1、1u高血压的简述u 降压药的分类u常用降压药物的适应症u降压联合用药2u高血压是以体循环动脉收缩压和（或）舒张压的增高为主要表现的临床综合征。u非同日、3次静息血压140/90mmHg即可诊断为高血压。u按病因分为原发性高血压和继发性高血压。3根据血压及主要脏器受损程度又分为：根据血压及主要脏器受损程度又分为：分类分类 收缩压收缩压(mmHg)mmHg)舒张压舒张压(mmHg)mmHg)正常血压正常血压 120 和 80正常高值正常高值 120-139 或 80-89高血压高血压 140 或 90 1 1级级 140-159 或 90-99 2 2级级 160-179 或 100-109 3
2、3级级 180 或 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 和 90 20201010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南4u 高血压是严重危害人类健康的常见心血管疾病。u 高血压初期可能没有明显的症状，但在持续进展的过程中，可伴有心、脑、肾等器官功能性或器质性损害，对健康造成极大损害，被称为“无声杀手”。5u一旦患有高血压要坚持积极、长期治疗，使血压下降到接近或达到正常范围。u随着对高血压、发展机制的不断深入研究，高血压的治疗目的也从单纯追求降低血压，转变为在降低血压的同时尽量保护和逆转靶器官损害，最大限度的保护患者的重要脏器功能，提高患者的生活质量，延长寿命。6一钙通道阻滞剂(
3、CCB)二血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)三血管紧张素受体拮抗剂(ARB)四受体阻滞剂(-BK)五利尿药六固定配方比复方降压药七受体阻滞剂及其他降压药7一一.钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB，钙拮抗剂），钙拮抗剂）主要通过对钙离子通道的阻滞作用，使血管平滑肌松弛，小动脉扩张，降低外周阻力，达到降压的目的。1.二氢吡啶类：老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、代谢综合征的高血压患者。因其对糖、脂质代谢无影响，尤其适用于合并高血脂、糖尿病和老年高血压合并冠心病心绞痛的患者。2.非二氢吡啶类：特别适用于老年高血
4、压和合并糖尿病的患者。81.二氢吡啶类：便秘、心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、头痛、牙龈增生。2.非二氢吡啶类：常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能。1.二氢吡啶类：此类药物没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。2.非二氢吡啶类：对心力衰竭、窦房结功能低下、二到三度房室传导阻滞者禁用。9口服降压药物口服降压药物每天计量（每天计量（mgmg）分服次数分服次数主要不良反应主要不良反应 二氢吡啶类二氢吡啶类 踝部水肿、头痛、潮红氨氯地平2.5101硝苯地平103023缓释片10202硝苯地平控释片30601左旋氨氯地平片1.2551非洛地平缓释片2.5101拉西地平481尼卡地平40
5、802尼群地平206023贝尼地平481乐卡地平10201 非二氢吡啶类非二氢吡啶类 房室传导阻滞、心功能抑制维拉帕米4012023维拉帕米缓释片1202401地尔硫卓缓释片903601210抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素生成减少，使小动脉扩张，减轻外周阻力而降压。对肥胖、糖尿病和靶器官受损的高血压者具有较好的疗效。常用于伴心室肥大、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、代谢综合征的高血压患者。特别适用于老年高血压和合并糖尿病的患者。11最常见不良反应为刺激性干咳，多见于用药初期，其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管性神经
6、性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。高血钾症、妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用；血肌酐3mg使用需谨慎。12口服降压药物口服降压药物每天计量（每天计量（mgmg）分服次数分服次数主要不良反应 ACEIACEI咳嗽、血钾升高、血管性水肿卡托普利2530023依那普利2.5402贝那普利54012赖诺普利2.5401雷米普利1.25201福辛普利10401西拉普利1.2551培哚普利481咪达普利2.510113三、血管紧张素三、血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB)使血管紧张素不能作用于相应的受体而使血压降低。于ACEI相比，其抗高血压疗效相当，但本类
