1、辨证论治辨证论治 合理使用合理使用-中成药临床应用指导原则中成药临床应用指导原则l一、中成药的定义及常用剂型一、中成药的定义及常用剂型l二、中成药使用中存在的问题二、中成药使用中存在的问题l三、中药注射剂的安全性问题三、中药注射剂的安全性问题l四、中药注射剂发生四、中药注射剂发生ADRADR的可能原因的可能原因l五、中药注射剂不良反应的预防五、中药注射剂不良反应的预防l六、中成药临床应用指导原则六、中成药临床应用指导原则一、中成药的定义及常用剂型一、中成药的定义及常用剂型中成药：中成药：是在中医药理论指导下，以中药饮片为原是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规
2、格的剂料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。型，可直接用于防治疾病的制剂。中成药的处方是根据中医理论，针对某种病中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。证选药，或辨病辨证结合选药。-中成药临床应用指导原则中成药临床应用指导原则 国中医药医政发国中医药医政发201020103030号号l中成药的常用剂型中成药的常用剂型l固体剂型固体剂型散剂、颗粒剂、胶囊剂、丸剂、滴散剂、颗粒剂、胶囊剂、丸剂、滴丸剂、片剂、胶剂、栓剂、丹剂、贴膏剂、涂丸剂、片剂、胶剂、栓
3、剂、丹剂、贴膏剂、涂膜剂膜剂l半固体剂型半固体剂型煎膏剂、软膏剂、凝胶剂煎膏剂、软膏剂、凝胶剂l液体剂型液体剂型合剂、口服液、酒剂、酊剂、糖浆合剂、口服液、酒剂、酊剂、糖浆剂、注射剂剂、注射剂l气体剂型气体剂型气雾剂气雾剂l二、中成药使用中存在的问题二、中成药使用中存在的问题l中西医学治疗方法的不同中西医学治疗方法的不同n西药适应症西药适应症化学结构、受体化学结构、受体 西医西医辨病辨病 西药西药治病治病n中药作用中药作用药性（寒、热、温、凉）药性（寒、热、温、凉）中医中医辨证辨证 中药中药治证治证 同病异治同病异治 异病同治异病同治 热证热证 热者寒之热者寒之 误用热药误用热药火上浇油火上浇
4、油 寒证寒证 寒者热之寒者热之 误用寒药误用寒药雪上加霜雪上加霜l证与病有着极大的差别证与病有着极大的差别l临床使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不临床使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不良后果。良后果。例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎）。药后胃痛不减，怕于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎）。药后胃痛不减，怕冷加重，呕吐加重。冷加重，呕吐加重。原因：患者的胃痛症有原因：患者的胃痛症有喜温喜按喜温喜按，吐清水吐清水，形寒肢冷形寒肢冷，舌淡，苔白，舌淡，苔白，脉
5、沉迟。脉沉迟。寒证寒证分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中“湿热型湿热型”胃痛有一定胃痛有一定疗效。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致损伤中阳，疗效。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致损伤中阳，加重病情。（雪上加霜）加重病情。（雪上加霜）（热证表现：腹痛（热证表现：腹痛拒按拒按，渴喜冷饮渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。），舌红苔黄，脉数。）骨折的三期辨证施治骨折的三期辨证施治骨折初期骨折初期 即损伤周内，为血肿期，即损伤周内，为血肿期，由于筋、骨和脉络的损伤，血离经脉，凝聚成由于筋、骨和脉络的损伤，血离经脉，凝聚成淤，淤积不散，经络受阻，气血不得宣
6、通，肿淤，淤积不散，经络受阻，气血不得宣通，肿痛即作。若淤不去，则经脉不通，气机阻滞，痛即作。若淤不去，则经脉不通，气机阻滞，筋骨不得气血濡养，将影响骨折愈合连接。因筋骨不得气血濡养，将影响骨折愈合连接。因此治应活血化瘀，消肿止痛为主。此治应活血化瘀，消肿止痛为主。常用中成药有：常用中成药有：七厘散，三七伤药片，跌打七七厘散，三七伤药片，跌打七厘片，龙血竭片，活血止痛胶囊，独一味软胶厘片，龙血竭片，活血止痛胶囊，独一味软胶囊，云南白药胶囊。囊，云南白药胶囊。骨折中期骨折中期 损伤后周到骨折接近临床愈合的时损伤后周到骨折接近临床愈合的时期，为血肿机化期。次期肿胀渐消，疼痛明显期，为血肿机化期。次
