1、骨科疾病的康复骨科疾病的康复第一节 骨科康复的基本原则v一、运动系统疾病的特点：1、运动是在保持关节稳定的前提下合理分布应力，在中枢神经系统的控制下，通过肌肉的协同作用而完成的一种活动。2、所有运动都是建立在一系列生理反射的基础上的。创伤后，感受器的损伤、神经末梢和外周神经的损伤，伤后长期制动导致脑的高级中枢的兴奋性改变，失神经肌肉的兴奋性改变等都可导致控制通道的损害，从而造成问题。v（二）、局部稳定肌和整体运动肌的作用 1、局部稳定肌：附着于关节附近，在神经系统控制下主要控制关节局部的稳定性。2、整体运动肌：一般远离关节、肌肉粗大、产生较大力矩，主要负责实施运动（运动关节和应对外源性应力）。
2、3、无论是急性创伤还是慢性病变，都会影响局部的稳定性。二、骨科疾病的康复原则和基本技术v总原则：注重使用综合的、循序渐进的训练程序，注重对日常生活功能的恢复。v基本程序：以关节活动度的恢复和肌肉功能的恢复为基础；继之以本体感觉训练和运动感觉综合训练为中心的功能性训练；最后通过日常生活能力训练全面恢复患者功能。v常用运动疗法：关节活动度维持和扩大训练、肌力和肌肉耐力训练、神经肌肉控制训练、平衡功能和本体感觉训练、心肺功能增强训练、易化技术、运动再学习等。v（一）、肌肉功能训练 1、基本概念：v肌肉在收缩时其长度不变，这种收缩称为等长收缩，又称为静力收缩。肌肉等长收缩时由于长度不变，因而不能克服阻
3、力做机械功。等长收缩可以使某些关节保持一定的位置，为其他关节的运动创造条件。v等张收缩：肌肉的收缩只是长度的缩短而张力保持不变。这是在肌肉收缩时所承受的负荷小于肌肉收缩力的情况下产生的。可使物体产生位移，因此可以做功。v等长收缩肌纤维的长度不变,张力发生改变；等张收缩肌纤维的张力不变,长度发生改变。v开放链运动：指肢体近端固定而远端关节活动的运动。开链的运动特点是各关节链有其特定的运动范围，远端的运动范围大于近端，速度也快于近端。在强化肌力的训练中，肌肉爆发力的训练应选择开链运动训练。v闭合链运动：指肢体远端固定而近端关节活动的运动。此时所能做的肢体运动只能是多关节协调活动。如蹲站时必须同时活
4、动髋、膝、踝关节，不可能作单一关节的活动；两上肢撑地作俯卧撑运动时，也只能同时活动腕、肘、和肩关节，而不可能单独活动单一关节。骑车训练也是典型的例子。v神经疾病后康复治疗中，一般选择闭链运动，强调多关节的协同。但是如果有单一肌肉需要特别强调进行独立的训练，则选择开链运动。v2、社区常用训练技术（1）、渐进抗阻训练 超量恢复：人体在运动后的恢复过程中，体内被消耗的能量物质(ATP、蛋白质、糖和无机盐等)不仅能恢复到运动前的原有水平，而且在一段时间内可出现超过原有水平的现象，称为超量恢复。肌肉或者肌群在适当运动练习之后，会使肌肉产生适度的疲劳和形态功能等等方面一定程度的下降。通过适当时间的休息，可
5、以使肌肉的力量和形态功能等方面恢复到运动运动前的水平，并且在一定时间之内，还可以继续上升并且超过原有水平。随休息的时间延长，又逐渐下降回原有的功能水平。如果下一次练习是在超量恢复（肌肉功能上升并超过原有水平的一段时间内）的阶段进行的，就可以保持超量恢复不会消退，并且能逐步积累练习效果。如此通过反复的肌力练习就可以使肌肉体积增大，肌肉力量增强。这就是“超量恢复”。v人体的肌肉力量之所以在合理训练后能够逐渐提高，就是因为有“超量恢复原理”在起作用。目前所有的肌力练习方法，可以说都是根据这一理论基石推导延伸出来的。毫不夸张地说，没有超量恢复，就没有肌力的增长，人体就不会具有可训练性。在训练后恢复期的
6、时候要保证充足的睡眠和营养的合理搭配。渐进抗阻训练技术：主要采用逐渐增加的阻力进行操练，肌肉工作能力改进时负荷量也随之增加。先测定受训练肌群能连续作10次等张运动的最大负荷量，该值称为10RM10RM。然后每天训练1回，先后用10RM的1/2、3/4和全量各作10次动作，即共作3组练习，各组间休息1分钟以便调整负荷。以后每周重测一次10RM值，并相应调整负荷量。（2）、短暂等长练习：是一种利用抗阻等长收缩来增强肌力的训练方法。具体做法是，使受训练的肌群在承受的最大负荷下作等长收缩，持续6秒，重复20次，各次间隔20秒，每天训练1回。v3、训练计划的制定与实施（1）运动方法的选择：肌力0-1级，
