1、各类抗菌药物的基本特点2022-10-312抗菌药物的临床应用基本原则、管理感染性疾病的概念感染性疾病系由各种病原体侵入机体引起的炎症性疾感染性疾病系由各种病原体侵入机体引起的炎症性疾病。感染性疾病除都由一定的病原体引起外，其共同病。感染性疾病除都由一定的病原体引起外，其共同临床特点是发热、不同程度的感染中毒症状以及受感临床特点是发热、不同程度的感染中毒症状以及受感染器官系统的症状。在临床诊治感染性疾病时，最重染器官系统的症状。在临床诊治感染性疾病时，最重要的是确定感染的病原体既感染的部位。要的是确定感染的病原体既感染的部位。2022-10-313抗菌药物的临床应用基本原则、管理感染性疾病的特
2、点1.感染的病原体：都有一定的病原体引起，包括细菌、感染的病原体：都有一定的病原体引起，包括细菌、螺旋体、立克次体、支原体、衣原体、病毒、真菌和螺旋体、立克次体、支原体、衣原体、病毒、真菌和寄生虫。常见和重要的是以细菌和病毒为主。寄生虫。常见和重要的是以细菌和病毒为主。2.分类：分类：临床感染：临床感染：G+,G-培养条件：需氧菌、厌氧菌（较少）培养条件：需氧菌、厌氧菌（较少）致病能力：致病菌、非致病菌（条件致病菌）致病能力：致病菌、非致病菌（条件致病菌）抗菌药物敏感性：敏感菌，耐药菌抗菌药物敏感性：敏感菌，耐药菌 -G-，厌氧菌，条件致病菌，耐药菌逐渐增多，院，厌氧菌，条件致病菌，耐药菌逐渐
3、增多，院内感染中，愈来愈重要的地位。内感染中，愈来愈重要的地位。2022-10-314抗菌药物的临床应用基本原则、管理感染性疾病的治疗1.病原治疗：强调对病原菌的查找和分离培养，特别是应用抗菌病原治疗：强调对病原菌的查找和分离培养，特别是应用抗菌药物之前，及时采集标本进行培养。经验治疗一般药物之前，及时采集标本进行培养。经验治疗一般2448h。2.病灶处理：彻底及时引流；慢性感染灶的异物、坏死组织的清病灶处理：彻底及时引流；慢性感染灶的异物、坏死组织的清除；破伤风伤口的清创等。除；破伤风伤口的清创等。3.对症支持治疗：感染性休克、昏迷、弥散性血管内凝血、对症支持治疗：感染性休克、昏迷、弥散性血
4、管内凝血、COPD等严重病情，对症治疗，缓解症状，争取时间。等严重病情，对症治疗，缓解症状，争取时间。4.基础疾病的治疗：院内获得性感染；影响患者免疫系统功能的基础疾病的治疗：院内获得性感染；影响患者免疫系统功能的疾病患者，如糖尿病未能很好控制的患者，一旦发生感染，多为疾病患者，如糖尿病未能很好控制的患者，一旦发生感染，多为严重和难于控制的感染。严重和难于控制的感染。2022-10-315抗菌药物的临床应用基本原则、管理抗菌药物的基本特点(一一)作用原理：作用原理：1.影响细菌细胞壁合成：影响细菌细胞壁合成：B-内酰胺类、万古霉素、磷酶素、杆菌内酰胺类、万古霉素、磷酶素、杆菌肽等。肽等。2.损
5、伤细胞膜：多粘菌素、两性酶素损伤细胞膜：多粘菌素、两性酶素B、咪唑类药物。、咪唑类药物。3.影响蛋白质合成：氯霉素类、四环素类、大环内酯类、氨基糖影响蛋白质合成：氯霉素类、四环素类、大环内酯类、氨基糖苷类、林可酶素类。苷类、林可酶素类。4.抑制细菌核酸的合成：抑制抑制细菌核酸的合成：抑制mRNA转录：利福平；抑制转录：利福平；抑制DNA旋旋转酶：喹诺酮类。转酶：喹诺酮类。5.其他：磺胺类药物影响叶酸代谢；某些抗结核药物抑制细胞壁其他：磺胺类药物影响叶酸代谢；某些抗结核药物抑制细胞壁结核环脂酸的合成。结核环脂酸的合成。2022-10-316抗菌药物的临床应用基本原则、管理抗菌药物的基本特点（二）
6、细菌对抗菌药物的耐药性（二）细菌对抗菌药物的耐药性1.转化（转化（transformation）通过耐药菌溶解后释放出质粒）通过耐药菌溶解后释放出质粒DNA，再进入敏感菌体内与同种基因组合后传递耐药。主要发生于再进入敏感菌体内与同种基因组合后传递耐药。主要发生于G+球球菌菌.2.转导（转导（transduction）耐药质粒通过噬菌体将基因转移给敏感）耐药质粒通过噬菌体将基因转移给敏感菌。主要发生于金葡球菌。菌。主要发生于金葡球菌。3.接合（接合（conjugation）耐药菌与敏感菌直接接触，传递耐药基）耐药菌与敏感菌直接接触，传递耐药基因。因。G-杆菌。杆菌。4.易位（易位（translo
7、cation）或转座（）或转座（transposition）-耐药机制十分复杂，但质粒介导的灭活酶和钝化酶，如耐药机制十分复杂，但质粒介导的灭活酶和钝化酶，如B内酰胺酶、内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶，是细菌耐药的最主要方式。氨基糖苷类钝化酶，是细菌耐药的最主要方式。2022-10-317抗菌药物的临床应用基本原则、管理抗菌药物的不良反应1.毒性反应：毒性反应：肾毒性，用药肾毒性，用药35天出现蛋白尿，继之氮质血症和肾功能减退。天出现蛋白尿，继之氮质血症和肾功能减退。氨基糖苷类、甲氧西林和氨苄西林、利福平、一代头孢、磺胺等；氨基糖苷类、甲氧西林和氨苄西林、利福平、一代头孢、磺胺等；停药停药35天，