7、药不影响激肽分解相关激肽酶活性。对肥胖、糖尿病和靶器官受损的高血压者具有较好的疗效。尤适用于伴心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病患者。14长期应用有可能导致血钾升高、血管性水肿（罕见）。应定期监测血钾和血肌酐水平。高血压钾症、妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用；血肌酐3mg使用需谨慎。15口服降压药物口服降压药物每天计量（每天计量（mgmg）分服次数分服次数主要不良反应主要不良反应血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂血钾升高、血管性水肿（罕见）氯沙坦251001缬沙坦801601厄贝沙坦1503001替米沙坦20801坎地沙坦4321奥美沙坦2040116促进机体排水排钠，使细胞外液和血浆量减少，进而使
8、血压下降。同时还可以使小动脉壁对血管活性物质如儿茶酚胺的反应性降低，或使局部释放前列环素或其他血管活性物质，导致小动脉扩张而降低血压。常单独用于抗轻度高血压，也与其他药物合用治疗中、重度高血压，尤适于伴心衰、浮肿患者；对盐敏性高血压，合并肥胖或糖尿病，更年期女性，更年期女性和老年人有较强的降压效果。17乏力。长期使用易导致糖耐量降低、血糖升高，高尿酸血症等代谢紊乱及血液中胆固醇与甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低与性欲减退等并发症，故一般在医师的指导下间断使用。痛风者禁用；保钾排钠剂不宜与ACEI合用；肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要适用于高血压伴肾功能不全者。18口服降压药物口服降压药物每天计量（
9、每天计量（mgmg）分服次数分服次数主要不良反应主要不良反应噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药血钾、血钠减低，血尿酸升高氢氯噻嗪6.25251氯噻酮12.5251吲达帕胺0.6252.51吲达帕胺缓释片1.51袢利尿药袢利尿药血钾减低呋塞米20802保钾利尿药保钾利尿药血钾增高阿米洛利51012氨苯蝶啶25100醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂血钾增高、男性乳房发育螺内酯204013依普利同19抑制心肌收缩力、减慢心率，使心输出量减少而降低血压。适用于合并有心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭和妊娠的高血压患者。同时适用于轻中度高血压，特别是静息时心率较快（80次/分）的中青年，对肾素活性偏
10、高或合并心绞痛的患者尤为适用。对老年高血压疗效较差。20中枢系统如多梦、眩晕、疲乏等；消化系统如腹泻、恶心、便秘等；四肢冰冷、发绀；支气管痉挛；低血压；心动过缓。支气管哮喘；心力衰竭、急性肺水肿；病态窦房结综合症；心动过缓、房室传导阻滞；糖尿病（因能减少胰岛素分泌、干扰糖代谢);慢性阻塞性肺气肿；外周血管病者禁用或慎用。21口服降压药物口服降压药物每天计量（每天计量（mgmg）分服次数分服次数主要不良反应主要不良反应阻滞剂阻滞剂支气管痉挛、心功能抑制比索洛尔2.5101美托洛尔平片501002美托洛尔缓释片47.51901阿替洛尔12.55012普萘洛尔309023倍他洛尔5201-阻滞剂阻滞
11、剂体位性低血压、支气管痉挛拉贝洛尔2006002卡维地洛12.5502阿罗洛尔1020122223适应症CCBACEIARBD-BK左室肥厚肾功能不全*颈动脉增厚心绞痛心肌梗死后*心力衰竭慢性脑血管病糖尿病心房颤动预防-蛋白尿|微蛋白尿老年人血脂异常注注:CCB:CCB:二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEIACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARBARB：血管紧张素受体阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；-BK：受体阻滞剂；+:+:适用；-：证据不足或不适用；：可能适用；*：袢利尿药；*：螺内酯 对伴心肌梗死病史者可用长效对伴心肌梗死病史者可用长效CCBCCB。24 单一用药的治疗是服药方便、花费少，但是单一