7、被动运动；肌力2-3级，主动辅助运动，水中 运动；肌力3级，渐进抗阻训练（2）康复早期，多采用等长训练；康复中后期，多采用等张训练；（3）、根据肌肉功能康复的目标设定康复计划，处理好负荷量及运动持续时间的关系：重负荷、少重复，主要用于增进肌力；轻负荷、多重复，主要用于增进肌肉耐力v4、注意事项：（1）、肌力训练不应引起疼痛；（2）、高血压、冠心病或其他心血管病人禁忌过分用力的等长收缩练习，并避免憋气动作。（二）、关节活动度维持与训练技术v1、关节活动障碍的分类和原因（1）主动活动障碍：常见于神经损伤导致的肌肉痉挛和肌肉瘫痪；（2）被动活动障碍：常见于骨骼、关节和肌肉系统损伤及疾病后，各种类型的
8、肌肉瘫痪后以及长期制动、卧床或坐轮椅的患者。v2、关节活动度练习的基本原则（1）弹性延长和塑性延长（2）关节活动范围训练的原则：利用反复多次或持续一定时间的牵引，使挛缩和粘连的纤维组织产生更多的塑性延长。（3）常用治疗技术：包括主动运动，被动运动，主动辅助运动，关节松动术，关节牵引技术等。（三）、社区适宜开展的牵引治疗技术v常用的有颈椎牵引、腰椎牵引及四肢关节牵引，牵引方式包括手法牵引、滑轮牵引、电动牵引。第二节 骨折后康复v一、治疗原则1、骨折治疗原则：复位、固定、功能锻炼。2、康复目的：保持骨折对位稳定良好，促进骨折愈合；防止及消除肢体肿胀；恢复关节活动；防止肌肉萎缩，增强肌力；恢复肢体活
9、动。3、各部康复要点：上肢主要功能是手的应用，治疗时除恢复损伤局部所属关节的功能外，其他部位也应接受功能训练。下肢主要功能是负重和行走,故要求各关节保持充分稳定，恢复关节的正常活动度，增强肌力，保持各肌群间的平衡协调。脊柱的主要功能是承重和保护神经，康复目标是重建脊柱的稳定性，恢复脊髓损伤导致的神经功能障碍。v二、康复分期1、早期阶段（骨折后1-2周内）：康复目的是促进患部的血液循环，减轻肿胀，防止肌肉萎缩。康复训练以患肢肌肉主动等长收缩为主（保持受伤关节的稳定性），身体其他关节行主动功能锻炼。2、中期阶段（骨折后2周至骨折的临床愈合）康复目的是改善关节活动度，增加肌肉力量，减少功能障碍。康复
10、方法：理疗，CPM，运动疗法。3、后期阶段 康复目的：进一步促进关节活动度和肌力的恢复，注意全身功能的协调性以及步态训练。康复方法：理疗，步态训练，局部稳定肌功能强化训练，耐力训练，平衡协调性训练。第三节 肩部疾病的康复v一、肩关节周围炎的康复（一）病因和临床表现 1.本病女性多于男性，多为中、老年患病，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。少数病人可风双侧同时发病。好发肩周炎的年龄与肩关节产生严重退变的年龄相一致，肩部有损伤史或曾经有局部外固定史 受寒史、偏瘫史，也有无任何诱因而发病者。2.疼痛为最明显的症状，逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段
11、，同时伴肩关节活动受限。3.体检；三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。4.年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。v（二）康复治疗：理疗，非甾体药物应用，局部封闭，推拿按摩，徒手体操，器械训练，关节松动术 v注意事项：1、应在无痛或轻痛范围内练习；2、治疗前可作局部热疗，练习时应避免肩胛带代偿，关节活动达到最大活动度时，尽量行“终末牵伸”；3、对于粘连严重的患者，应由专业治疗师采用牵伸技术，关节松动术进行治疗。二、肩峰下撞击