8、多数可逆。肝毒性：四环素类、大环内酯类、异烟天，多数可逆。肝毒性：四环素类、大环内酯类、异烟肼和利福平。注意联合用药可加重毒性反应。肼和利福平。注意联合用药可加重毒性反应。2.变态反应：药物疹和药物热，严重的过敏性休克；处理：及时变态反应：药物疹和药物热，严重的过敏性休克；处理：及时停药；过敏性休克立即肌注停药；过敏性休克立即肌注0.1%肾上腺素肾上腺素0.51.0ml；严重者静；严重者静脉注射，视病情反复给药。脉注射，视病情反复给药。3.二重感染：常见病原菌：真菌、葡萄球菌、二重感染：常见病原菌：真菌、葡萄球菌、G-杆菌；发生部位：杆菌；发生部位：消化道、呼吸道。消化道、呼吸道。4.耐药菌产
9、生：耐药菌产生：5.三致作用（致突变、致畸、致癌）三致作用（致突变、致畸、致癌）2022-10-318抗菌药物的临床应用基本原则、管理抗菌药物-抗生素-内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类氯霉素类利福霉素类四环素类多肽类林可霉素和克林霉素其他抗生素2022-10-319抗菌药物的临床应用基本原则、管理抗菌药物-化学合成喹诺酮类磺胺类甲硝唑和替硝唑2022-10-3110抗菌药物的临床应用基本原则、管理骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲 松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠2022-10-3111抗菌药物的临床
10、应用基本原则、管理时间依赖性抗菌药（PAE短）-内酰胺类内酰胺类大环内酯类（除阿奇）大环内酯类（除阿奇）克林克林SMZTMP利奈唑胺利奈唑胺Linezolid2022-10-3112抗菌药物的临床应用基本原则、管理浓度依赖性抗菌药氨基苷类 氟喹诺酮类两性B 甲硝唑2022-10-3113抗菌药物的临床应用基本原则、管理抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑酮、利奈唑酮、奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀 产产ESBLESBL革兰阴性菌革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素霉素
11、 耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高感染部位药物浓度高安全安全2022-10-3114抗菌药物的临床应用基本原则、管理抗菌药物选用的常见误区满足于有效满足于有效,喜欢用广谱抗菌药。喜欢用广谱抗菌药。如对甲氧西林敏感葡萄球菌感染，选用头孢三、四代、氨基糖苷类、或氟喹诺酮类。如何正确选用万古霉素、亚胺培南偏重药物的抗菌作用，忽视其在感染部位的浓度。偏重药物的抗菌作用，忽视其在感染部位的浓度。掌握药物的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点掌握
12、在特殊部位能达到有效浓度的药物品种较少考虑药物的不良反应与患者具体的生理病理状态较少考虑药物的不良反应与患者具体的生理病理状态肝、肾功能损害患者老年、新生儿、孕妇、哺乳期妇女2022-10-3115抗菌药物的临床应用基本原则、管理-内酰胺类的应用和进展作用机制l干扰细菌细胞壁合成分类l青霉素类l头孢菌素类l-内酰胺酶抑制剂l其他-内酰胺类2022-10-3116抗菌药物的临床应用基本原则、管理-内酰胺类v青霉素类v主要作用G+球菌青霉素G,苄星青霉素,青霉素Vv耐青霉素酶甲氧西林,苯唑西林,萘夫西林 氯唑西林,邻氯西林 v广谱青霉素氨苄西林,阿莫西林 v抗假单胞菌青霉素羧苄西林,替卡西林,哌拉
13、西林,阿洛西林,美洛西林v主要作用G-球菌美西林注意事项1 无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。2 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。4 青霉素不用于鞘内注射。5 青霉素钾盐不可快速静脉注射。6 本类药物在碱性溶液中易失活。2022-10-3117抗菌药物的临床应用基本原则、管理2022-10-3
14、118抗菌药物的临床应用基本原则、管理青霉素类目前问题耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA，MRSE）粪肠球菌，屎肠球菌的耐药2022-10-3119抗菌药物的临床应用基本原则、管理-内酰胺类v头孢菌素类v代头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定 口服：头孢氨苄,头孢羟氨苄,头孢拉定v代头孢呋辛，头孢孟多,头孢替安 口服：头孢呋辛酯,头孢替安酯,头孢克洛,头孢丙烯v代头孢噻肟,头孢曲松,头孢他啶,头孢哌酮,头孢唑肟,头孢克肟,头孢地秦 口服：头孢地尼,头孢布烯,头孢他美酯,头孢特仑酯,头孢泊肟脂v代头孢吡肟,头孢匹罗 2022-10-3120抗菌药物的临床应用基本原则、管理各代头孢菌素的抗菌谱
