1、麻醉药品精神药品规范化管理与临床应用麻醉药品精神药品规范化管理与临床应用（优选）麻醉药品精神药品规范（优选）麻醉药品精神药品规范化管理与临床应用化管理与临床应用2022-10-31医疗机构麻精药品管理医疗机构麻精药品管理123麻精药品的临床应用管理麻精药品的临床应用管理疼痛治疗药物的合理选择疼痛治疗药物的合理选择一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理 -医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第第9 9条条 一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药
2、品管理一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理 调配管理调配管理医疗机构对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。24小时内需要解救药物次数=每每日一次日一次p 我国我国每年新发癌症患者每年新发癌症患者180180多万，癌症疼痛人数多万，癌症疼痛人数100100多万。卫多万。卫生部生部19971997年全国
3、范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%61.6%三、癌痛治疗药物的合理选择三、癌痛治疗药物的合理选择EPICEPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究慢性剧烈疼痛得不慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为顽固性癌痛，成为一种疾病为一种疾病癌痛对癌症患者及癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨其家属是一种折磨导致患者自杀的重要导致患者自杀的重要原因之一原因之一加速肿瘤的发展（影响加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫睡眠、食欲下降、免疫力下降）力下降）癌痛对癌症癌痛对癌症患者的影响患者的影响三
4、、癌痛治疗药物的合理选择三、癌痛治疗药物的合理选择癌痛与生活质量的关系癌痛与生活质量的关系生理上生理上p躯体的残疾躯体的残疾p疼痛记忆的产生疼痛记忆的产生p认知和行为的改变认知和行为的改变心理上心理上p颓废衰弱颓废衰弱p逃避逃避p情绪变化（抑郁、焦虑、易激惹、挫折感）情绪变化（抑郁、焦虑、易激惹、挫折感）对于肿瘤患者，我们需要做得更多对于肿瘤患者，我们需要做得更多让肿瘤患者生命与生活质量并存！疼痛控制日益受到重视疼痛控制日益受到重视p 2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)p 欧盟确定200
5、0年为疼痛年(2000EuropeAgainstPain)p 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”p 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth)p 2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPainAwarenessWeek)p 2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth)p 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“疼痛治疗的现代观念疼痛治疗的现代观念p
6、 慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病p 疼痛为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，必须得到疼痛为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，必须得到治疗治疗p 疼痛是伤害或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内疼痛是伤害或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌代谢、免疫和精神分泌代谢、免疫和精神心理改变心理改变p 20022002年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继 呼吸、血压、脉搏、体温后的第五大生命指征呼吸、血压、脉搏、体温后的第五大生命指征p 尽早积极地控制疼痛，以防止发展为慢性难治性疼痛尽早积极地控制疼痛，以防止发展为慢性难治性疼痛理想化的
7、癌痛治疗理想化的癌痛治疗癌痛治疗的目标：癌痛治疗的目标：p有效镇痛有效镇痛p限制药物的不良反应限制药物的不良反应p提高患者的生活质量提高患者的生活质量WHO癌痛患者三阶梯镇痛原则癌痛患者三阶梯镇痛原则Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则按阶梯给药按阶梯给药p 根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物阶梯药物第一阶梯：非阿片类药物，多指第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAIDNSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以
8、增强二、三阶药物的效果，有封顶效应增强二、三阶药物的效果，有封顶效应第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类NSAIDNSAID药物的药物的 复合剂，有封顶效应复合剂，有封顶效应第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应 强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物增加另一个同类药物阶梯阶梯药药 物物第一阶梯第一阶梯扑热息痛，阿司匹林，布洛芬，消炎痛，奈扑热息痛，阿司匹林，布洛芬，消炎痛，奈普生，百服宁，双氯芬酸钠，塞来昔布等普生，百服
9、宁，双氯芬酸钠，塞来昔布等第二阶梯第二阶梯可待因，双氢可待因，强痛定，曲马多，泰可待因，双氢可待因，强痛定，曲马多，泰勒宁，氨酚待因（扑热息痛勒宁，氨酚待因（扑热息痛+可待因）可待因）第三阶梯第三阶梯吗啡，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释片，吗啡，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释片，芬太尼透皮贴，美沙酮，盐酸羟考酮控释片芬太尼透皮贴，美沙酮，盐酸羟考酮控释片遵循三阶梯治疗原则遵循三阶梯治疗原则p能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择服的有更多的无创给药方式可以选择2022-10-31WHO三梯阶治疗原则 口服是癌痛治疗的最佳选择
10、口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径1.卫生部办公厅文件卫生部办公厅文件.卫办医政发卫办医政发2011161号号 口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗80%为口服首选为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！不推