12、综合征和肩峰下滑膜炎的康复v（一）病因和临床表现1、病因：直接或间接外伤、冈上肌腱损伤或退行性变、长期挤压和刺激所致肩袖和肩峰下滑囊的炎症。2、临床症状：肩部疼痛，运动受限和局部压痛是其主要症状。疼痛位于肩部深处，亦可向肩胛部、颈部、手等处放射。肩峰下方或整个肩部压痛，疼痛弧征、肩部撞击试验均可呈阳性。晚期可见肩带肌萎缩。疼痛常涉及三角肌止点，亦可向肩胛部、颈部、手等处放射。肩部活动以外展外旋受限为著，活动时疼痛加重，随着滑囊壁的增厚、粘连、肩关节活动度逐渐减小。压痛部位在肩峰下方，如果滑囊肿胀，则整个肩部均有压痛，疼痛弧征、肩部撞击试验均可呈阳性。晚期可见肩带肌萎缩。X线检查有时可见冈上肌止
13、点处钙盐沉积。3、neer撞击征（肩峰撞击肩峰撞击诱发试验诱发试验）：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一手保持肩关节内旋位，使患者拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶，如果诱发疼痛，即为阳性，机理是人为的使肱骨大结节与肩峰前下缘发生撞击，从而诱发疼痛。Hawkin撞击征：随着肘关节屈曲到90，肩关节被动屈曲到90并内旋，肩部疼痛为阳性。（二）康复治疗1、肩关节活动度训练2、肩关节周围肌群肌力训练3、宣教4、其他：如非甾体药物口服，理疗，按摩，针灸，中药熏洗等第四节 肘、腕和手部疾病的康复v一、网球肘的康复（一）病因和临床表现1、病因：一般认为是因前臂伸肌群的长期反复强烈的收缩、牵拉，使这些肌腱
14、的附着处发生不同程度的急性或慢性积累性损伤，肌纤维产生撕裂、出血、机化、粘连，形成无菌性炎症反应而发病。2、临床表现：前臂肌肉的两端肌腱之间产生了红肿和疼痛，尤其是靠近肘部外侧和内侧肌妥上端的骨附着点。一般来说，网球肘的产生初期，肘关节附近会出现酸胀和轻微疼痛，用力背伸手腕和前臂向内，向外旋转时，局部疼痛感加强。网球肘如果没有得到控制，症状加重时，局部疼痛会加强，并由肘部向前臂扩散，当用手端提重物，或用双手拧毛巾时，局部疼痛会显著加强，在肘部的外侧或内侧有明显的压迫痛点（二）康复治疗1.急性期：将小冰块装入塑料袋内，置于疼痛部位，然后以弹性绷带包扎起来，每次20分钟。反复实施，并抬高患部。局部
15、制动，休息。2.慢性期：除了局部制动休息、保护、理疗、加压按摩和口服抗炎药物外，主要是局部封闭治疗。3、无痛原则下的前臂伸肌的牵拉和力量训练。药物封闭法治疗时要注意：注射时应注意针尖达骨面或病灶后，先纵行剥离，再横行剥离，病人有强烈酸、胀针感，将药注入骨膜或局部疤痕下。要避免药物注入肌腱内或皮下。以免出现肌腱或皮肤局灶性坏死。封闭次数不宜过多，以2-3次为宜，每次封闭间隔时间7-14天，如无效需选择其他方法。v二、腕管综合征的康复（一）病因及临床表现 1、病因：（1）外源性压迫最常见的是来源于掌侧的腕横韧带浅面对腕管产生的压力，此处只有皮肤和皮下组织。皮肤严重瘢痕和良性肿瘤也可压迫，但较少见。
16、（2）管腔变小由于某些内分泌疾病如肢端肥大症、粘液性水肿或因外伤后瘢痕形成而增厚；腕部骨折、脱位（桡骨下端骨折、腕骨骨折、月骨周围腕脱位等）可使腕管后壁或侧壁突向管腔，使腕管狭窄。（3）管腔内容物增多、体积增大腕管内腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、外伤后血肿机化，以及滑囊炎、屈指肌肌腹过低、蚓状肌肌腹过高等，都将过多占据管腔内容积，而使腕管内各种结构互相挤压、摩擦，这时较为敏感的表现出功能障碍的即是正中神经。（4）部分病人虽然没有上述原因，但由于某些工作性质如木工、厨工等，长期使用腕部过度用力，腕管内压力反复出现急剧变化：腕管内压力在过度屈腕时为中立位的100倍；过度伸腕时为中立位的300倍。这
