1、概 述 冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病 发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见第1页/共70页 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉功能性改变（痉挛）冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病 冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease)+第2页/共70页三、分型 症状 心电图 病理学1、无症状型 ST-
2、T改变 心肌无明显组织改变2、心绞痛型 发作性胸 ST-T改变 无或有纤维化改变 骨后疼痛 3、心肌梗死型 +4、缺血性心脏病型 心脏扩大 +心力衰竭 心律失常5、猝死型 心脏骤停 +急性冠脉综合征(ACS):不稳定型心绞痛(UAP)急性心肌梗死(AMI)心源性猝死(CSD)第3页/共70页冠状动脉粥样硬化病因第4页/共70页主要危险因素主要危险因素冠心病患者：冠心病患者：60-70%有高血有高血压病史压病史 (3-4倍倍)吸烟男性吸烟者冠心病发病率、病死率2-6倍不吸烟者年龄性别男:女 =2:1血脂异常“三高一低”(2倍)第5页/共70页次要危险因素父母均患冠心病者子女的患病率是双亲正常者的
3、5倍饮食肥胖职业和性格新近研究的危险因素纤维蛋白原高同型半胱氨酸抗氧化因子减少胰岛素抵抗第6页/共70页动脉粥样硬化发病机制动脉粥样硬化发病机制第7页/共70页动脉粥样硬化(atherosclerosis)动脉硬化：非炎症性、退行性、增生性病变使管壁增厚变硬，弹性减退，管腔缩小动脉粥样硬化：上述最常见最重要的一种。局部合并存在脂质和复合糖类积聚，出血和血栓形成，纤维组织增生和钙质沉着两者不是同一概念第8页/共70页正常动脉稳定斑块易损局部血栓闭合血栓ACS等事件 斑块动脉粥样硬化（AS)第9页/共70页外膜lipid core脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位第10页/共70页外膜
4、lipid core 脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展进入管腔及斑块 第11页/共70页不稳定斑块破裂斑块动脉粥样硬化血栓形成进展性系统性疾病 内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全第12页/共70页动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病不稳定心绞痛 心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行ACS危险因素动脉粥样硬化血栓形成MI=Myocardial infarctionACS=Acute coronary syndromes CV=CardiovascularAdapted from Libby P.Circulation 2001;104:365372动脉粥样硬
5、化稳定心绞痛/间歇性跛行第13页/共70页微栓塞导致微梗死（NSTEMI）Adapted from:Topol EJ,Yadav JS.Circulation 2000;101:57080,and Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.斑块破裂血管栓塞栓子形成第14页/共70页发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命缩短8-12年健康者有心血管疾病史有急性心梗史有中风史1.Peeters et al.Eur Heart J 2002;23:458466 Analysis of data from the Framingham Heart Study60岁
6、以上男性平均预期寿命02468101214161820-9.2 年-7.4 年-12年年数第15页/共70页第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命-6.5 years02468101214首发心梗外周动脉疾病-5.5 years-8.9 years-9.2 years+再发心梗 +继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗 平均寿命（年数）年数第16页/共70页*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease(CHD);Includes only f
7、atal MI and other CHD death;does not include non-fatal MI 1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:381386.与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中5 7 倍334倍123 倍9 倍24倍（仅包括致