12、用药一般仅可控制，甚至更少患者的血压，高血压二级或三级。疗效曲线低下，如果效果不好时逐渐增加剂量时，疗效虽然增加不多，但不良反应却明显增加。患者并发症或危险因素限制了充足剂量的使用。由于高血压的涉及遗传、生活环境改变、不良生活习惯以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统、体液容量系统等多个神经内分泌系统功能异常，单药治疗血压，而且只能对高血压的某种机制进行干预，。25 的病因不明，体内决定血压水平的机制较多。因此，从病理、生理角度高血压的治疗不应局限在针对一个靶点。包括作用机制不同的药物降压作用可能协同或互补；可以减少单一大剂量用药导致的严重不良反应；可以互相限制另一药物诱导
13、的不良代偿；与利于防止患者存在的多种危险因素和并发症。可干预多种升压机制。低剂量抗高血压药物的联合治疗，可减少不良反应；两种不同峰效应的联合治疗，还可延长降压时间，达到降压，并达到对靶器官的。血压轻度升高且总体心血管危险降低的患者起始治疗可以选用单药。但起始血压为2级、3级高血压，以及血压在正常值、但心血管危险高或极高的患者，应该选用两种药物小剂量治疗。26用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。小剂量合用对血糖、血脂和尿酸影响不大。用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左心室肥厚、单纯收缩期高血压。27用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高血压。ACEI抑制RAAS，使Ang 减少，
14、继发醛固酮减少，尚减少利尿剂产生的副作用。用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。两者均可兴奋交感神经系统。理论上无相加降压作用，临床试验联合应用较单药疗效增加。28用于高血压并冠心病。降压有叠加作用，并中和彼此触发的反馈调节。适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。两药连用有效控制率可达80%以上，ACEI抑制CCB心动过速和踝部水肿的副作用。29用于高血压并冠心病。降压有叠加作用，并中和彼此触发的反馈调节。适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。两药连用有效控制率可达80%以上，ACEI抑制CCB心动过速和踝部水肿的副作用。30适用于高血压肾病，高血压合并冠
15、心病，高血压伴动脉粥样硬化。适用于高血压合并心肌梗死，高血压合并心力衰竭，高肾素型高血压。二者均作用于肾素、血管紧张素系统，理论上合用无明显协同作用。31用于急性高血压，受体阻滞剂抵消受体阻滞剂的反射性心动过速，而后者抵消前者所致的代谢异常。合用降压作用协同放大。保持钾的平衡。ACEI+CCB+利尿剂；ARB+CCB+利尿剂；ACEI+受体阻滞剂+利尿剂；ARB+受体阻滞剂+利尿剂；ACEI+受体阻滞剂+CCB；受体阻滞剂+钙拮抗剂+利尿剂。32 高血压联合用药搭配有多种组合，应根据患者的不同的临床情况制定方案。联合用药时应，应考虑每个患者的。在低剂量两药联用后，如血压未达标，可有两种方案，加
16、用小剂量第三种药物，继续用原两种药，并加至最大量，如血压，三种药物加至有效剂量。33ARB和噻嗪类利尿剂两者合用具有明显的优势。噻嗪类与ARB联用对RAAS和容量机制进行 双重阻断。血管紧张素与血管紧张素受体AT1结合，引起血管收缩，醛固酮分泌，心肌增生，氧 化应激和炎症反应。ARB阻断血管紧张素 与AT1的结合，起到降压和靶器官保护作用。噻嗪类利尿剂抑制远曲小管近端和亨利氏袢 升支远端，抑制钠重吸收，间接减少血浆容 量起到降压作用。34ARB和利尿剂具协同作用。利尿剂因减少血容量而激活RAAS，而ARB能抑制RAAS，从而产生协同降压作用。ARB可减少利尿剂引起的醛固酮增加而导致的低钾不良
17、发应。噻嗪类抑制远端输尿管对尿酸的排泄，从而产生高尿 酸血症，而有的ARB可能通过促进远端输尿管对尿酸的 排泄而纠正噻嗪类所致的血尿酸增高。ACEI和ARB同为RAAS系统阻断剂，与利尿剂联合使用有协同降压作用。但ACEI不能完全阻断血管紧张素的生成，因为通过心脏糜酶、紧张肽等旁路亦可形成血管紧张素，此外，ACEI抑制缓激肽等降解，使咳嗽、血管神经性水肿发生率增加，降低患者用药的依从性，ARB可避免这些影响。35 目前是高血压降压治疗的基本原则，而根据不同的患者，或同一个患者不同的治疗阶段，使用不同的联合用药方案，在现有的条件下可以实现，减少降压药物的不良反应，兼顾患者多种危险因素和并发症以及并存疾病，改善生活质量。3637