17、种压力改变是正中神经发生慢性损伤的原因。2、临床表现：主要症状为患手挠侧三个半手指麻木、刺痛或烧灼样痛，常可向手或肘、肩部放射。疼痛常发生在夜间或清晨，拇指无力，活动笨拙。手部正中神经支配区的皮肤痛觉减弱或消失，拇指外展力量减弱，日久可逐步出现大鱼际肌萎缩。用叩诊锤叩击腕部屈面正中时，可引起正中神经分布区放射性疼痛。若嘱患者双手背相对，双手自然下垂持续一分钟，患侧拇、食、中指可出现放射性麻痛。腕关节正侧位摄片，可排除其他骨关节病变。v（二）康复治疗1、用石膏夹板固定腕关节于轻度背屈位1至2周，以使腕关节获得充分休息;夜间疼痛严重者，睡眠前也可用夹板固定，谨防腕部向掌侧屈曲；2、进行局部针刺或灸
18、疗，中药外洗；3、理疗；4、消炎镇痛药物口服，局部封闭；5、疼痛减轻后，适度活动腕关节第五节 膝关节疾病的康复v一、膝关节骨性关节炎的康复（一）病因和诊断1、骨性关节炎又称骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。2、诊断：根据美国风湿病学会于1986年提出的膝骨性关节炎诊断标准，膝关节骨性关节炎的诊断标准如下：（1）临床标准：、1个月里大多数时间有膝痛；、关节活动响声；、晨僵小于等于30分钟；、年龄大于等于40岁；、膝关节骨性肿胀伴弹响；、膝关节骨性肿胀不伴弹响；
19、最少存在、或、或、即可诊断膝关节骨性关节炎。（2）临床加X线标准：、1个月里大多数时间有膝痛；、X线关节边缘有骨赘形成；、OA性滑液（透明、粘性、WBC小于2000/ml）；、不能查滑液，年龄大于等于40岁；、晨僵小于等于30分钟；、关节活动时弹响声；最少存在、或、或、即可诊断OA。（3）、骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：0级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变
20、窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。（二）康复治疗1康复治疗目标：缓解关节疼痛 减轻关节肿胀 保持关节活动功能 增强患肢肌力，增加关节稳定性 矫正关节畸形2康复治疗方法 (1)一般治疗：注意休息 保护关节 避免过度活动或损伤 急性期：关节肿胀、疼痛明显应卧床休息，支具固定，防止畸形。(2)运动疗法 增强肌力，减少肌肉萎缩，增强关节的稳定性，改善关节活动范围，提高ADL 关节活动训练：肌力训练，步态训练：有氧运动：游泳、散步、太极拳、园艺、轻松的舞蹈(3)物理治疗热疗法：蜡疗、红外线疗法 镇痛、消肿低中频电疗：音频、干扰、调制中频电疗 促进局部血液循环高频电疗：短波、超短波、微波疗法 消炎
21、、镇痛、缓解痉挛、改善血液循环康复方法：理疗，CPM，运动疗法。2、若患者为平足，可使用平足矫形器来支撑足弓，缓冲对足跟的冲击；3、训练计划的制定与实施（2）关节活动范围训练的原则：利用反复多次或持续一定时间的牵引，使挛缩和粘连的纤维组织产生更多的塑性延长。（3）、根据肌肉功能康复的目标设定康复计划，处理好负荷量及运动持续时间的关系：骑车训练也是典型的例子。疼痛为最明显的症状，逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系。1、临床分型：颈型，神经根型，脊髓型，椎动脉型，交感神经型，混合型。是一种利用抗阻等长收缩来增强肌力的训练方法。1、临床特点：外层肌肉的过度紧张和内层稳定肌肉的失活。从而使脑
22、脊液压力升高，硬膜囊扩张50患者：先腰痛后下肢痛(4)药物治疗 非类固醇抗炎药物(NSAID)：消炎、止痛，各种骨关节炎最初治疗的首选药物 莫比可、万络、西乐葆、诺福丁 补充氨基葡萄糖药物：维骨力：氨基单糖-硫酸氨基葡萄糖 保护关节软骨、缓解关节疼痛 透明质酸：透明质酸钠膝关节腔内注射，1次/周，4周为1疗程 关节软骨表面形成保护层，恢复关节软骨的生理屏障 增加关节的润滑作用，减少关节活动产生的摩擦疼痛(5)矫形器的应用 支具、夹板、手杖、助行器、支架、轮椅 预防、矫正关节畸形，保持和补偿关节功能 减轻负重关节负荷，减慢关节畸形的发展。(6)手术治疗 畸形或疼痛影响生活自理，可手术治疗，如膝关