15、比较各代头孢菌素的抗菌谱比较 抗革兰阳性菌抗革兰阴性菌一代+二代+三代+四代+2022-10-3121抗菌药物的临床应用基本原则、管理肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染2022-10-3122抗菌药物的临床应用基本原则、管理头孢菌素目前的问题产超广谱-内酰胺酶（ESBL）菌株的耐药嗜麦芽窄食单胞菌对头孢的耐药率高注意事项禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有
16、明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。2022-10-3123抗菌药物的临床应用基本原则、管理2022-10-3124抗菌药物的临床应用基本原则、管理-内酰
17、胺酶抑制剂v克拉维酸阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸v舒巴坦氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦v三唑巴坦哌拉西林/三唑巴坦 2022-10-3125抗菌药物的临床应用基本原则、管理-内酰胺酶抑制剂 舒巴坦舒巴坦 他（三）唑巴坦他（三）唑巴坦 克拉维酸克拉维酸抑酶作用抑酶作用 +入入CSFCSF 国国 产产 2022-10-3126抗菌药物的临床应用基本原则、管理 氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦商品名商品名 优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒
18、普深舒普深 特治星特治星肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓沙雷绿脓沙雷 -+-+不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 +-+-+嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 +中枢感染中枢感染 +-+-+注意事项1应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。3应用本类药物时
19、如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。2022-10-3127抗菌药物的临床应用基本原则、管理2022-10-3128抗菌药物的临床应用基本原则、管理-内酰胺酶抑制剂合剂的问题产ESBL的克雷伯菌属的耐药率均在30%左右嗜麦芽窄食单胞菌对部分药物的耐药率在14%-23%MRSA 对奥格门汀 93%耐药2022-10-3129抗菌药物的临床应用基本原则、管理v 碳青霉烯类亚胺培
20、南西司他丁 美罗培南，帕尼培南v单酰胺类氨曲南v头霉素类头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦v氧头孢烯类拉氧头孢v碳青霉稀类 （亚胺培南/西司他丁）n 对葡萄球菌的作用头孢噻吩48倍n 链球菌敏感、肺炎球菌敏感n对大肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌均强于妥布霉素n 对沙雷菌的作用强于头孢噻肟n 对不动、绿脓杆菌的作用强于头孢噻肟20倍以上n 对脆弱拟杆菌的作用强于克林霉素、甲硝唑和氯霉素美罗培南n 对葡萄球菌的作用较弱n 对肺炎球菌的作用亚胺培南n 对链球菌的作用亚胺培南n对肠杆菌科的作用强于 亚胺培南n对绿脓杆菌的作用强于 亚胺培南注意事项禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。本类药物不宜用于治疗轻症感染
21、，更不可作为预防用药。本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。2022-10-3132抗菌药物的临床应用基本原则、管理2022-10-3133抗菌药物的临床应用基本原则、管理碳青霉烯类的问题屎肠球菌耐药 耐美平 67%耐帕尼58%MRSA对本品耐药嗜麦芽窄食单胞菌耐药，黄杆菌耐药v头霉素类n头孢稀母核上有甲氧基n主要药品 头孢西丁、