7、期肿胀渐消，疼痛明显减轻，但淤肿虽消而未尽，骨折尚未连接，故减轻，但淤肿虽消而未尽，骨折尚未连接，故宜接骨续筋为主，兼调各脏腑功能。宜接骨续筋为主，兼调各脏腑功能。常用中成药常用中成药有伤科接骨片，虎力散，愈伤灵胶有伤科接骨片，虎力散，愈伤灵胶囊等。囊等。骨折后期骨折后期 骨折接近临床愈合至骨折已坚固愈骨折接近临床愈合至骨折已坚固愈合，功能基本恢复的时间，为骨折恢复期。此合，功能基本恢复的时间，为骨折恢复期。此期骨折已有骨痂生长，但不够坚固，肢体功能期骨折已有骨痂生长，但不够坚固，肢体功能尚未完全恢复，伤肢部分软组织粘连，若兼受尚未完全恢复，伤肢部分软组织粘连，若兼受风寒湿外邪，遇天气变化时则
8、有微肿，痛麻，风寒湿外邪，遇天气变化时则有微肿，痛麻，冷热等不适征候，且由于骨折后损伤气血，元冷热等不适征候，且由于骨折后损伤气血，元气虚弱，肝肾亏虚，故宜壮筋骨，养气血，补气虚弱，肝肾亏虚，故宜壮筋骨，养气血，补肝肾为主兼温通经络。肝肾为主兼温通经络。常用中成药有：常用中成药有：丹郁骨康丸，骨康胶囊，肾骨丹郁骨康丸，骨康胶囊，肾骨胶囊，骨舒康颗粒，仙灵骨葆胶囊，治伤胶囊。胶囊，骨舒康颗粒，仙灵骨葆胶囊，治伤胶囊。(一一)中药注射剂的发展历史中药注射剂的发展历史 传统中药剂型传统中药剂型 丹丸散膏丹丸散膏 中药注射剂中药注射剂 系指药材经提取、纯化后制成的供系指药材经提取、纯化后制成的供注入体
9、内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。粉末或浓溶液的无菌制剂。19411941年，年，八路军八路军129129师制药所研制出了柴胡注射剂，师制药所研制出了柴胡注射剂，并小量制备用于临床，为防治流感做出了不凡的贡并小量制备用于临床，为防治流感做出了不凡的贡献，也获得了晋冀鲁豫边区的奖励。献，也获得了晋冀鲁豫边区的奖励。19541954年，武汉年，武汉制药厂开始批量生产柴胡注射剂，使其成为中国第制药厂开始批量生产柴胡注射剂，使其成为中国第一个工业化生产的中药注射剂。一个工业化生产的中药注射剂。6060年代初期，年代初期，2020多
10、个品种（多个品种（静注静注）茵栀黄注射液茵栀黄注射液 板蓝根注射液板蓝根注射液7070年代是中药注射剂大发展时期，经过临床试用的，有资年代是中药注射剂大发展时期，经过临床试用的，有资料报道的就有料报道的就有700700多种。多种。目前已有国家批准文号的中药注射剂总计目前已有国家批准文号的中药注射剂总计136136个个1.1.卫生部药品标准中药成方制剂（卫生部药品标准中药成方制剂（19981998年之前颁年之前颁布）布）：7171个个（-2）2.2.中成药地标升国标品种（中成药地标升国标品种（(国家中成药标准汇编国家中成药标准汇编 1999200219992002）：）：42 42个个3.200
11、53.2005版药典：版药典：4 4个（个（-2-2）4.4.1985199819851998年国家卫生部批准的中药注射剂新药年国家卫生部批准的中药注射剂新药(新新药转正标准药转正标准)：1010个个5.5.19991999年新药审批办法以来：年新药审批办法以来：1717个个1 1、心脉隆注射液心脉隆注射液：单味，蟑螂：单味，蟑螂(蜚蠊蜚蠊)06 )06 2 2、大株红景天注射液大株红景天注射液：单味，：单味，06063 3、注射用丹参多酚酸盐注射用丹参多酚酸盐：单味，：单味，05054 4、注射用黄芪多糖注射用黄芪多糖：单味，：单味，0 04 4 5 5、注射用红花黄色素注射用红花黄色素：单
12、味，：单味，05056 6、康莱特注射液：单味，康莱特注射液：单味，Z10970091 Z10970091 7 7、人参、人参糖糖肽肽注射液注射液：单味，肌注，人参糖肽：单味，肌注，人参糖肽，0101、WS8 8、疏血通注射液：、疏血通注射液：2 2味，水蛭、地龙。味，水蛭、地龙。01019 9、喘可治注射液：、喘可治注射液：2 2味，肌肉注射，淫羊藿、巴戟天，味，肌肉注射，淫羊藿、巴戟天，0101 1010、参芪扶正注射液：、参芪扶正注射液：2 2味，党参、黄芪味，党参、黄芪，99 1111、热毒宁注射液：、热毒宁注射液：3 3味，青蒿、金银花、栀子，味，青蒿、金银花、栀子，0505 121