23、节置换术，术后应积极进行康复训练。二、髌股关节紊乱的康复（一）病因和临床表现1、病因：是退行性膝关节炎的早期表现，指由于髌骨力线异常及其周围支持带的异常紧张，使髌股关节失稳，进一步可造成软骨损伤、退变，最终导致晚期骨关节炎。2、临床表现：髌骨周围疼痛，摩擦音，偶尔出现轻度肿胀，疼痛位于髌股关节的前侧或外侧和韧带处，持续的膝关节加重疼痛，可有膝关节不稳定感，少数患者有膝关节假性绞锁。（二）、康复训练1、急性期治疗:目的在于控制疼痛、炎症，预防肌肉萎缩。措施有冰敷、理疗，避免膝屈曲大于40以上。2、慢性期康复：（1）柔韧性训练（2)肌力和协调性训练（3）使用支具和绷带绑扎以控制髌骨的异常活动第六节
24、 踝足疾病的康复v一、扁平足的康复（一）病因和临床表现1、病因：(1)遗传因素；(2)先天性足骨畸形；(3)足部外伤或慢性劳损；(4)足内在肌或外在肌力弱或麻痹、痉挛。2、临床表现：临床上分为姿势性平足症和痉挛性平足症。（1）姿势性平足症：为初发期，足弓外观无异常，但行走和劳累后感足疲劳和疼痛，小腿外侧踝部时感疼痛，足底中心和脚背可有肿胀，舟骨结节处肿胀及压痛明显，局部皮肤可发红，足活动内翻轻度受限。站立时，足扁平，足外翻。经休息后，症状、体征可消失。（2）痉挛性平足症：好发于青壮年，部分由姿势性平足处理不当发展而来。主要为站立或行走时疼痛严重，可呈八字脚步态。腓骨长肌呈强直性痉挛，足内、外翻
25、和外展活动受限。足跟变宽，足底外翻，跟腱向外偏斜，前足外展，舟骨结节完全塌陷，向内突出。严重者，足部僵硬。固定于外翻、外展和背伸位，活动明显受限。即使经较长时间休息，症状也难改善。部分病人可继发腰背痛及髋、膝关节疼痛。（二）康复治疗1.预防措施：有遗传倾向或经常站立工作者，要常用足底外缘着地练习行走，避免足部长期处于一种姿势。防止疲劳。适当的跑跳动作有助于锻炼足部肌肉，减轻韧带负担。穿有跟的鞋或在鞋的中部加一个薄垫。2.非手术疗法：适用于姿势性平足症和大多数痉挛性平足症。可以理疗、按摩、加强足内、外在肌锻炼，穿用平足矫形鞋或平足鞋垫矫正。但应以加强肌力锻炼为主。对痉挛性平足症病人应注意休息，严
26、重者可在麻醉下先行手法矫枉过正，尔后用小腿石 膏靴固定足于内翻内收位。症状消失后，再穿平足矫形鞋和鞋垫。3.手术疗法：少数病人经各种非手术疗法不见效者，可行三关节固定术（即跟骰关节、距舟关节和距跟关节）。v二、足跟痛的康复（一）病因和临床表现1、病因：是由于足跟的骨质、关节、滑囊、筋膜等处病变引起的疾病。主要有足底筋膜炎，足底神经侧支第一支受压，足跟脂肪垫萎缩等。2、临床表现：足跟部疼痛，以早上迈第一步或久坐后迈第一步时为重，行走时疼痛程度减轻。体征：患者沿足底筋膜处有触痛，背屈脚趾时触痛加重。（二）康复治疗1、患者在睡前和晨起时进行5分钟左右的足底筋膜拉伸锻炼，日间进行足底肌肉的功能训练；2
27、、若患者为平足，可使用平足矫形器来支撑足弓，缓冲对足跟的冲击；3、严重者可口服非甾体药物，痛点封闭，配合超短波，红外线等物理治疗；4、急性疼痛期应减少站立及走路的时间，并可在足跟部加有弹性的柔软鞋垫，以缓冲足跟受力的强度。v三、踝关节扭伤的康复1、概述:在外力作用下，关节骤然向一侧活动而超过其正常活动度时，引起关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱等发生撕裂伤。轻者仅有部分韧带纤维撕裂、重者可使韧带完全断裂或韧带及关节囊附着处的骨质撕脱，甚至发生关节脱位。2、诊断：以踝外侧的疼痛和肿胀为特征，应摄X片排除骨折；3、分级：1级，韧带部分撕裂；2级，踞腓前韧带部分或完全撕裂，跟腓韧带部分撕裂；3级，踞
