可干扰谷氨酸的代谢，可引起低凝血酶原症或血小板减少而导致严重出血引起低凝血酶原症或血小板减少而导致严重出血，同时，同时在胆汁中浓度较高，主要经肝胆系统排泄，致肠道药物在胆汁中浓度较高，主要经肝胆系统排泄，致肠道药物浓度升高，杀死肠道大肠杆菌，减少维生素浓度升高，杀死肠道大肠杆菌，减少维生素K K合成，凝合成，凝血因子
14、合成受阻，血因子合成受阻，造成凝血机制障碍造成凝血机制障碍；从而扰乱凝血机；从而扰乱凝血机制，导致出血。密切关注患者是否出现皮肤粘膜出血、制，导致出血。密切关注患者是否出现皮肤粘膜出血、痰中带血有无加重的现象。痰中带血有无加重的现象。警惕警惕全身性损害、呼吸系统损害全身性损害、呼吸系统损害为主的严重不良反应。为主的严重不良反应。可影响乙醇代谢，用药期间及停药后可影响乙醇代谢，用药期间及停药后5 5日内日内忌饮酒忌饮酒及含及含酒精的饮料。酒精的饮料。注意抗感染治疗情况，必要时根据痰培养及药敏调整抗注意抗感染治疗情况，必要时根据痰培养及药敏调整抗生素。生素。药物分析药物分析-祛痰祛痰分类代表药物
15、作用机理刺激性祛痰药 氯化铵反射性引起支气管及相应腺体分泌增加，使痰液变稀。愈创木酚甘油醚黏痰溶解药 溴己新使痰液中的酸性黏蛋白纤维断裂，降低粘稠物浓度。氨溴索乙酰半胱氨酸使痰液中糖蛋白多肽链的二硫键（SS）断裂，使糖蛋白分解，粘痰液化，同时对DNA纤维也有裂解作用。黏痰促排药标准桃金娘油恢复黏液纤毛系统，促进纤毛运动使痰液排出。黏痰调节药羧甲司坦减少支气管腺体的分泌，使气管内黏液减少，并裂解痰液中的粘多糖蛋白等粘性物质，使低粘度的唾液粘蛋白分泌增加，进而使高粘度的粘蛋白产生减少，因而可降低痰液粘稠度，使之易于咳出。厄多司坦药物分析药物分析-祛痰祛痰不良反应及注意事项 可能出现胃肠道反应，如恶
16、心、呕吐，以及包括皮疹和支气管痉挛在内的过敏反应。慎用于胃肠道溃疡患者。氨溴索注射液与头孢类注射液有配伍反应，可生产絮状沉淀，故临床给药注意避免两药混合或者给予冲管。嘱患者桃金娘油肠溶胶囊需饭前半小时用凉白开水服用。因为桃金娘油为肠溶胶囊，食物会阻滞其到达肠道的速度，热水会破坏胶囊外壳使桃金娘油受到胃酸破坏，降低疗效。药物分析药物分析-舒张支气管舒张支气管支气管舒张剂：支气管舒张剂：由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂，但目前并无确切依据。应性，因此经常使用支气管舒张剂，但目前并无确切依据。合并气流阻塞的患者
17、应进行合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验支气管舒张试验评价评价气道对气道对2-2-受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以指导治疗；，以指导治疗；不推荐不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物常规应用甲基黄嘌呤类药物。20122012成人支气管扩张症诊治专家共识成人支气管扩张症诊治专家共识多索茶碱粉针多索茶碱粉针 0.2 g 静脉输液静脉输液 2/日日药物分析药物分析-舒张支气管舒张支气管多索茶碱粉针多索茶碱粉针黄嘌呤类平喘药物黄嘌呤类平喘药物，对磷酸二酯酶有显著抑制作，对磷酸二酯酶有显著抑制作用。支气管平滑肌松弛作用较氨茶碱强用。支气管平滑肌松弛作用较氨茶碱强1010-
18、1515倍，倍，并有镇咳作用，且作用时间长，无依赖性。并有镇咳作用，且作用时间长，无依赖性。非腺苷受体拮抗剂非腺苷受体拮抗剂，无类似茶碱所致的中枢和胃，无类似茶碱所致的中枢和胃肠道等肺外系统的不良反应，也不影响心功能。肠道等肺外系统的不良反应，也不影响心功能。大剂量给药后可引起大剂量给药后可引起血压下降血压下降。用药期间监测血。用药期间监测血压。压。药物分析药物分析-止血止血分类药物作用机理大咯血的首选药物垂体后叶制剂垂体后叶素直接收缩小动脉及毛细血管常用的止血药物促凝血药氨基己酸抗纤维蛋白溶解药物氨甲苯酸酚磺乙胺增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物血凝酶促进血小板聚集和加速凝血酶生成药物其他