13、2、痛安注射液：痛安注射液：3 3味，青凤藤、白屈菜、汉桃叶味，青凤藤、白屈菜、汉桃叶，05051313、肾康注射液：、肾康注射液：4 4味，大黄、黄芪、丹参、红花。味，大黄、黄芪、丹参、红花。04041414、得力生注射液：、得力生注射液：4 4味，红参、黄芪、生蟾酥、生斑蝥味，红参、黄芪、生蟾酥、生斑蝥 01 1515、川参通注射液、川参通注射液 ：4 4味，丹参、川芎、当归、麦冬，味，丹参、川芎、当归、麦冬，0 02 2 1616、血必净注射液：、血必净注射液：5 5味，红花、赤芍、川芎、丹参、当归。味，红花、赤芍、川芎、丹参、当归。0404 1717、痰热清注射液：、痰热清注射液：5
14、5味，味，黄岑、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘黄岑、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘0303 l(二二)中药注射剂与中药的区别中药注射剂与中药的区别l复方：双黄连、清开灵、醒脑静、复方丹参等复方：双黄连、清开灵、醒脑静、复方丹参等提纯、精制，大分子活性成分去除提纯、精制，大分子活性成分去除 痕量但具极强生物活性的成分损失痕量但具极强生物活性的成分损失 性味、归经、功效等中药特性略有余存性味、归经、功效等中药特性略有余存中药中药 也就是我们今天所指的中药注射剂也就是我们今天所指的中药注射剂L L国药国药准字准字Z Zl单体（提取、合成）：穿琥宁、川芎嗪、葛根素单体（提取、合成）：穿琥宁、川芎嗪、葛根素
15、等等性味、归经、功效等中药特性无存性味、归经、功效等中药特性无存 中药按化学制剂管理国药准字中药按化学制剂管理国药准字H Hl中药注射在保存传统中药特色的基础上，具有生物利用中药注射在保存传统中药特色的基础上，具有生物利用度高，作用迅速等特点，目前已开始广泛用于临床。一度高，作用迅速等特点，目前已开始广泛用于临床。一直以来，中药制剂给人的印象是：因为是天然药物，所直以来，中药制剂给人的印象是：因为是天然药物，所以中药比西药安全，不良反应小。但是，近几年有关中以中药比西药安全，不良反应小。但是，近几年有关中药注射剂不良反应报道增多，其临床的安全性逐渐受到药注射剂不良反应报道增多，其临床的安全性逐
16、渐受到质疑。质疑。l 20062006年年6 6月，国内许多媒体纷纷报道了鱼腥草注射剂因月，国内许多媒体纷纷报道了鱼腥草注射剂因存在不良反应而被国家食品药品监督管理局紧急暂停使存在不良反应而被国家食品药品监督管理局紧急暂停使用的事件，在民众中引起了强烈的反响，霎时间，对于用的事件，在民众中引起了强烈的反响，霎时间，对于中药注射剂中药注射剂“毒副作用毒副作用”问题如问题如“黑云压城城欲摧黑云压城城欲摧”，大有谈中药注射剂色变之势。很多医院都限制了中药注大有谈中药注射剂色变之势。很多医院都限制了中药注射剂的购进和使用。射剂的购进和使用。l葛根素注射剂（葛根素注射剂（20032003）l鱼腥草注射液
17、（鱼腥草注射液（20062006）l刺五加注射液（刺五加注射液（20082008）l茵枝黄注射液（茵枝黄注射液（20082008）l双黄连注射液（双黄连注射液（20082008）l香丹注射液香丹注射液 （20092009）l清开灵注射液（清开灵注射液（20092009）ll l 针对多个品种的中药注射剂因发生严重不良针对多个品种的中药注射剂因发生严重不良事件或存在严重不良反应被暂停销售使用，为事件或存在严重不良反应被暂停销售使用，为保障医疗安全和患者用药安全，保障医疗安全和患者用药安全，卫生部、国家卫生部、国家食品药品监督管理局食品药品监督管理局 、国家中医药管理局于二、国家中医药管理局于二八
18、年十二月二十四日联合下发卫医政发八年十二月二十四日联合下发卫医政发200820087171号文号文l关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知管理的通知 l一一 加强中药注射剂生产管理、不良反应监测加强中药注射剂生产管理、不良反应监测和召回工作和召回工作l二二 加强中药注射剂临床使用管理加强中药注射剂临床使用管理l要求医护人员按照中药注射剂临床使用基本要求医护人员按照中药注射剂临床使用基本原则，严格按照药品说明书使用，严格掌握原则，严格按照药品说明书使用，严格掌握功能主治和禁忌症；加强用药监测，医护人员功能主治和禁忌症；加强用药监测，医护人员使用中药
19、注射剂前，应严格执行用药查对制度，使用中药注射剂前，应严格执行用药查对制度，发现异常，立即停止使用，并按规定报告；临发现异常，立即停止使用，并按规定报告；临床药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确床药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确保用药安全。保用药安全。l三三 发布了发布了中药注射剂临床使用基本原中药注射剂临床使用基本原则则.l（四）中药注射剂不良反应的特点（四）中药注射剂不良反应的特点（1 1）多发性：多数中药注射剂均有不同程度的不良反应发生，）多发性：多数中药注射剂均有不同程度的不良反应发生，发生率和严重程度均明显高于口服药；临床报道的中药不良发生率和严重程度均明显高于口服药；临床报