28、腓前韧带与跟腓韧带均完全撕裂（二）康复治疗1、如外侧韧带损伤较轻、踝关节稳定性正常时，早期可抬高患肢，冰敷，以缓解疼痛和减少出血、肿胀。23天后可用理疗、封闭、外敷消肿止痛化瘀药物，适当休息，并注意保护踝部（如穿高统靴等）。如损伤较重，可用57条宽约2.5厘米的胶布从小腿内侧下1/3经过内、外踝粘贴于小腿外侧中部，胶布外用绷带包扎。使足保持外翻位置，使韧带松弛，以利愈合，固定约3周。如为内侧韧带损伤，包扎固定位置相反。2、康复训练：伤后一周进行，内容包括关节活动度训练和本体感觉训练，训练遵循无痛或微痛原则，多次、短时间原则，应避免疼痛或肿胀加重。第七节 脊柱疾病的康复v一、脊柱稳定性的概念（一
29、)脊柱的功能：保护脊髓、承重和支持躯干运动（二）脊柱稳定性：在生理条件下脊柱各结构能维持其相互间的正常位置关系，不会引起脊髓或脊神经的压迫和损害。（三）局部稳定肌和整体运动肌的作用：局部稳定肌通常起源于脊柱，位于深部，具有单关节或单一节段分布，通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力，在肌肉保持脊柱稳定的作用中，起主要作用，如多裂肌，腹横肌，腰大肌。整体运动肌位于表层，具有双关节或多关节分布，通过向心收缩控制椎体的运动和产生功率，如骶棘肌，背阔肌等。（四）多裂肌的重要作用：提供脊柱的节段稳定，保持脊柱的自然生理前凸，控制小关节的运动，调整椎体间压力和负荷的分配。二、脊柱疾病康复的原理和方法v
30、（一）脊柱疾病的病理过程 影响脊柱稳定性的常见原因：1、脊柱长时间姿势不当或过度负荷；2、椎间盘退变；3、肌肉功能紊乱 v（二）脊柱疾病的康复原则和技术手段1、脊柱疾病的康复原则：以提高脊柱稳定性为治疗的核心，在此基础上通过对症治疗缓解疼痛，通过各种治疗技术恢复脊柱的正常序列，通过健康宣教避免不良姿势和行为。2、技术手段（1）恢复脊柱稳定性的手段：可采用运动训练、矫形器等措施。矫形器可在短时间内提高脊柱的稳定性，但长期佩戴可导致脊柱周围肌肉的萎缩，而运动训练可从根本上提高脊柱的稳定性。（2）恢复脊柱序列的手段：使用牵引、正脊、推拿、麦肯基技术等治疗手段可有效恢复脊柱的正常序列而缓解病情，一般应
31、继以运动训练以提高脊柱的稳定性，防止脊柱失稳复发。（3）缓解疼痛的手段：理疗，按摩、非甾体药物（4）健康宣教v（三）脊柱疾病运动训练技术1、脊柱疾病运动训练的原则 训练强调分阶段进行，早期通过小负荷、低强度的训练以改善和保持中枢神经系统对躯干尤其是局部稳定肌的运动控制功能，中后期通过渐进抗阻训练改善和保持躯干肌肉的力量、耐力。2、徒手体操；3、物理治疗技术4、悬吊运动治疗技术v三、颈椎病的康复（一）慢性颈部疼痛的康复1、临床特点：外层肌肉的过度紧张和内层稳定肌肉的失活。患者诉慢性颈部疼痛，影像学检查无明显异常。2、康复要点：强调放松紧张的外层肌肉；激活内层肌肉；中后期进行渐进抗阻训练，增强内层
32、肌肉的力量和耐力。3、康复技术：悬吊运动训练；物理治疗；按摩等（二）颈椎病的康复1、临床分型：颈型，神经根型，脊髓型，椎动脉型，交感神经型，混合型。2、康复治疗（1）神经根型颈椎病：急性期常有严重的神经根水肿，应避免对颈椎的过度刺激，主要采用牵引、围领固定及药物抗炎消肿止痛，营养神经治疗。缓解期可采用各种恢复脊柱序列的技术，如麦肯基技术，牵引技术，采用以悬吊运动为主的主动训练，可进一步增强脊柱的稳定性。（2）椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病：可选择牵引、理疗、围领制动、药物等方法。由于发病机制与颈椎失稳有关，故采取以悬吊运动为主的颈椎稳定性训练，通过对内层的局部稳定肌进行训练，可缓解症状。（3