22、头孢美唑、头孢替坦2022-10-3135抗菌药物的临床应用基本原则、管理头霉素二代头孢二代头孢 +抗厌氧菌抗厌氧菌 头孢西丁头孢西丁 CefoxitinCefoxitin 头孢美唑头孢美唑 CefmetazoleCefmetazole 头孢替坦头孢替坦 CefotetanCefotetan 头孢拉宗头孢拉宗 CefbuperazoneCefbuperazone2022-10-3136抗菌药物的临床应用基本原则、管理 头孢西丁 头孢美唑对需氧菌对需氧菌 +对厌氧菌对厌氧菌 +对脆弱类杆菌对脆弱类杆菌 +对酶对酶 稳定稳定 稳定稳定 肌注肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l 静推静推1g
23、 124.8mg/l 354.5mg/l CSF +2022-10-3137抗菌药物的临床应用基本原则、管理氧头孢烯类 三代头孢三代头孢 +抗厌氧菌抗厌氧菌 拉氧头孢拉氧头孢 MoxalactamMoxalactam 噻玛灵噻玛灵 出血倾向出血倾向 氟氧头孢氟氧头孢 FlomoxefFlomoxef 氟玛灵氟玛灵 血浓度高，未见出血浓度高，未见出血血氨基糖苷类应用与进展2022-10-3139抗菌药物的临床应用基本原则、管理作用机制 作用于细菌的核糖体，抑制细菌蛋白质的合成，另可破坏细胞膜的完整性2022-10-3140抗菌药物的临床应用基本原则、管理一、较优良的的氨基糖苷类 异帕米星、阿米卡
24、星二、仍然有意义的老药 链霉素三、作用一般的药物 庆大霉素、奈替米星四、目标单一的氨基糖苷类 巴龙霉素、大观霉素五、近乎淘汰的药物 新霉素、卡那霉素六、我国基本不用的药物 地贝卡星、阿贝卡星、小诺霉素、阿司卡星适应症中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用。严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。链霉素可用于结核病联合疗法。新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药。巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。大观霉素
25、仅适用于单纯性淋病。2022-10-3141抗菌药物的临床应用基本原则、管理注意事项1.对氨基糖苷类过敏的患者禁用。2.任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。3.氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜
26、用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。4.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。5.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。6.妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。7.本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。2022-10-3142抗菌药物的临床应用基本原则、管理2022-10-3143抗菌药物的临床应用基本原则、管理氨基糖苷类目前的问题
27、一、耳毒性、肾毒性二、细菌产生的钝化酶使细菌的耐药性不断增加2022-10-3144抗菌药物的临床应用基本原则、管理对对G+菌（现状）菌（现状）葡萄球菌对阿米卡星的敏感利率和耐药率（葡萄球菌对阿米卡星的敏感利率和耐药率（%）MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSA：甲氧西林敏感金葡萄：甲氧西林敏感金葡萄MRCNS：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MSCNS：甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌：甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌阿米卡星阿米卡星2022-10-3145抗菌药物的临床应用基本原则、管理庆大霉庆大霉素素阿米卡星阿米卡星环丙沙环丙沙星星
28、药物药物大肠杆大肠杆菌菌克雷伯克雷伯菌菌肠杆菌肠杆菌属属 枸橼酸杆枸橼酸杆菌菌摩根菌属摩根菌属 变形杆变形杆菌属菌属沙雷菌沙雷菌属属对对G-菌（现状）菌（现状）2022-10-3146抗菌药物的临床应用基本原则、管理多肽类的应用与进展2022-10-3147抗菌药物的临床应用基本原则、管理作用机制 作用于细菌细胞壁，与粘肽的侧链形成复合物，以抑制细胞壁的合成，属杀菌剂2022-10-3148抗菌药物的临床应用基本原则、管理分类糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，均含糖与肽链结构多粘菌素类：多粘菌素与杆菌肽菌含多肽 二者合称多肽类2022-10-3149抗菌药物的临床应用基本原则、管理万古