20、道的中药不良反应中，中药注射剂引起的不良反应占四分之三。反应中，中药注射剂引起的不良反应占四分之三。（2 2）临床表现的多样性：不良反应常涉及多个器官。以过敏反）临床表现的多样性：不良反应常涉及多个器官。以过敏反应和发热反应为多见。应和发热反应为多见。皮肤粘膜及附件皮肤粘膜及附件44.04%44.04%发热发热20.73%20.73%心血管系统心血管系统9.33%9.33%神经系统神经系统6.94%6.94%消化系统消化系统5.18%5.18%泌尿系统泌尿系统0.52%0.52%（3 3）品种差异性：复方制剂的不良反应多）品种差异性：复方制剂的不良反应多于单方制剂；于单方制剂；（4 4）厂间、
21、批间差异性；）厂间、批间差异性；（5 5）配伍禁忌性：与一些药物配伍或联合）配伍禁忌性：与一些药物配伍或联合应用可引起明显的不良反应。应用可引起明显的不良反应。l(一一)药物本身的原因药物本身的原因l(二二)临床不合理应用的原因临床不合理应用的原因l(三三)配伍方面的原因配伍方面的原因l(四四)配液操作方面的原因配液操作方面的原因l(五五)机体方面的原因机体方面的原因l(六六)贮存不当的原因贮存不当的原因l(一一)药物本身的原因药物本身的原因l1 1、中药材、中药材 产地不同，受土质、气候、采收季节等种产地不同，受土质、气候、采收季节等种植条件影响，药材所含成分及含量可有较大差异，不植条件影响
22、，药材所含成分及含量可有较大差异，不同来源的同一药材差别就更大。同来源的同一药材差别就更大。l 道地药材道地药材“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳，橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳，叶徒相似，其实味不同叶徒相似，其实味不同”。生态环境条件即物种形成。生态环境条件即物种形成的地理、气候、水质、土壤、生物链是物种成型的前的地理、气候、水质、土壤、生物链是物种成型的前提和关键，万物都是环境的产物，生态环境质量不同，提和关键，万物都是环境的产物，生态环境质量不同，物种自然会存在差异。物种自然会存在差异。对策：药材固定产地，推广规范化种植对策：药材固定产地，推广规范化种植l2 2、生产工艺、生产工艺 l 中
23、药注射剂成分复杂，制备工艺比化学药品的中药注射剂成分复杂，制备工艺比化学药品的制备更难掌控。经过提取、灭菌后，仍混有蛋白质、制备更难掌控。经过提取、灭菌后，仍混有蛋白质、鞣质、胶质、淀粉等多种杂质；提取过程中受温度鞣质、胶质、淀粉等多种杂质；提取过程中受温度和压力变化的影响，某些成分可能发生变化，形成和压力变化的影响，某些成分可能发生变化，形成引起不良反应的新物质。引起不良反应的新物质。l 目前我国的制备工艺低下，质量不稳定，同一目前我国的制备工艺低下，质量不稳定，同一种注射剂难以保证有相同的纯度及效果。如同一厂种注射剂难以保证有相同的纯度及效果。如同一厂家的双黄连注射液，不同批号的药物纯度也
24、不一样。家的双黄连注射液，不同批号的药物纯度也不一样。不同厂家生产的产品差别更大。不同厂家生产的产品差别更大。l对策：提高生产工艺水平对策：提高生产工艺水平l3 3、药用辅料、药用辅料 增溶剂吐温增溶剂吐温8080用量较大用量较大 无严格的毒理、安全性的筛选研究无严格的毒理、安全性的筛选研究 吐温吐温8080为实验性致癌物，对生殖有影响，有致突为实验性致癌物，对生殖有影响，有致突变报道，可能引起溶血或过敏。变报道，可能引起溶血或过敏。对策：选用优质的药用辅料。对策：选用优质的药用辅料。l 如泊洛沙姆（如泊洛沙姆（poloxamerpoloxamer）188188替代吐温替代吐温8080。无。无
25、溶血作用，作为静脉乳剂的乳化剂和稳定剂很安全溶血作用，作为静脉乳剂的乳化剂和稳定剂很安全在体内不参与代谢，在体内不参与代谢，90%90%肾排泄，肾排泄，10%10%胆汁分泌。胆汁分泌。l4 4、微粒异物、微粒异物l由于中草药成分复杂，在提取精制过程中，一些成分由于中草药成分复杂，在提取精制过程中，一些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等，以胶态形式存在于药如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等，以胶态形式存在于药液中，与输液配伍后发生氧化、聚合。液中，与输液配伍后发生氧化、聚合。l输液的值对加入的中草药注射剂的稳定性的影响。输液的值对加入的中草药注射剂的稳定性的影响。如一些生物碱、皂苷等配伍后，由于值的改变
