1、质子泵抑制剂的合理使用质子泵抑制剂的合理使用概概 述述不同不同PPIsPPIs的比较的比较PPIsPPIs的临床应用的临床应用丙谷胺丙谷胺 雷尼替丁雷尼替丁 哌仑西平哌仑西平质子泵抑制剂(PPI)作用于 K+-H+-ATP酶(质子泵)，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用。一、作用机制一、作用机制 二、药理作用二、药理作用1.抑制胃酸抑制胃酸v服药一周均可抑制服药一周均可抑制24h胃酸量的胃酸量的90%v与其他药物抑酸能力的比较与其他药物抑酸能力的比较 抗酸药：胃内抗酸药：胃内PHPH大于大于4 4时间仅为时间仅为4 4小时小时 H2H2受体拮抗剂：胃内受体拮
2、抗剂：胃内PHPH大于大于4 4时间为时间为8 8小时小时 质子泵抑制剂：胃内质子泵抑制剂：胃内PHPH大于大于4 4时间为时间为1818小时小时2.抗幽门螺杆菌（抗幽门螺杆菌（HP）作用）作用v直接杀菌作用直接杀菌作用v通过提高胃内通过提高胃内PHPH而抑制而抑制HPHP的尿素酶分泌，破坏了的尿素酶分泌，破坏了细菌的生长环境细菌的生长环境v提高胃内抗生素浓度提高胃内抗生素浓度3.3.保护胃黏膜保护胃黏膜v逆转逆转HPHP抑制细胞生长的作用抑制细胞生长的作用v直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧自由基产直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧自由基产物物v兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用兰索拉
3、唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用三、三、PPIPPI的作用特点的作用特点v为前体药，在酸性环境中活化为前体药，在酸性环境中活化v作用靶位呈高度选择性：壁细胞作用靶位呈高度选择性：壁细胞v对分泌膜上的活性质子泵产生不可逆抑制对分泌膜上的活性质子泵产生不可逆抑制(雷雷贝拉唑除外贝拉唑除外)v初期药效逐渐增强，停药后效应仍持续数天初期药效逐渐增强，停药后效应仍持续数天vPPIsPPIs的活性必须官能团：吡啶环、亚磺酰基和苯的活性必须官能团：吡啶环、亚磺酰基和苯并咪唑环并咪唑环雷贝拉唑是唯一雷贝拉唑是唯一一个部分可逆的一个部分可逆的PPI，不会发生，不会发生过度抑酸作用过度抑酸作用PPI的分类的分类
4、 第一代v奥美拉唑奥美拉唑v兰索拉唑兰索拉唑v泮托拉唑泮托拉唑 第二代v雷贝拉唑雷贝拉唑v埃索美拉唑埃索美拉唑v艾普拉唑艾普拉唑第一代第一代PPIsPPIsv优点：第一代优点：第一代PPIsPPIs因为经济，费用低，目前已广因为经济，费用低，目前已广泛应用于临床泛应用于临床v缺点：起效缓慢、生物利用度低、半衰期短效果缺点：起效缓慢、生物利用度低、半衰期短效果不持久，夜间酸突破、不稳定性，药物的相互作不持久，夜间酸突破、不稳定性，药物的相互作用及疗效的个体差异等用及疗效的个体差异等第二代第二代PPIsPPIsv抑酸作用起效快抑酸作用起效快v半衰期相对较长（艾普拉唑半衰期为半衰期相对较长（艾普拉唑
5、半衰期为3.0-4.043.0-4.04小小时，为所有时，为所有PPIPPI中最长）中最长）v个体差异小，药物相互作用小个体差异小，药物相互作用小 v埃索美拉唑镁：迄今控制胃酸的最强的质子泵抑埃索美拉唑镁：迄今控制胃酸的最强的质子泵抑制剂药物制剂药物vPPIPPIs s的的作用强弱体现为作用强弱体现为抑酸持续时间抑酸持续时间而不是瞬间而不是瞬间抑酸强度抑酸强度pH4的持续时间的持续时间(h)(h)不同不同PPIs的药动学参数比较的药动学参数比较PPIs在特殊人群中的药动学特点及剂量调整在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPIs在特殊人群中的药动学特点及剂量调整在特殊人群中的药动学特点及剂量调整
6、PPIs在特殊人群中的药动学特点及剂量调整在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPIs在特殊人群中的药动学特点及剂量调整在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPIs在特殊人群中的药动学特点及剂量调整在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPIs的稳定性的稳定性vPPIsPPIs总体理化性质不稳定总体理化性质不稳定 对光、热、湿敏感对光、热、湿敏感v稳定性受环境稳定性受环境pHpH影响影响 在碱性环境中相对稳定在碱性环境中相对稳定 在酸性环境中活化并迅速降解在酸性环境中活化并迅速降解注射剂的溶媒选用注射剂的溶媒选用v奥美拉唑注射液奥美拉唑注射液：0.9%NS 100mL v泮托拉唑注射液：泮托拉唑注射液
7、：0.9%NS 100250mLv兰索拉唑：兰索拉唑：0.9%NS 100mL 配制液稳定性：泮托拉唑配制液稳定性：泮托拉唑4小时，奥美拉唑小时，奥美拉唑6小时，小时，兰索拉唑兰索拉唑4小时。小时。注射剂最好现配现用！注射剂最好现配现用！PPIs对对“活性泵活性泵”结合能力结合能力强，质子泵更新在夜间活跃，强，质子泵更新在夜间活跃，加上早晨是壁细胞兴加上早晨是壁细胞兴 奋期，产生大量奋期，产生大量“活性泵活性泵”，因此因此PPIs早餐前用药抑酸作早餐前用药抑酸作用最强用最强时辰药理学时辰药理学-适宜的给药时间适宜的给药时间PPIs的药物相互作用的药物相互作用v 抑制胃酸分泌使胃内PH值发生改变