29、霉素与去甲万古霉素对MRSA、MRSE、肠球菌有强大抗菌活性 替考拉宁替考拉宁 对以上细菌的作用优于万古霉素2022-10-3150抗菌药物的临床应用基本原则、管理万古霉素的特点万古霉素的特点q对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染q对难辩梭菌作用突出q组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度q不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌2022-10-3151抗菌药物的临床应用基本原则、管理万古霉素在CSF中浓度 给药剂量给药剂量 次数
30、次数 途径途径 CSFCSF峰浓度峰浓度mg/ml CSFmg/ml CSF谷浓度谷浓度mg/mlmg/ml 0.5g Qd 0.5g Qd 静滴静滴 1.731.730.4 5.00.4 5.0 10mg Qd 10mg Qd 脑室内脑室内 565.6 565.6 168.7 21168.7 21小时后小时后3.7 3.7 0.70.7 10mg Qd 10mg Qd 脑室内脑室内 292.9 7.6292.9 7.6 2022-10-3152抗菌药物的临床应用基本原则、管理主要抗G+菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作
31、用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 少少 少少 少少 少少T1/2T1/2（h h）6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部疼痛低、局部疼痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用2022-10-3153抗菌药物的临床应用基本原则、管理万古霉素的预防性应用 预防用药预防用药 预防感染类型及
32、对象预防感染类型及对象 可能致病菌可能致病菌 药物药物 给药方案给药方案 心脏手术、心血 金葡菌、表葡菌、头孢唑啉或 剂量同上1-2d 管手术、安放起 革兰阴性杆菌、（加）万古霉素 万古霉素1g静搏器等手术 念珠菌等 滴1-2d 整形外科、骨关 金葡菌、产气荚 头孢唑啉或 同上 节手术、人工关 膜杆菌等 万古霉素 节置换术后感染脑脊液分流术 葡萄球菌为主，万古霉素10mg 视分流去向处 加庆大霉素3mg 各科细菌 脑室内注射 适应症1万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺
33、炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2.粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3.去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。2022-10-3154抗菌药物的临床应用基本原则、管理注意事项禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调
34、整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。2022-10-3155抗菌药物的临床应用基本原则、管理2022-10-3156抗菌药物的临床应用基本原则、管理目前存在问题一、国外出现耐药株二、耳、肾毒副作用大环内酯类的应用与进展2022-10-3158抗菌药物的临床应用基本原则、管理作用机制 作用于细菌核糖体50S亚单位，阻断蛋白的合成2022-10-3159抗菌药物的临床应用基本原则、管理分类按结构分为14元环：红霉素，克
35、拉霉素，罗红霉素，地红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：麦迪霉素，螺旋霉素，乙酰螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素2022-10-3160抗菌药物的临床应用基本原则、管理一、老的大环内酯类：红霉素二、后发展的药物：麦迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙霉素v 抗菌作用未超过红霉素v 肝毒性微、胃肠反应轻2022-10-3161抗菌药物的临床应用基本原则、管理三、新发展的药物：三、新发展的药物：阿奇、克拉霉素阿奇、克拉霉素v抗菌作用优于红霉素抗菌作用优于红霉素v对对G-的流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌有作用的流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌有作用v对支原体、衣原体的作用优于对支原体、衣原体的作用优于红霉素红霉素v罗