8、死性心梗和其他冠心 病 死 亡）42 3 倍2缺 血 性 卒 中心肌梗死外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中第17页/共70页心绞痛(Angina Pectoris)第18页/共70页心绞痛由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适。第19页/共70页冠脉与心脏供血第20页/共70页室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 心律失常心肌缺血胸 痛 动静脉功能失常O2 demandO2 supply灌注压血流量侧支循环第21页/共70页心肌的氧耗：由心肌张力、心肌收缩力和心率决定 心脏负荷突然
9、心肌收缩力心率供氧：冠脉痉挛；循环血量突然;严重贫血等 代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积 心脏内自主神经的传入纤维末梢 15胸交感N节和相应的脊髓段 大脑缺血缺氧疼痛发病机制第22页/共70页临床分型临床分型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛：目前将劳力性心绞痛以外的缺血性 胸痛统称之为不稳定型心绞痛 具有以下特点：第23页/共70页临床表现（一）症状：发作性胸痛1、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小，可放射。2、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。3、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，休克等。4、持续时间：多35分钟5、缓解：休息或含服硝酸酯类（二）体征：无或有H
10、R BP，S3,S4,SM导联改变 第24页/共70页治疗原则 一般治疗：缓解期积极减少危险因素，改善生活习惯，避免诱因。发作期立即休息，镇静，吸氧，药物治疗，入院治疗。药物治疗：扩张冠脉，增加冠脉供血增加心肌供氧；扩张全身血管，减轻心脏前后负荷，减慢心率，减少心肌耗氧；调整血脂，抗血小板聚集和抗血凝反应；稳定斑块，减轻炎症，防止血栓形成；第25页/共70页抗心绞痛药物种类1、硝酸酯类和亚硝酸类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等2、受体阻断剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等3、钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI):5、抗血小板及抗凝剂：阿司匹林等6、他汀类
11、第26页/共70页1、硝酸酯类药【药理作用】1、减少心肌耗氧量扩张容量血管（V），减少前负荷；扩张阻力血管（A)，减少后负荷2、增加心肌缺血区血流扩张冠脉血管及侧枝血管，促进侧枝循环，使输送血管的血液经侧枝流向缺血区。第27页/共70页基因突变因素 中国汉族人群中含服硝酸甘油无效的比例高达25以上 人体内的“线粒体乙醛脱氢酶2”是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，但如果病人基因中携带有“Lys504”的基因突变，就会使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻，药物难以有效发挥作用。第28页/共70页 非缺血区缺血区用硝酸酯类前硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管侧枝循环侧枝循环输送血管硝
12、酸酯类增加缺血区血液供应作用示意图第29页/共70页抗心肌缺血效应：保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围，改善左室重构，其它心脏保护效应：缺血心肌的电稳定性提高室颤阈，消除折返改善房室传导硝酸酯类药的心脏保护作用第30页/共70页临床应用及评价1、舌下含服迅速缓解各种类型心绞痛。2、在预计可能发作前用药也可预防发作。3、对急性心肌梗死者，以静脉给药.第31页/共70页不良反应1.急性不良反应 扩张血管：可见直立性低血压、心动过速、头痛。2.耐受性血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍，由-SH过度消耗引起；非血管机制：也称“伪耐受”，硝酸酯类使血压下降，使机体通过代偿，增强交
13、感神经活性，释放NA，激活RAAS，使钠、水潴留等。第32页/共70页 受体阻断药 【药理作用】1.1.降低心肌耗氧量：阻断心脏1 1-R-R 心率收缩力耗氧 2.2.改善缺血区血供:耗氧缺血区血管舒张血流流向缺血区 供血；心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。第33页/共70页1.对稳定性心绞痛，受体阻断药可减少心绞痛的发作频率，改善心绞痛患者对运动的耐受能力。2.对冠状血管痉挛（变异性心绞痛），硝酸酯类和钙拮抗药有效，受体阻断药不应单独应用。3.受体阻断药可降低心肌梗死的死亡率。故应及早使用，且需继续使用2-3年。临床应用及评价第34页/共70页注意事项 撤药综合症：心绞痛加重
14、 可诱发或加重哮喘、心衰、冠脉痉挛等 与服用降糖药的病人合用出现低血糖不易恢复 长期使用突然停药，病情反跳。第35页/共70页通过阻滞心肌细胞外Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，有利于降低心肌耗氧量。通过阻滞窦房结慢反应细胞Ca2+内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低。通过阻滞血管平滑肌细胞Ca2+内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降。冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。药理作用第36页/共70页临床应用优点：有松弛支气管平滑肌作用，故更适合心肌 缺血伴支气管哮喘者；有强大的扩张冠状动脉作用 变异型心绞痛是最佳适应证。对稳定型心绞痛及急性心肌梗死等也有效。抑制心肌作用较弱，因而较少诱发心衰；适用于心
15、肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者第37页/共70页ACEI 类药【药理作用】1.舒张血管，降低心脏后负荷及左室舒张末期压力，使心室容积缩小，室壁张力降低降低心肌耗氧量。2.改善侧枝循环，增加缺血心肌血流。3.清除氧自由基，防止脂质过氧化4.减轻再灌注损伤，抑制血小板聚集，防止冠脉血栓形成第38页/共70页临床应用 用于缓解期，稳定期心绞痛二级预防 用于心肌缺血的长期治疗 冠心病合并糖尿病，心功能不全 常用药物：依那普利，雷米普利，吲哚普利第39页/共70页抗血小板及抗凝药 阿司匹林类：小剂量，肠溶剂，长期使用，主要不良反应：胃肠道粘膜损害，溃疡，出血；二磷酸腺苷（ADP)受体拮抗剂：支架植入用药
16、，氯吡格雷，噻氯匹定，副反应少，价格高；血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂：支架植入用药；抗凝治疗：普通肝素有效，可与阿司匹林联用，低分子肝素（LMWH）将取代普通肝素。第40页/共70页他汀类 对因治疗，调整血脂异常 缓解期和稳定期用药 安全性高，耐受性好 研究证明在二级预防中应用他汀类可以降低冠脉发病率和死亡率第41页/共70页抗心绞痛药物的合并应用1.硝酸酯类和受体阻断药 2.钙拮抗药和受体阻断药。3.钙拮抗药和硝酸酯类。4.钙拮抗药、受体阻断药和硝酸酯类。第42页/共70页 受体阻断药与硝酸酯类合用优点：能减少各自的应用剂量能抵消各自所产生的不良反应：1.受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加
17、快、心肌收缩力增强；2.硝酸酯类缩小 受体阻断药的心室容积增大、射血时间延长。第43页/共70页 硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛第44页/共70页介入及手术治疗 应严格手术指征及适应症 支架植入后再狭窄是最主要的不良反应 术式多种，支架多种 术后抗凝，抗增生，抗炎症用药 介入技术及材料学进步促使其迅速发展第45页/共70页二级预防第46页/共70页心肌梗死Myocardial Infarction第47页/共70页定义 冠状动脉粥样硬化病变基础上，冠脉内继发血栓形成，冠脉完全或几乎完全闭塞，导致的急性心肌缺血性坏死。为冠心病的最严重类型。好发部位：左冠状动脉前降支；左冠状动脉回旋支。分型：
18、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）第48页/共70页临床表现第49页/共70页治疗原则 越早越好：时间即生命 选择溶栓或介入治疗：条件许可，60-90分钟内能够开始球囊扩张，STEMI高危，可疑复发，纤溶禁忌者首选介入治疗；药物治疗：止痛（哌替啶，吗啡），溶栓，抗心肌缺血，抗心律失常，抗心衰，其它药物 吸氧，心电监护，通便等第50页/共70页溶栓治疗时间：早期治疗，60-120分钟以内最佳，不超过12h。适应症：多导联ST抬高，左支阻滞，前壁梗死，低血压，心率快；禁忌症：出血倾向及疾病，动脉夹层，严重高血压，颅内占位；常用药物：尿激酶（UK）/链激酶（SK
19、）/重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）辅以阿司匹林和低分子肝素抗凝治疗再通指征：胸痛迅速缓解，2小时内基本消失；ST段迅速下降，；心肌酶学指标下降，峰值前移：如CK-MB峰14h，CK峰16h；第51页/共70页抗心律失常 室性心律失常：室扑或室颤采用非同步直流电复律；频发室早，室速可用胺碘酮，利多卡因，无效采用同步直流电复律；室上性心律失常：阵发室上速：异搏定，美托洛尔等；注意房颤，房扑用洋地黄效果有限；房室传导阻滞：阿托品降低迷走神经活性，必要时人工起搏第52页/共70页抗休克 有濒死感的患者，首选吗啡，镇痛，镇静 补液：扩充血容量 升压：多巴胺，硝普钠，保持有效灌注压；抗炎：糖皮质激
20、素，稳定细胞，改善应激 辅助治疗，纠正酸中毒 积极为介入创造条件和准备第53页/共70页抗心衰 降压：利尿，扩血管 血管活性药：多巴胺，硝普钠 洋地黄效果有限，谨慎使用第54页/共70页介入治疗 早期（72小时）冠造检查后，建议对高危患者进行血运重建治疗，CABG或PCI。这类高危患者包括：肌钙蛋白水平升高ST段或T波动态改变（症状性或静息性）糖尿病肾功能异常左心室功能降低（EF35%）梗死后早期发生心绞痛不建议对低危患者常规进行介入治疗第55页/共70页抗血小板治疗1 1）阿司匹林：怀疑）阿司匹林：怀疑AMIAMI但没有用过阿司匹林的患者即可但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服嚼服300mg30