26、而析如一些生物碱、皂苷等配伍后，由于值的改变而析出，导致微粒的增加。出，导致微粒的增加。l有的药物与葡萄糖分子的相互吸附产生微粒。有的药物与葡萄糖分子的相互吸附产生微粒。l 药典规定：药典规定：100m1100m1以上静脉滴注用注射液每以上静脉滴注用注射液每1 ml1 ml中中含含l 0ml 0m以上微粒不得超过以上微粒不得超过2020粒，含粒，含25m25m以上微粒不以上微粒不得超过得超过2 2粒。粒。l对策：超滤对策：超滤11万分子量超滤膜能较好地去尽热源、过万分子量超滤膜能较好地去尽热源、过敏原敏原)l(二二)临床应用不合理的原因临床应用不合理的原因l1 1、超功能主治用药超功能主治用药
27、l“功能主治功能主治”是说明书中最重要的内容之一，是说明书中最重要的内容之一，“功能功能”是根据处方组成、中医药理论和临床试验结果以中医理是根据处方组成、中医药理论和临床试验结果以中医理论规范表达的治疗原则。一般来讲，说明书中所列的论规范表达的治疗原则。一般来讲，说明书中所列的“主治主治”必须有充分的临床证据支持，应来源于规范的必须有充分的临床证据支持，应来源于规范的临床试验。临床试验。l超功能主治用药是中药注射剂临床使用过程中最常见的超功能主治用药是中药注射剂临床使用过程中最常见的不合理用药现象，包括两个方面：不合理用药现象，包括两个方面：l未按照中医辨证论治理论指导临床用药；未按照中医辨证
28、论治理论指导临床用药；l超出说明书西医诊断的疾病范围用药。超出说明书西医诊断的疾病范围用药。l l案例：患者，女，案例：患者，女，26 26 岁，妊娠期因羊水过多以岁，妊娠期因羊水过多以香丹注射液香丹注射液30mL+5%30mL+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250mL 250mL 静脉滴静脉滴注治疗，输液注治疗，输液2 2 小时后出现寒颤高热、全身胀痛、小时后出现寒颤高热、全身胀痛、头痛乏力、呼吸困难，血压头痛乏力、呼吸困难，血压90/50mmHg90/50mmHg，经吸氧、，经吸氧、补液、静脉推注地塞米松补液、静脉推注地塞米松10mg 10mg 等对症处理，等对症处理，3 3 天后症状好转出
29、院。天后症状好转出院。l分析：香丹注射液说明书注明分析：香丹注射液说明书注明“用于治疗心绞痛、用于治疗心绞痛、亦可用于心肌梗死亦可用于心肌梗死”，患者因妊娠羊水过多使用，患者因妊娠羊水过多使用该药，属于超出该药，属于超出“主治主治”范围用药；另外，说明范围用药；另外，说明书注明其使用剂量为书注明其使用剂量为101020mL20mL，此病例还存在超，此病例还存在超剂量使用的问题。剂量使用的问题。l中药注射剂虽然不像中药处方一样可随证加减，但中药注射剂虽然不像中药处方一样可随证加减，但每种中药注射剂都有其功能主治，决不可滥用。作每种中药注射剂都有其功能主治，决不可滥用。作为姓为姓“中中”的中药注射
30、液在临床应用时也不能离开的中药注射液在临床应用时也不能离开中医诊疗的基本原则中医诊疗的基本原则辨证论治，只有对疾病做出辨证论治，只有对疾病做出正确的中医辨证后，才能合理安全地使用该药，并正确的中医辨证后，才能合理安全地使用该药，并使其药效得到完全发挥，毒副作用降至最低。使其药效得到完全发挥，毒副作用降至最低。l 西药的适应症是由其化学结构决定的，而中药西药的适应症是由其化学结构决定的，而中药的作用取决于药性，注射剂也不例外，中药注射剂的作用取决于药性，注射剂也不例外，中药注射剂本身属什么药性，一般情况下，在药品说明书上是本身属什么药性，一般情况下，在药品说明书上是看不出来的，不了解中药其结果必
31、然是盲目使用。看不出来的，不了解中药其结果必然是盲目使用。目前大部分大型综合性医院中目前大部分大型综合性医院中90%90%的中药注射剂由西的中药注射剂由西医生所开，这些对中医药理论知识缺乏的临床医生医生所开，这些对中医药理论知识缺乏的临床医生在应用中药注射液时，在适应症的选择上必然就少在应用中药注射液时，在适应症的选择上必然就少了辨证论治，而多了了辨证论治，而多了“望文生义望文生义”，从而在临床上，从而在临床上滥用中药注射液，直接导致其不良反应的增加。滥用中药注射液，直接导致其不良反应的增加。l对策：应该以中医理论为指导辨证论治，不能简对策：应该以中医理论为指导辨证论治，不能简单地按药品说明使
32、用。单地按药品说明使用。l2 2、超剂量、长期连续使用致不良反应、超剂量、长期连续使用致不良反应l“用量用量”即药物的使用剂量，原则上是根据临即药物的使用剂量，原则上是根据临床试验结果得出临床推荐的使用剂量或常用剂量范床试验结果得出临床推荐的使用剂量或常用剂量范围。围。l未按说明书用量使用中药注射剂的现象包括以下几未按说明书用量使用中药注射剂的现象包括以下几个方面：个方面：l超剂量用药；超剂量用药；l给药间隔不当；给药间隔不当；l长期连续用药等，长期连续用药等，l 其中最常见的使用剂量不当为超剂量用药及长其中最常见的使用剂量不当为超剂量用药及长期连续用药。期连续用药。l l 受受“中药安全无毒
33、副作用中药安全无毒副作用”思想的影响，临思想的影响，临床中常出现随意加大中药注射液用量的情况。中床中常出现随意加大中药注射液用量的情况。中药注射剂的使用也有其安全范围，这种随意加大药注射剂的使用也有其安全范围，这种随意加大剂量的做法，必将增加不良反应的发生。中药注剂量的做法，必将增加不良反应的发生。中药注射剂浓度与微粒成正比，微粒数随药物浓度而变射剂浓度与微粒成正比，微粒数随药物浓度而变化。另有研究表明，临床给药过程中药品浓度过化。另有研究表明，临床给药过程中药品浓度过大或给药速度过快，均可能导致头晕、疼痛、刺大或给药速度过快，均可能导致头晕、疼痛、刺激性皮炎等不良反应的发生。激性皮炎等不良反
34、应的发生。l 报道的报道的4141例黄芪注射液所致不良反应中，例黄芪注射液所致不良反应中，l 有有1919例次使用量超出说明书规定的最高剂量。例次使用量超出说明书规定的最高剂量。l案例：患者，女，案例：患者，女，50 50 岁。因脑梗死给予血塞通注岁。因脑梗死给予血塞通注l射液射液0.6g+50.6g+5葡萄糖注射液葡萄糖注射液500mL 500mL 缓慢静脉滴注，缓慢静脉滴注，l用药约用药约10 10 分钟时，患者出现血压降（分钟时，患者出现血压降（70/50mmHg70/50mmHg）、）、l呼吸困难、口唇紫绀、面色苍白等，立即停药，经呼吸困难、口唇紫绀、面色苍白等，立即停药，经抗过敏、抗
35、休克治疗逐渐好转。抗过敏、抗休克治疗逐渐好转。l分析：血塞通注射液说明书注明分析：血塞通注射液说明书注明“每支每支100mg/2mL100mg/2mL。l静脉滴注：静脉滴注：200200400mg/400mg/次，以次，以5 51010葡萄糖注葡萄糖注射液射液250250500mL 500mL 稀释后缓缓滴注，稀释后缓缓滴注，15 15 天为一疗程，天为一疗程，停药停药1 13 3 天后可进行第二疗程天后可进行第二疗程”。该例用药剂量为。该例用药剂量为0.6g0.6g，属于超剂量用药。，属于超剂量用药。l对策：临床使用中药注射剂时应严格按说明书推荐对策：临床使用中药注射剂时应严格按说明书推荐剂
36、量使用，切不随意可加大剂量。剂量使用，切不随意可加大剂量。l3、选用溶媒不当致不良反应选用溶媒不当致不良反应l 因为中药大多偏酸性，如参麦注射液、丹参注射液因为中药大多偏酸性，如参麦注射液、丹参注射液等中药注射剂的等中药注射剂的pHpH值为值为4 46.56.5，而，而5%5%葡萄糖注射液也是葡萄糖注射液也是偏酸性的，它们之间酸碱性接近，作为中药注射剂的溶偏酸性的，它们之间酸碱性接近，作为中药注射剂的溶媒比较合适。而媒比较合适。而0.9%0.9%氯化钠注射液中含有钠、氯等电解氯化钠注射液中含有钠、氯等电解质，这些电解质容易析出中药注射剂中的蛋白质，产生质，这些电解质容易析出中药注射剂中的蛋白质
37、，产生大量的不溶性微粒，增加不良反应的发生机会，所以，大量的不溶性微粒，增加不良反应的发生机会，所以，不适宜做中药注射剂的溶媒。不适宜做中药注射剂的溶媒。l有些中药注射剂需要用有些中药注射剂需要用0.9%0.9%氯化钠注射液做溶媒氯化钠注射液做溶媒。如。如 复方苦参注射液偏碱性，而复方苦参注射液偏碱性，而0.9%0.9%氯化钠注射液也是偏碱氯化钠注射液也是偏碱性的。性的。l灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故必须用析出，故必须用0.9%0.9%氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液
38、。能用偏酸性的葡萄糖注射液。l 中成药注射剂除说明书有规定可使用中成药注射剂除说明书有规定可使用0.9%0.9%氯化钠注氯化钠注射液为溶媒外，一般还是用葡萄糖为溶媒更合适。射液为溶媒外，一般还是用葡萄糖为溶媒更合适。l对策：中药注射剂要依据注射剂本身的酸碱性等特点来对策：中药注射剂要依据注射剂本身的酸碱性等特点来选择适宜的溶媒稀释。选择适宜的溶媒稀释。l4 4、滴速过快致不良反应、滴速过快致不良反应l滴速过快可使瞬间进入静脉的药物过多，滴速过快可使瞬间进入静脉的药物过多，从而可引起一系列不良反应。因此，在输注从而可引起一系列不良反应。因此，在输注中药注射液过程中，要控制好滴速，密切观中药注射液