33、）脊髓型颈椎病：原则上禁忌牵引、推拿及西式手法治疗，可使用保护性颈围、减少颈部活动及运用中草药活血治疗，较严重患者应尽早手术。（4）混合型颈椎病：基本上根据患者的主要症状，有重点、有目的地采用针对性方法进行治疗。四、腰椎疾病的康复v（一）慢性非特异性下背痛的康复1、病因和临床表现（1）慢性非特异性下背痛主要特征：疼痛持续3个月以上，没有明显的神经症状，影像学检查无明显异常或退变程度较轻不足以解释全部症状。（2）现代医学研究认为慢性非特异性下背痛的发病是在脊柱局部病理损害的前提下，包括社会压力、抑郁与焦虑、心理压力、不正确的生活习惯，去适应综合征等多因素交互作用的结果。（3）慢性非特异性下背痛在
34、不同程度上与腰部肌肉神经控制模式异常，肌肉疲劳和收缩能力下降有着互为因果的关系。2、康复治疗（1）综合康复的原则：强调对患者进行以主动训练为主的综合的治疗。包括：对疼痛的正确诊断、疼痛的管理（如使用药物）、整复和牵引、神经肌肉控制和肌肉平衡的恢复、躯干力量的系统性训练、有氧运动、正常生活模式指导等。（2）运动疗法：可提高腰部肌肉力量、延缓腰部结构退变，提高脊柱的稳定性、灵活性、耐受力，进而使腰部结构恢复新的平衡。主要包括：肌肉力量训练，肌肉耐力（有氧运动）训练以及运动控制训练（节段稳定性训练）。常用技术有运用康复球的主动训练，悬吊运动训练，器械训练等。训练早期强调用小负荷的训练以恢复中枢神经系
35、统对腰椎局部稳定肌的控制。v（二）腰椎间盘突出症的康复1、病因和临床表现（1）病因：椎间盘退行性改变及损伤是主要原因，20岁后椎间盘开始退变，髓核及纤维环含水量逐渐减少，髓核张力下降，软骨板退变，逐渐变薄并囊性变。积累性损伤是退变主要原因和突出的主要诱因（2）临床表现：最突出的症状：腰痛和放射性下肢痛 50患者：先腰痛后下肢痛 33患者：腰痛及下肢痛同时发生 17患者：先下肢痛后腰痛疼痛的性质：麻痛、刺痛、放射痛、烧灼样痛加重因素：腹压增高(咳嗽、打喷嚏、大笑、排便)久站、久坐、劳累、受凉缓解因素：卧床休息症状减轻体征(1)步态 轻症者步态正常 重症者身体前倾，臀部凸向一侧跛行，患肢步幅小(2
36、)腰部外观 腰椎生理性前凸减小或消失 腰椎侧凸方向与突出物和神经根的比邻相关(3)腰椎活动受限 腰椎各方向活动均不同程度地受限(4)压痛点 突出节段、患侧棘间或棘突旁压痛 向患侧下肢放射(5)受累神经支配区痛触觉异常(过敏或减退)S1 1神经根受压：足背外侧、足底感觉异常 L5 5神经根受压：足背内侧感觉异常 L4 4神经根受压：小腿前内侧感觉异常(8)直腿抬高试验阳性：仰卧位，下肢直腿抬高70可诱发坐骨神经痛加强试验阳性：稍下降患肢，疼痛消失，背伸踝关节，出现放射性疼痛(9)健侧直腿抬高试验阳性：直腿抬高健侧下肢，突出物位于患侧神经根内下侧时，可诱发患侧下肢放射性疼痛阴性：突出物位于患侧神经
37、根背外侧时，患侧下肢症状减轻(10)股神经牵拉试验阳性：俯卧位手按压骨盆，扳患肢过伸以牵拉股神经 L34神经根受压迫，可产生股神经放射痛(11)颈静脉压迫试验阳性：双手压迫两侧颈静脉，使颅内压升高 从而使脑脊液压力升高，硬膜囊扩张 神经根受刺激，诱发疼痛影像学检查(1)腰椎x线片：腰椎生理弯曲改变，椎间隙变窄，体前后缘骨质增生，椎间孔变窄(2)脊髓造影：造影剂有碘水和碘油两类，可见神经根鞘袖短缩、消失、变扁、抬高、变尖(3)CT：突出部位、大小，硬膜囊受压，神经根移位、变形，黄韧带肥厚，关节突增生，椎体后缘增生，椎管狭窄(4)MRI：矢状位、轴位、冠状位显示椎间盘信号变化，突出部位大小、突出物
38、与脊髓马尾及神经根的关系2、康复治疗（1）卧床休息和腰围固定 卧位时椎间盘内压最低,且肌肉松弛,有利于突出物还纳和椎间盘修复。应采用木板床,时间约3周,离床时配带腰围固定,以限制腰椎活动。（2）腰椎牵引：是首选的最有效的非手术疗法,其作用为:增宽椎间隙,使椎间盘内形成负压；同时后纵韧带紧张,向前推压突出物,有利于髓核的还纳；改变突出物与神经根的位置关系,解除神经根粘连和刺激因素；解除肌肉痉挛,缓解疼痛。主要采用卧位骨盆牵引,方法有持续牵引和间歇牵引两种,以间歇牵引效果较佳;重量以35Kg左右开始,视病情病人耐受情况逐渐增加至体重10Kg止;时间2030分钟,每日12次,10次为一疗程,一般牵引