21、0mg，以后每日，以后每日75-325mg75-325mg维持维持,一级和二级预防一级和二级预防以以75-150mg/d75-150mg/d长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动受（哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）2 2）ADPADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹
22、林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCIPCI术以后的患者术以后的患者可与阿司匹林合用首剂可与阿司匹林合用首剂300mg300mg，然后，然后75mg/d75mg/d，疗程，疗程9-9-1212个月个月第56页/共70页治疗和预防休克 休克多在AMI后数小时至1周内发生 梗死面积广泛者如广泛前壁或广泛前壁加下壁心梗可以发生心源性休克，又称泵衰竭，常伴心衰，死亡率高 治疗方法为主动脉内球囊反搏，硝普钠加多巴胺或去甲肾加多巴胺静滴等 临床常见者为低血容量休克，为微循环障碍所致的有效循环血量不足，也可以由呕吐、出汗、发热、不适
23、当地利尿、扩血管药以及不进食等因素诱发 应予低分子右旋糖酐250500ml静滴，每日一次，监测尿比重、血细胞比容等。此时应避免用硝酸酯类扩血管药物，因这类药物可以诱发休克 AMI时，血压维持在90/60mmHg左右即可，只要尿量不少，无中枢缺氧表象，不必升压。血压偏低有利于减轻心脏后负荷第57页/共70页心衰的预防和治疗 急性心梗患者因心肌收缩不协调，极易发生左心衰，尤其在用低分子右旋糖酐扩容治疗后，血压已经稳定应高度警惕心衰。输液应控制在7001000ml/日，不可过快过多 如发生严重慢性左心衰，常用硝酸甘油或硝普钠加多巴胺静滴，连用37天第58页/共70页室上性快速心律失常 阵发房颤或室上
24、阵速可用西地兰或心律平（心衰时不宜使用）。胺碘酮可减少心律失常死亡率，但不降低总死亡率 目前并不推荐常规应用第59页/共70页ACEI、ARB和他汀的应用 目前研究已明确ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，除非有禁忌症，应予选用。通常在病情、血压稳定后早期使用，小剂量开始，长期维持，有远期疗效 他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，减少血小板性血栓沉积，使高凝状态正常化，使纤溶活性正常，降低间质中金属蛋白酶活性，减少斑块血栓因子产生，防止组织因子释放。因此建议早期应用，长期维持第60页/共70页谢谢！Thank you Thank you ve
25、ry much very much!第61页/共70页主要危险因素主要危险因素冠心病患者：冠心病患者：60-70%有高血有高血压病史压病史 (3-4倍倍)吸烟男性吸烟者冠心病发病率、病死率2-6倍不吸烟者年龄性别男:女 =2:1血脂异常“三高一低”(2倍)第62页/共70页外膜lipid core脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位第63页/共70页临床表现（一）症状：发作性胸痛1、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小，可放射。2、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。3、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，休克等。4、持续时间：多35分钟5、缓解：休息或含服
26、硝酸酯类（二）体征：无或有HR BP，S3,S4,SM导联改变 第64页/共70页基因突变因素 中国汉族人群中含服硝酸甘油无效的比例高达25以上 人体内的“线粒体乙醛脱氢酶2”是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，但如果病人基因中携带有“Lys504”的基因突变，就会使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻，药物难以有效发挥作用。第65页/共70页注意事项 撤药综合症：心绞痛加重 可诱发或加重哮喘、心衰、冠脉痉挛等 与服用降糖药的病人合用出现低血糖不易恢复 长期使用突然停药，病情反跳。第66页/共70页抗心绞痛药物的合并应用1.硝酸酯类和受体阻断药 2.钙拮抗药和受体阻断药。3.钙拮抗药和硝酸酯类。4.钙拮抗药、受体阻断药和硝酸酯类。第67页/共70页抗心绞痛药物的合并应用1.硝酸酯类和受体阻断药 2.钙拮抗药和受体阻断药。3.钙拮抗药和硝酸酯类。4.钙拮抗药、受体阻断药和硝酸酯类。第68页/共70页室上性快速心律失常 阵发房颤或室上阵速可用西地兰或心律平（心衰时不宜使用）。胺碘酮可减少心律失常死亡率，但不降低总死亡率 目前并不推荐常规应用第69页/共70页谢谢您的欣赏。第70页/共70页