8、，影响其他药物吸收 伊曲康唑、酮康唑：只有在上消化道的酸性环境中才能吸收 铁剂：以亚铁离子形式在十二指肠及空肠近端吸收，胃酸有助于铁吸收，PH升高，铁吸收减少 地高辛：降低胃液酸度,可能减少地高辛水解，增加其吸收，加重地高辛中毒的危险 硫酸阿扎那韦：PPIs的胃酸抑制作用能够降低阿扎那韦的溶解度，使血药浓度下降v 通过通过CYP450产生的相互作用产生的相互作用泮托拉唑泮托拉唑(Ki=22M)奥美拉唑奥美拉唑埃索美拉埃索美拉唑唑雷贝拉唑雷贝拉唑兰索拉兰索拉唑唑兰索拉唑兰索拉唑(Ki1M)奥美拉唑奥美拉唑埃索美拉埃索美拉唑唑雷贝拉唑雷贝拉唑泮托泮托拉唑拉唑v影响经影响经CYP450代谢的其他药物
9、代谢的其他药物 其他CYP450酶解底物：延长地西泮、华法林和苯妥英的清除，合用时应给予监测，必要时降低给药剂量。氯吡格雷(前药)CYP2C19 活性代谢物对于消化道溃疡、出血患者 不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPIs 必须使用氯吡格雷时,联用对CYP2C19 影响小的PPIs，如雷贝拉唑或泮托拉唑 改用H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪替丁PPIs常见不良反应常见不良反应PPIs的使用疗程的使用疗程v口服制剂口服制剂 胃、十二指肠溃疡：24周 反流性食管炎、卓-艾综合征：68周v注射剂注射剂 能用口服的不使用注射用PPIs 使用注射用PPIs后，症状缓解，条
10、件允许的情况下应尽早改用口服制剂长期使用长期使用PPIs的临床风险的临床风险 骨折 肺部感染 艰难梭杆菌感染性腹泻 低镁血症、影响VB12的吸收萧三医萧三医【2016】16号文件号文件v 应激性溃疡（应激性溃疡（SU）的预防用药指征）的预防用药指征 (1)呼吸衰竭；呼吸衰竭；(2)凝血机制障碍（血小板计数凝血机制障碍（血小板计数50000或或INR1.5）；）；(3)烧伤面积烧伤面积35%；(4)器官移植，部分肝切除，重大复杂困难手术（器官移植，部分肝切除，重大复杂困难手术（卫生部手术分级标准卫生部手术分级标准2013版版中的中的34类手术）；类手术）；(5)严重创伤，如严重的颅脑外伤、腹部损
11、伤及胸腹联合伤；严重创伤，如严重的颅脑外伤、腹部损伤及胸腹联合伤；(6)肝硬化、肝功能衰竭；肝硬化、肝功能衰竭；(7)大面积脑梗及脑出血，脊髓损伤；大面积脑梗及脑出血，脊髓损伤；(8)格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 10分；分；(9)应用大量皮质醇（剂量相当于应用大量皮质醇（剂量相当于 250mg/d以上的氢化可的松）；以上的氢化可的松）；(10)重症感染、休克；重症感染、休克；(11)长期伴用激素；长期伴用激素；(12)长期伴随使用非甾体抗炎药；长期伴随使用非甾体抗炎药；(13)1年内有上消化道出血病史。年内有上消化道出血病史。萧三医萧三医【2016】16号文件号文件v SU的预防用药品种
12、选择的预防用药品种选择(1)首选首选H2受体拮抗剂受体拮抗剂 雷尼替丁胶囊（雷尼替丁胶囊（150mg/次，次，2次次/天）天）雷尼替丁注射液（雷尼替丁注射液（50mg/次，次，2次次/天）天）西咪替丁注射液（西咪替丁注射液（400mg/次，次，2次次/天）天）(2)次选质子泵抑制剂次选质子泵抑制剂 泮托拉唑肠溶片（泮托拉唑肠溶片（40mg/次，次，1次次/天）天）奥美拉唑注射液（奥美拉唑注射液（40mg/次，次，1次次/天）天）泮托拉唑注射液（泮托拉唑注射液（4060mg/次，次，1次次/天）天）兰索拉唑注射液不作为预防用药兰索拉唑注射液不作为预防用药萧三医萧三医【2016】16号文件号文件v
13、预防用药疗程预防用药疗程 (1)术前预防：对拟作重大复杂困难手术的病人，估计术后有并发术前预防：对拟作重大复杂困难手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周内应用口服预防药物，以提高胃可能者，可在围手术前一周内应用口服预防药物，以提高胃pH值。值。(2)对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注预防药物，对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注预防药物，使胃内使胃内pH迅速上升至迅速上升至4以上。以上。(3)预防应激性溃疡，注射剂疗程为预防应激性溃疡，注射剂疗程为35天，若需延长使用，能口服的天，若需延长使用，能口服的患者应更改为口服制剂，不能口服患者需继续使用注射剂的必须在病患者应更改为口服制剂，不能口服患者需继续使用注射剂的必须在病程记录中注明理由。程记录中注明理由。(4)患者解除高危因素即应停用预防药物（继续长期使用为不合理）。患者解除高危因素即应停用预防药物（继续长期使用为不合理）。PPIs是把双刃剑，是把双刃剑，只有规范和合理只有规范和合理用药，才能有效用药，才能有效地扬长避短，使地扬长避短，使患者真正获益！患者真正获益！