39、23个疗程。此外还有节律性牵引。（3）按摩推拿 按摩可使痉挛的肌肉松弛,有利于疼痛的缓解。推拿确使不少病人获得良好的效果,其作用机制可能是使突出物还纳松解神经根粘连,改变突出物与神经根位置关系挤碎突出的髓核,解除对神经根的压迫（4）物理治疗 是行之有效的辅助治疗,能促进局部血液循环,促进炎症水肿的吸收和消散,缓解肌肉痉挛,松解神经根粘连,从而减轻症状。常用的有短波、超短波、磁疗、低中频电疗、超声波、红外线、蜡疗等。（5）运动疗法 能提高和巩固治疗效果,增强腰椎稳定性及功能,促进愈合,减少复发。以腰背肌锻炼的医疗体操为主。v（三）腰椎管狭窄征的康复1、病因：从现代医学的角度来看，腰椎管狭窄的常见
40、病因有以下几类：(1)发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。(2)退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。(3)脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。(4)外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。(5)医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。(6)腰椎部的各种炎症：包括
41、特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。2、临床表现：常见于中年人以上者，男多于女，患者主要症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前方等处，多为双侧，可左、右腿交替出现症状。当站立和行走时，出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，休息后症状好转，骑自行车无妨碍。病情严重者，可引起尿急或排尿困难。部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及伸 肌最明显，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射迟钝，直腿抬高试验阳性。但也有部分患者主诉
42、多，没有任何阳性体征。3、影像学检查：拍摄腰椎正、侧、斜位X线片，有助于诊断，常在腰45，腰5骶1之间可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变。椎管内造影、CT、MRI检查，可帮助明确诊断。4、康复治疗(1)手法治疗：手法治疗的目的是活血舒筋，疏散瘀血，松解粘连，使症状得到缓解。常用手法为按揉法、滚法、拿法、搓法、擦法以及下肢屈伸的被动运动。(2)针灸治疗：可取腰阳关、肾俞、大肠俞、气海俞、命门、环跳、风市、委中、昆仑等穴位，每日1次，10次为一疗程。(3)药物治疗：对神经根的无菌性炎症可采用镇痛消炎药物如扶他林、芬必得等。中药治宜温通经络、强壮筋骨，可用补肾壮筋汤加减，常用药如熟地、炮姜、杜仲、牛膝、制狗脊、续断等。气虚血亏者加黄芪、党参、当归、白芍。腰腿冷痛者加鸡血藤、独活、桂枝、淫羊藿等。(4)封闭治疗：可用硬膜外封闭，能消除肿胀，松解粘连，缓解症状，常用醋酸强的松龙12.5mg加1%普鲁卡因10ml，每周一次。(5)医疗体育：可加强背伸肌、腹肌的肌力锻炼，使腰椎的稳定性增加，从而推迟腰椎关节退变演变的速度。打太极拳对本病有较好的作用。(6)手术治疗：经上述保守治疗无效或效果不显者，可考虑手术治疗。
