1、 第第09章章1 缺血性心肌病的常见症状缺血性心肌病的常见症状典型症状：典型症状：突然发生的胸骨后紧缩或压榨性疼痛突然发生的胸骨后紧缩或压榨性疼痛向左前胸区和左上肢放射向左前胸区和左上肢放射发作原因：发作原因：心肌氧的供需平衡失调心肌氧的供需平衡失调急剧、暂时缺血缺氧急剧、暂时缺血缺氧乳酸，丙酮酸等代谢物乳酸，丙酮酸等代谢物2决定心肌供氧与耗氧的因素决定心肌供氧与耗氧的因素需氧需氧供氧供氧心肌收缩力心肌收缩力室壁张力室壁张力心率心率左心室压力左心室压力心室容积心室容积动静脉氧动静脉氧分压差分压差区域性血区域性血流分布流分布冠状血流冠状血流冠状血冠状血管阻力管阻力主动脉主动脉血压血压3需氧需氧供
2、氧供氧心肌缺氧心肌缺氧心绞痛心绞痛n静息时心肌占全身耗静息时心肌占全身耗氧量氧量1212n心肌做功增加，耗氧心肌做功增加，耗氧量可增加量可增加4 4倍。倍。4缺血性心脏病缺血性心脏病最常见病因最常见病因冠状动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）化性心脏病（冠心病）u粥样硬化引起狭窄和粥样硬化引起狭窄和闭塞（闭塞（95%）u痉挛性收缩痉挛性收缩u血栓形成、斑块脱落、血栓形成、斑块脱落、栓塞栓塞临床表现临床表现l心绞痛心绞痛l心肌梗死心肌梗死l严重心律失常严重心律失常l猝死猝死 5心绞痛习惯性分型心绞痛习惯性分型劳累性心绞痛劳累性心绞痛 劳累性心绞痛病程稳定一个月以上劳累性心绞痛病程稳定一个
3、月以上冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉狭窄，心肌耗氧量突然冠脉狭窄，心肌耗氧量突然时诱发时诱发自发性心绞痛自发性心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 原因：血栓形成、冠脉痉挛原因：血栓形成、冠脉痉挛 6需氧需氧供氧供氧7降低心肌耗降低心肌耗O2降低心肌耗降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效较之于增加冠脉血流更为有效 心前后负荷心前后负荷室壁张力室壁张力心率心率心肌收缩力心肌收缩力8增加心肌供增加心肌供O2（增加冠脉供血）（增加冠脉供血）舒张舒张冠冠A；解除冠；解除
4、冠A痉挛痉挛 促进促进侧枝侧枝循环形成循环形成 降低心脏负荷降低心脏负荷减小心室舒张末期压力减小心室舒张末期压力增加增加心内膜下区心内膜下区血流血流减慢心率减慢心率提高冠提高冠A血流灌注血流灌注抑制或消除抑制或消除血栓血栓的生成的生成9药物治疗心绞痛的目的药物治疗心绞痛的目的控制症状控制症状 减少心肌损害减少心肌损害预防发作预防发作10硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油）硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油）受体阻断药（普萘洛尔）受体阻断药（普萘洛尔）钙拮抗药钙拮抗药抗血小板和抗血栓形成药抗血小板和抗血栓形成药其它类其它类11 常用药物：常用药物：硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)12药理作用药
5、理作用1.舒张平滑肌，舒张平滑肌，以松弛血管平滑肌作用最明显以松弛血管平滑肌作用最明显舒张舒张V 舒张小舒张小A2.舒张较大的舒张较大的冠状冠状动脉动脉硝酸甘油硝酸甘油13抗心绞痛机制抗心绞痛机制降低降低 心肌耗心肌耗O2舒张舒张V 前负荷前负荷 心室舒张压力心室舒张压力 室壁张力室壁张力舒张小舒张小A外周总阻力外周总阻力 后负荷后负荷 耗耗O2硝酸甘油硝酸甘油14舒张冠舒张冠A，心肌供血供，心肌供血供O2舒张较大的舒张较大的心外膜心外膜血管，狭窄的血管，狭窄的冠脉冠脉，侧枝侧枝血管，利于血液流入缺血区血管，利于血液流入缺血区使冠脉血流使冠脉血流重新分配重新分配血液从心外膜下区血液从心外膜下区
6、缺血的心内膜下区缺血的心内膜下区剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管降低左心室充盈压，增加心内膜供血降低左心室充盈压，增加心内膜供血保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞硝酸甘油硝酸甘油15阻力较大阻力较大阻力较小阻力较小(正常区域正常区域)(正常区域正常区域)16剂量（剂量（g/kg min-1）舒舒 张张0.5V与大的冠与大的冠A5.0外周血管外周血管20.0心肌阻力血管心肌阻力血管硝酸甘油舒张血管作用硝酸甘油舒张血管作用17NOCa2+iSH脱磷酸化脱磷酸化1819981998年诺贝尔医学生理学奖得主年诺贝尔医学生理学奖得主费里德费里德穆拉德穆拉德路易斯路易斯 J伊
7、格纳罗伊格纳罗19 体内过程特点体内过程特点为硝酸多元酯，脂溶性大为硝酸多元酯，脂溶性大首关消除明显，口服生物利用度仅首关消除明显，口服生物利用度仅8%，不宜口服不宜口服给药。给药。舌下含服舌下含服易吸收，无首过消除，易吸收，无首过消除，生物利用度生物利用度80%起效快速起效快速(13分钟分钟)，作用持续时间短，作用持续时间短(2030分分钟钟)，急救时常用，急救时常用。2硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，可较长时间维持有效浓度。贴在胸部皮肤，可较长时间维持有效浓度。硝酸甘油硝酸甘油20临床应用临床应用1.各型心绞痛各型心绞痛特点特点
8、速效、高效、方便、经济、迅速控制发作。速效、高效、方便、经济、迅速控制发作。提高运动耐量，改善缺血心电图，降低运动提高运动耐量，改善缺血心电图，降低运动时心律失常的发生。时心律失常的发生。硝酸甘油硝酸甘油21给药方法给药方法一般舌下含一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次或喷雾剂每次 0.4mg必要时必要时min再给一次再给一次对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注，症状减轻后改为口服给药。油静脉滴注，症状减轻后改为口服给药。预防预防贴膜片剂或其他长效硝酸酯类贴膜片剂或其他长效硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油222.治疗急性心肌梗塞治疗急性心肌梗塞疗效疗
9、效心肌损伤，缩小梗塞范围心肌损伤，缩小梗塞范围 欧美推行短时静脉给药，欧美推行短时静脉给药，6小时使小时使BP平均平均10（但不能（但不能8h）补充补充SH供体供体与与AECI（卡托普利）、肼屈嗪合用（卡托普利）、肼屈嗪合用26硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate）特点特点起效较慢起效较慢口服口服20204040分钟起效，舌下含服分钟起效，舌下含服2 25 5分钟起效分钟起效作用较持久作用较持久口服作用持续时间为口服作用持续时间为3 36 6小时，舌下含服小时，舌下含服2 23 3小时小时应用应用口服：预防心绞痛口服：预防心绞痛舌下含服：缓解心绞痛发作舌下含服
10、：缓解心绞痛发作27（-Receptor Blocker）药理作用药理作用 1.减慢心率，降低耗氧量减慢心率，降低耗氧量阻滞过多的阻滞过多的NA兴奋兴奋受体受体 心率、心肌收缩力心率、心肌收缩力 耗耗O2量量 抑制心收缩力，使抑制心收缩力，使心室容积增大心室容积增大，泵血时间延长，泵血时间延长 耗耗O2量量 心肌总耗心肌总耗O2量量282.缺血区血供增加缺血区血供增加缺血区缺氧，血管扩张，非缺血区血管收缩，从缺血区缺氧，血管扩张，非缺血区血管收缩，从而而易使血液流向缺血区易使血液流向缺血区 心内膜区血流心内膜区血流心率心率，心舒张期延长，使血液易从心外膜流，心舒张期延长，使血液易从心外膜流向心
11、内膜区向心内膜区29临床应用临床应用1.稳定型与不稳定型心绞痛稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压者；对伴心律失常及高血压者尤适用尤适用2.急性心肌梗死：缩小心肌梗死范围急性心肌梗死：缩小心肌梗死范围禁用于变异性心绞痛！禁用于变异性心绞痛！受体阻断，受体阻断，受体占优势，易致冠脉收缩受体占优势，易致冠脉收缩30硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用抗心绞痛优点受体阻断药合用抗心绞痛优点协同降低耗氧量协同降低耗氧量 互相抵消不良影响互相抵消不良影响受体阻断药受体阻断药取消硝酸甘油引起反射性的心率取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌收缩力增强加快和心肌收缩力增强硝酸甘油硝酸甘油缩小缩小受体拮
12、抗药所扩大的心室容积受体拮抗药所扩大的心室容积和心室泵血时间延长和心室泵血时间延长31常用药物：常用药物：硝苯地平（硝苯地平（Nifedipine，心痛定），心痛定）维拉帕米（维拉帕米（Virapamil，异搏定）异搏定）地尔硫卓（地尔硫卓（Diltiazem）32 抗心绞痛作用抗心绞痛作用阻断阻断L-型电压依赖性型电压依赖性Ca2+通道通道1.舒张外周阻力血管舒张外周阻力血管后负荷后负荷室壁张力与心室射血室壁张力与心室射血时间时间心肌耗心肌耗O2 2.抑制心脏收缩力、抑制心脏收缩力、心率心率心肌耗心肌耗O2 （硝苯地平无此作用）（硝苯地平无此作用）3.强大舒张冠强大舒张冠A作用作用心肌供心肌
13、供O2 4.保护缺血心肌细胞：减轻保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载超载5.抑制血小板聚集抑制血小板聚集钙通道阻滞药钙通道阻滞药33临床应用临床应用u抗心绞痛抗心绞痛对对各型各型心绞痛有效心绞痛有效变异变异心绞痛：心绞痛：首选首选nifedipine钙通道阻滞药钙通道阻滞药34 1.迅速救治急性发作迅速救治急性发作 立即舌下使用硝酸甘油立即舌下使用硝酸甘油2.长期用药防治长期用药防治 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯对三型心绞痛均有效对三型心绞痛均有效受体阻断药主要用于稳定型而受体阻断药主要用于稳定型而禁用于变异型禁用于变异型钙通道阻滞药虽对各型心绞痛均有效，钙通道阻滞药虽对各型心绞痛均有效，但尤对变
14、但尤对变异型疗效好异型疗效好353.合理配伍提高疗效合理配伍提高疗效硝酸甘油或钙通道阻滞药应与硝酸甘油或钙通道阻滞药应与受体阻断药合用，取长受体阻断药合用，取长补短，提高疗效，延缓耐受性产生补短，提高疗效，延缓耐受性产生4.选择最佳给药时机选择最佳给药时机 稳定型心绞痛宜在早晨用药稳定型心绞痛宜在早晨用药变异型心绞痛宜在睡前用药变异型心绞痛宜在睡前用药使用长效药物能提高依从性使用长效药物能提高依从性36急性发作急性发作 稳定型心绞稳定型心绞痛痛不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛变异型心绞变异型心绞痛痛硝酸甘油硝酸甘油Yes硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯YesYesYes受体阻断药受体阻断药YesYesNo钙通道阻滞药钙通道阻滞药YesYesyes37Questions抗心绞痛药物主要有抗心绞痛药物主要有哪几类哪几类？简述各类的抗心绞痛？简述各类的抗心绞痛作用机理和临床应用作用机理和临床应用。硝酸甘油的不良反应主要有哪些？硝酸甘油的不良反应主要有哪些？硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点?为什么为什么?（从其作用原理解释合用疗效（从其作用原理解释合用疗效，不良影响，不良影响互相抵消）互相抵消）38