39、过程中，要控制好滴速，密切观察患者的反应。有中药注射剂的说明书中就察患者的反应。有中药注射剂的说明书中就明确规定要缓慢滴注，如痰热清注射剂说明明确规定要缓慢滴注，如痰热清注射剂说明中规定控制滴数在每分钟中规定控制滴数在每分钟6060滴内，艾迪注射滴内，艾迪注射液规定给药速度应控制在每分钟液规定给药速度应控制在每分钟5050滴等，临滴等，临床应用时应严格遵守。床应用时应严格遵守。l对策：严格控制滴速对策：严格控制滴速l l5、改变输注方式致不良反应改变输注方式致不良反应l案例：患者，女，案例：患者，女，50 50 岁。因岁。因“腰痛腰痛”给给予野木瓜注射液予野木瓜注射液4mL 4mL 作腰椎束旁
40、痛点封闭注作腰椎束旁痛点封闭注射后，突然出现胸闷、心悸、全身麻木，颈、射后，突然出现胸闷、心悸、全身麻木，颈、胸部出现皮疹，即予吸氧，皮下注射地塞米胸部出现皮疹，即予吸氧，皮下注射地塞米松、肾上腺素，静脉滴注葡萄糖酸钙、碳酸松、肾上腺素，静脉滴注葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等，对症处理后症状缓解。氢钠等，对症处理后症状缓解。l分析：野木瓜注射液说明书中注明给药途径分析：野木瓜注射液说明书中注明给药途径和方式为和方式为“肌内注射肌内注射”，该例用于穴位封闭，该例用于穴位封闭注射，违反了说明书推荐的用法。注射，违反了说明书推荐的用法。l l 由于不同的输注方式对中药注射剂的质量要由于不同的输注方式对中药注
41、射剂的质量要求不同，因此不能随意变更注射途径。求不同，因此不能随意变更注射途径。l临床常见：临床常见：l1、医师医嘱将肌肉注射的针剂加到输液中静、医师医嘱将肌肉注射的针剂加到输液中静滴滴l2、厂家在未经药监局审批的情况下随意在宣、厂家在未经药监局审批的情况下随意在宣传彩页中增加注射途径，错误引导医师。传彩页中增加注射途径，错误引导医师。l对策：严格按照注射剂的输注要求使用，对策：严格按照注射剂的输注要求使用，分清肌肉注射药与静脉注射药。分清肌肉注射药与静脉注射药。l6 6、配制溶媒用量不足导致输注药物浓度过高、配制溶媒用量不足导致输注药物浓度过高l案例：患者，男，案例：患者，男，48 48 岁
42、。因原发性肝癌给予艾迪注射岁。因原发性肝癌给予艾迪注射液液100mL+5%100mL+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250mL 250mL 静脉滴注治疗，用药静脉滴注治疗，用药10 10 分钟后，患者自觉面部烘热，全身瘙痒，面部出现分钟后，患者自觉面部烘热，全身瘙痒，面部出现皮疹，并伴有心悸。查体：面色潮红、肿胀，可见散在皮疹，并伴有心悸。查体：面色潮红、肿胀，可见散在皮疹，心率皮疹，心率70 70 次次/分，血压分，血压110/70mmHg110/70mmHg，立即停止输，立即停止输液，给予苯海拉明液，给予苯海拉明20mg 20mg 肌内注射，肌内注射，30 30 分钟后症状缓解。分钟后症状缓
43、解。l分析：艾迪注射液说明书注明分析：艾迪注射液说明书注明“成人一次成人一次5050100mL100mL，l加入氯化钠注射液或加入氯化钠注射液或5%5%10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液400400450mL 450mL 中静脉滴注中静脉滴注”。该例以。该例以5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250mL250mL配制溶剂配制溶剂稀释稀释100mL 100mL 艾迪注射液，属于配制溶剂量用量不足造成艾迪注射液，属于配制溶剂量用量不足造成药物浓度过高，造成不溶微粒超标等问题引起不良事件。药物浓度过高，造成不溶微粒超标等问题引起不良事件。l对策：严格按照药品说明书推荐的溶媒、用量、配制浓对策：严格按
44、照药品说明书推荐的溶媒、用量、配制浓度等使用中药注射剂。度等使用中药注射剂。l7 7、违反禁忌或未按照注意事项相关内违反禁忌或未按照注意事项相关内 容用药容用药l“禁忌禁忌”的范畴为用药的危险性明确地超出的范畴为用药的危险性明确地超出其可能的治疗价值。其可能的治疗价值。l“注意事项注意事项”内容描述的使用药品时必须注内容描述的使用药品时必须注意的问题，包括需要慎用的情况、影响药品意的问题，包括需要慎用的情况、影响药品疗效的因素、用药过程中需观察的有关安全疗效的因素、用药过程中需观察的有关安全性问题的情况等。性问题的情况等。l违反说明书禁忌或未按照注意事项使用中药违反说明书禁忌或未按照注意事项使
45、用中药注射剂的现象包括以下几个方面：注射剂的现象包括以下几个方面：l违背禁忌证用药；违背禁忌证用药；l违反配伍禁忌用药违反配伍禁忌用药.l案例：患者，男，案例：患者，男，40 40 岁。因发热、呕吐、全身乏力，岁。因发热、呕吐、全身乏力，诊断为肠胃型感冒。给予输液治疗，第一组：硫酸诊断为肠胃型感冒。给予输液治疗，第一组：硫酸庆大霉素注射液庆大霉素注射液24 24 万万U+U+西米替丁注射液西米替丁注射液0.6g+0.6g+氯氯化钠注射液化钠注射液250mL250mL；第二组：清开灵注射液；第二组：清开灵注射液20mL+5%20mL+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250mL250mL。输完第一组，
46、第二组输入约。输完第一组，第二组输入约70mL70mL时，患者出现抽搐、胸闷、气促、呼吸抑制等时，患者出现抽搐、胸闷、气促、呼吸抑制等症状。立即停止输液，给予抗过敏、强心、心肺复症状。立即停止输液，给予抗过敏、强心、心肺复苏、吸氧等处理，症状缓解。苏、吸氧等处理，症状缓解。l分析：清开灵注射液说明书注意事项注明分析：清开灵注射液说明书注意事项注明“已确认已确认清开灵注射液不能与硫酸庆大霉素、青霉素清开灵注射液不能与硫酸庆大霉素、青霉素G G 钾、钾、肾上腺素、乳糖酸红霉素、多巴胺、山梗菜碱、硫肾上腺素、乳糖酸红霉素、多巴胺、山梗菜碱、硫酸美芬丁胺等药物配伍使用酸美芬丁胺等药物配伍使用”，该病例
47、属于违反配，该病例属于违反配伍禁忌用药；伍禁忌用药；l对策：详细了解所用中药注射剂的禁忌证及注意事对策：详细了解所用中药注射剂的禁忌证及注意事项，绝对禁止超禁忌证用药。项，绝对禁止超禁忌证用药。l(三三)配伍方面的原因配伍方面的原因l 中药注射剂临床单独使用较少，多与其他药物中药注射剂临床单独使用较少，多与其他药物(中中西西)联合使用，以达到协同增效作用，由于中药注射联合使用，以达到协同增效作用，由于中药注射液的成分复杂，与输液及其他药物配伍不当，会产生液的成分复杂，与输液及其他药物配伍不当，会产生溶液的溶液的pHpH改变、澄明度变化、絮状物或沉淀出现、颜改变、澄明度变化、絮状物或沉淀出现、颜
48、色改变等一系列物理、化学变化。色改变等一系列物理、化学变化。l 中药注射剂用量一般较大，与滴注液或与其他药中药注射剂用量一般较大，与滴注液或与其他药物混合后不溶性微粒明显增多，一方面可能是累加的物混合后不溶性微粒明显增多，一方面可能是累加的结果，另一方面也可能是中药注射剂的成分因结果，另一方面也可能是中药注射剂的成分因pHpH值、值、溶剂改变或发生反应而形成细小沉淀。溶剂改变或发生反应而形成细小沉淀。l中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分之间的相中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分之间的相互作用更加复杂，产生互作用更加复杂，产生ADRADR的机率增大。许多中药不的机率增大。许多中药不能与抗
49、生素联合使用。能与抗生素联合使用。l对策：尽量单独使用中药注射剂。对策：尽量单独使用中药注射剂。l(四四)配液操作方面的原因配液操作方面的原因l在非洁净条件下进行中药注射剂的配药，在非洁净条件下进行中药注射剂的配药，增加了输液配置过程中产生的二次污染，导增加了输液配置过程中产生的二次污染，导致不良反应的发生。致不良反应的发生。l 配药操作时，如病人需要连续输入多组配药操作时，如病人需要连续输入多组液体，有些医务人员常忽视在输液组与组间液体，有些医务人员常忽视在输液组与组间应使用中性液体间隔后续滴，导致多组液体应使用中性液体间隔后续滴，导致多组液体混合产生反应，影响疗效，甚至发生不良反混合产生反
50、应，影响疗效，甚至发生不良反应。应。l对策：避免二次污染对策：避免二次污染;连续输注液体，组连续输注液体，组与组间应使用中性液体间隔续滴。与组间应使用中性液体间隔续滴。l(五五)机体方面的原因机体方面的原因l不同的个体，在性别、年龄、生理病理状态，尤其在遗不同的个体，在性别、年龄、生理病理状态，尤其在遗传、新陈代谢、酶系统以及个人习惯等方面存在着差异，传、新陈代谢、酶系统以及个人习惯等方面存在着差异，对药物不良反应的敏感性不同。中药注射剂是从植物、对药物不良反应的敏感性不同。中药注射剂是从植物、动物甚至矿物药材中提取而成的，含有蛋白质、鞣质、动物甚至矿物药材中提取而成的，含有蛋白质、鞣质、树脂