11、荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则按时给药按时给药p按照药物的半衰期及作用时间，定时给药目的是使疼按照药物的半衰期及作用时间，定时给药目的是使疼痛得到持续的缓解痛得到持续的缓解p反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRN医嘱医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则用药个体化用药个体化p药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理突发痛的处理p根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐
12、受性、偏爱性、经济承受能力，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量个体化的选择药物，确定剂量遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则注意具体细节注意具体细节使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量密切观察，认小，从而提高患者的生活质量密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应不良反应 1986年：WHO发布“缓解癌痛”，是WHO发布的第一版关于缓解癌痛的方法 2011年：WHO发布缓解癌痛方法25周年 在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的
13、“三阶梯止痛原则”简单清晰，应用广泛，具体临床操作中的不足也在不断完善三个指南：癌痛患者强阿片类药物的早期应用癌痛患者强阿片类药物的早期应用 2013年NCCN成人癌痛临床实践指南 2012年ESMO癌痛管理临床实践指南 2012年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南20122012年欧洲姑息治疗学会年欧洲姑息治疗学会(EAPC)(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南阿片类药物癌痛治疗指南Lancet Oncol 2012;13:e5868 Lancet Oncol 2012;13:e5868 1 1、第二阶梯药物、第二阶梯药物作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可
14、待因或曲马多WHO基本原则基本原则p按阶梯给药按阶梯给药p尽量口服尽量口服p按时给药按时给药p个体化个体化p注意具体细节注意具体细节NCCN指南指南p 按阶梯给药按阶梯给药,二阶二阶梯弱化梯弱化p尽量口服尽量口服p按时给药按时给药p短效阿片滴定灵短效阿片滴定灵活活p个体化个体化p注意具体细节注意具体细节p有效不换药有效不换药是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 WHO三阶梯三阶梯VSNCCN指南指南二阶梯弱化二阶梯弱化2022-10-31癌痛的治疗原则：进一步尝试改良的改良的WHO三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则第一阶梯（轻度癌痛）用药p 规律口服对
15、乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（NSAID）p 可配合使用第二阶梯药物（弱可配合使用第二阶梯药物（弱/强阿片类药物）强阿片类药物）可可待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗啡酮待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗啡酮p 低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物 WHY 使用NSAIDs的胃肠道副作用美国美国250000名连续两个月使用名连续两个月使用NSAIDs的报告：的报告：20患者将发生内镜下消化道溃疡患者将发生内镜下消化道溃疡70名患者中有名患者中有1名将发生症状性溃疡名将发生症状性溃疡150名患者中将有名患者中将有1名发生出血性溃疡名发生出血性溃疡1200
16、名患者中有名患者中有1例发生致死性出血性溃疡例发生致死性出血性溃疡英国英国COXCOX1 1抑制剂导致消化道出血每年抑制剂导致消化道出血每年20002000人人不良反应不良反应 !-1 非甾类抗炎药的心血管副作用p NSAIDS使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加相对危险性增加p 尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察p 美国美国FDA对长期应用对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的，尤其是在老年和高危病人的使用以及对使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告抑制剂的心血管反应提出警
17、告,并规定对所并规定对所有该类药物需加黑框警告有该类药物需加黑框警告不良反应不良反应 !-2p 20002000年到年到20032003年，美国的毒品控制中心收到年，美国的毒品控制中心收到250,000250,000个关个关于对乙酰氨基酚不良反应的电话于对乙酰氨基酚不良反应的电话p 20032003年年780,324780,324例药物相关中毒事件中例药物相关中毒事件中66,22466,224例（例（8.5%8.5%）与对乙酰氨基酚相关，且易发生在与对乙酰氨基酚相关，且易发生在1919岁以下的未成年人岁以下的未成年人p 20102010年美国年美国FDAFDA禁止禁止“泰诺泰诺”用于小儿用于小
18、儿应关注对乙酰氨基酚的不良反应应关注对乙酰氨基酚的不良反应关注警示关注警示 对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用 警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积 即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于续应用、剂量大于24克克/日或原有肝功能损害者日或原有肝功能损害者 建议处方：剂量限制建议处方：剂量限制 成人常用量成人常用量:0.3-0.6g,/次次每每4小时小时/次；次；4次次/日日,不宜超过不宜超过2g/日日.退热疗程一般不超过退热疗程一般不超过5天天,镇痛不宜超过镇痛不宜超过10天。天。儿童常用量
19、儿童常用量:口服口服按体重按体重10-15mg/kg/次或按体表面积次或按体表面积1.5g/m2/次，次，1次次/4-6小时；小时；12岁以下的小儿不超过岁以下的小儿不超过5次次24/小时。疗程不超过小时。疗程不超过5天天癌症患者的肝癌症患者的肝 !p考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片阿片 复方制剂使用需非常小心或根本不要使用复方制剂使用需非常小心或根本不要使用p进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者p根据根据FDAFDA的更新，对乙酰氨
20、基酚的日剂量上限为的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/3g/天或更低剂量天或更低剂量NCCN2013指出：对复方制剂使用需非常小心指出：对复方制剂使用需非常小心SeetheFDAwebsite“第二阶梯第二阶梯”用药用药p 适宜人群：适宜人群：轻至中度疼痛患者规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎轻至中度疼痛患者规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（药（NSAID）疼痛仍控制不佳）疼痛仍控制不佳p NSAID类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多）：不增加副类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多）：不增加副作用的基础上提高镇痛效果。作用的基础上提高镇痛效果。p 低剂量第三阶梯药物（如吗