19、药物局麻药普鲁卡因纠正血管舒缩功能1、2受体拮抗药酚妥拉明舒张血管20122012成人支气管扩张症诊治专家共识成人支气管扩张症诊治专家共识药物分析药物分析-止血止血云南白药云南白药云南白药为治内外出血及血瘀肿痛之云南白药为治内外出血及血瘀肿痛之著名成药著名成药，三三七七为其主要成分。对于多种出血性疾病都有明显的疗为其主要成分。对于多种出血性疾病都有明显的疗效，可以效，可以加速止血、缩短病程加速止血、缩短病程。药理作用主要是缩短出血时间和凝血时间，能使凝药理作用主要是缩短出血时间和凝血时间，能使凝血酶原时间缩短，增加凝血酶原含量，并能诱导血小血酶原时间缩短，增加凝血酶原含量，并能诱导血小板的聚集
20、和释放。止血方面也应用十分广泛，对于多板的聚集和释放。止血方面也应用十分广泛，对于多种出血都有很好的治疗效果。种出血都有很好的治疗效果。患者目前仍咳嗽，咳黄痰，但痰中带血减少。患者目前仍咳嗽，咳黄痰，但痰中带血减少。辅助检查：辅助检查：血常规：白细胞血常规：白细胞 9.9 109/L9.9 109/L；中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 70.6%70.6%；血沉血沉 45mm/h45mm/h；血小板；血小板 386 109/L386 109/L；红细胞红细胞 4.05 1012/L4.05 1012/L；蛋白：血清白蛋白测定蛋白：血清白蛋白测定 35.7g/L35.7g/L；患者血常规、血沉等
21、均提示患者有感染存在，目前痰中血减少，患者血常规、血沉等均提示患者有感染存在，目前痰中血减少，尚未出现出血加重情况，继续应用头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗。尚未出现出血加重情况，继续应用头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗。注意抗感染治疗情况，必要时根据痰培养及药敏调整抗生素。注意抗感染治疗情况，必要时根据痰培养及药敏调整抗生素。患者蛋白略低，嘱加强营养，患者食欲不好，给予口服安素加患者蛋白略低，嘱加强营养，患者食欲不好，给予口服安素加强营养。强营养。2013-08-15 D22013-08-15 D22013-08-192013-08-19，D6D6患者目前咳嗽、咳痰明显减轻，无痰中带血，饮食睡眠尚患者目
22、前咳嗽、咳痰明显减轻，无痰中带血，饮食睡眠尚可，二便正常。可，二便正常。辅助检查：辅助检查：C-C-反应蛋白反应蛋白 24.1mg/L24.1mg/L；血常规：白细胞；血常规：白细胞 8.7 8.7 109/L109/L；中性粒细胞百分比；中性粒细胞百分比 65.1%65.1%；血沉；血沉48mm/h48mm/h；血小；血小板板 387 109/L387 109/L。痰培养：铜绿假单胞菌，头孢哌酮痰培养：铜绿假单胞菌，头孢哌酮/舒巴坦敏感；舒巴坦敏感；美美罗培南敏感；哌拉西林罗培南敏感；哌拉西林/他唑巴坦中介；亚胺培南敏感药他唑巴坦中介；亚胺培南敏感药敏；头孢吡肟敏感药敏。敏；头孢吡肟敏感药敏
23、。目前患者症状好转，无痰中带血，目前患者症状好转，无痰中带血，停用止血药云南白药停用止血药云南白药，余治疗同前。余治疗同前。目前应用的抗感染药物敏感，治疗有效，继续巩固治疗。目前应用的抗感染药物敏感，治疗有效，继续巩固治疗。患者目前肝肾功能、离子未见明显异常，未见药物不良反患者目前肝肾功能、离子未见明显异常，未见药物不良反应发生。应发生。2013-08-212013-08-21，D8D8 患者咳嗽减轻，咳白痰，无咳血，无胸闷气短，无发热，患者咳嗽减轻，咳白痰，无咳血，无胸闷气短，无发热，饮食睡眠可，二便正常。饮食睡眠可，二便正常。患者目前症状明显好转，目前无胃肠道不适，无全身过敏患者目前症状明
24、显好转，目前无胃肠道不适，无全身过敏性皮疹。性皮疹。2013-08-252013-08-25，D12 D12 患者患者再次出现痰中带血再次出现痰中带血，给予口服云南白药，给予口服云南白药0.5g 3/0.5g 3/日。日。患者今日咳血出现反复，患者自述近两日休息不好。向患患者今日咳血出现反复，患者自述近两日休息不好。向患者交待者交待支扩易反复发作支扩易反复发作，应注意休息，避免着凉。，应注意休息，避免着凉。2013-8-272013-8-27 D14D14 患者无呼吸困难，无发热，偶有咳嗽，咳少患者无呼吸困难，无发热，偶有咳嗽，咳少许白痰，无痰中带血。许白痰，无痰中带血。患者病情好转，出院。患者病情好转，出院。l 治疗小结治疗小结