36、红霉素抗菌作用与红霉素相似，对罗红霉素抗菌作用与红霉素相似，对支原体、衣支原体、衣原体的作用更好原体的作用更好适应症1.红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类：（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。（2）军团菌病。（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。2.大
37、环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。2022-10-3162抗菌药物的临床应用基本原则、管理注意事项禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。乳糖酸
38、红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。2022-10-3163抗菌药物的临床应用基本原则、管理2022-10-3164抗菌药物的临床应用基本原则、管理目前大环内酯类的问题细菌对新药耐药率增加2022-10-3165抗菌药物的临床应用基本原则、管理林可类林可类抗抗G+抗厌氧菌抗厌氧菌克林优于林可克林优于林可 *抗菌作用强抗菌作用强 *血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨、骨髓、关节中浓度高 *伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低适应症l林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致
39、的各种感染。克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。2022-10-3166抗菌药物的临床应用基本原则、管理注意事项禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。本类药物不推荐用于新生儿。妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。2022-10-3167抗菌药物的临床应用基本原则、管理2022-
40、10-3168抗菌药物的临床应用基本原则、管理氟喹诺酮类的应用与进展2022-10-3169抗菌药物的临床应用基本原则、管理抑制细菌DNA，旋转酶或拓扑异构酶，造成合成障碍作用机制2022-10-3170抗菌药物的临床应用基本原则、管理分类第一代喹诺酮类、萘啶酸 仅作用于沙门及志贺菌属第二代吡哌酸 对沙门及志贺菌属作用增强,对绿脓杆菌、不动杆菌，各种G+菌全无作用2022-10-3171抗菌药物的临床应用基本原则、管理第三代氟喹诺酮类v肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属、柠檬酸杆菌、沙雷菌作用好v流感杆菌敏感v对绿脓杆菌、不动杆菌作用一般2022-10-3172抗菌药物的临床应用基本原则、管理v对
41、MSSA作用好v对链球菌的作用不一 诺氟、环丙、氧氟、洛美均较差左氧氟、司氟、加替、莫西、吉米作用强v奈瑟菌、卡他莫拉菌敏感v厌氧菌仅对加替、莫西敏感2022-10-3173抗菌药物的临床应用基本原则、管理v对支原体、衣原体、军团菌作用好：左氧氟、环丙、加替、莫西沙星v结核杆菌、堪萨斯、偶然及部分分支杆菌有作用：左氧氟、环丙、氟罗、司氟沙星适应症泌尿生殖系统感染：本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。呼吸道感染
42、：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。志贺菌属肠道感染。腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。2022-10-3174抗菌药物的临床应用基本原则、管理注意事项对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。18岁以下未成年患者避免使
43、用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。2022-10-3175抗菌药物的临床应用基本原则、管理2022-10-3176抗菌药物的临床应用基本原则、管理氟喹诺酮类目前的问题耐药性上升，以大肠杆菌为例1988年抑菌率100%，耐药率0%1993年升至50%60%