21、啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替代药物代药物强阿片类药物前移强阿片类药物前移指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的WHOWHO第二阶梯药物第二阶梯药物弱阿片药在癌痛治疗日渐减少弱阿片药在癌痛治疗日渐减少p 弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药p 可待因（甲基吗啡）在体内可待因（甲基吗啡）在体内10%-15%10%-15%需转换成吗啡发挥作用需转换成吗啡发挥作用,人群中人群中1-29%1-29%左右缺乏此酶左右缺乏此酶p 弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药弱阿片药一般无控缓释剂型
22、，不便长期给药p 弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,常需重新滴常需重新滴定剂量定剂量p 对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成要毒副作用和流弊形成 第二阶梯药物：第二阶梯药物：曲马多的局限曲马多的局限p曲马多有去甲肾上腺素和曲马多有去甲肾上腺素和5-HT5-HT再摄取抑制作用再摄取抑制作用,镇痛镇痛效果远不如吗啡，且有效果远不如吗啡，且有“天花板效应天花板效应”。p只推荐肝肾功能正常的成年患者。只推荐肝肾功能正常的成年患者。p最大剂量最大剂量400mg/400mg/日。日。p慎
23、用者：为避免癫痫发生，老年患者（慎用者：为避免癫痫发生，老年患者（7575岁）或岁）或有肝肾功能障碍迹象的患者，降低每日最大用药剂有肝肾功能障碍迹象的患者，降低每日最大用药剂量。量。慢性疼痛不提倡使用哌替啶慢性疼痛不提倡使用哌替啶p 镇痛作用仅为吗啡的镇痛作用仅为吗啡的1/101/10p 半衰期长：体内代谢半衰期半衰期长：体内代谢半衰期13131818小时小时p 作用时间短：作用时间短：2.52.53.53.5小时。小时。p 易产生流弊易产生流弊p 体内半衰期长（约体内半衰期长（约13-1813-18小时），代谢产物小时），代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增强了去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性
24、增强了1 1倍倍，主要为，主要为 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐 重者：癫痫大发作重者：癫痫大发作 正性频率：心率加快正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压长期使用对人危害严长期使用对人危害严重，不符合全球麻醉重，不符合全球麻醉药品消耗潮流药品消耗潮流 严防流弊严防流弊EAPC第三阶梯用药第三阶梯用药p“阿片类药物无阿片类药物无“好坏好坏”之分，但有之分，但有 适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片类适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片类 药物相比，并无特别过人之处药物相比，并无特别过人之处”；p 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇
25、痛效果无明显差异，均口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 p 一些传统阿片类药物（羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙一些传统阿片类药物（羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等），已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性酮等），已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善。得到了明显改善。调整阿片类止痛药用量的要点调整阿片类止痛药用量的要点剂量增加幅度剂量增加幅度 疼痛程度疼痛程度 剂量增加剂量增加 7 50%-100%7 50%-100%5-6 5-6 25%-50%25%-
26、50%4 4 25%25%阿片类药物剂量换算阿片类药物剂量换算药物药物非胃肠给非胃肠给药药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg10mg30mg30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服1:31:3可待因可待因130mg130mg200mg200mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服1:1.21:1.2吗啡（口服）吗啡（口服）:可待因（口服）可待因（口服）1:6.51:6.5羟考酮羟考酮10mg10mg吗啡（口服）吗啡（口服）:羟考酮（口服）羟考酮（口服）1:0.51:0.5芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂贴剂25ug/h25ug/h芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂ug/h q72h=1/2xug/h q72h=1
27、/2x口服口服吗啡吗啡 mg/dmg/d剂量剂量p吗啡吗啡30-60mg/d30-60mg/d，一般不需减量停药，一般不需减量停药p长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征征阿片类药停药问题阿片类药停药问题p初两天内减量初两天内减量25%-50%25%-50%p继后每两天减量继后每两天减量25%25%p直至日用量减至直至日用量减至30-60mg30-60mg时停药时停药p疼痛疼痛3-4,3-4,或有戒断症状或有戒断症状,应缓减量应缓减量p缓控释剂半衰期长（多瑞吉缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h),13-22h),停药后需观察停药后需观察阿片类药停药建阿片类药停药建议议阿片类药物的最佳剂量阿片类药物的最佳剂量p不存在最大剂量和最佳剂量不存在最大剂量和最佳剂量p就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的和可耐受不良反应之间的平衡决定的 控制疼痛的标准控制疼痛的标准p 数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到0p 24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数3p 24小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数3p 吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好天以内，最好2-3天天睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛
