1、非酒精性脂肪性肝病指南解读非酒精性脂肪性肝病指南解读内内 容容l非酒精性脂肪性肝病定义非酒精性脂肪性肝病定义l非酒精性脂肪性肝病流行病学非酒精性脂肪性肝病流行病学l非酒精性脂肪性肝病自然病程非酒精性脂肪性肝病自然病程l非酒精性脂肪性肝病诊断非酒精性脂肪性肝病诊断定定 义义l非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的定义：）的定义：必要条件必要条件 1肝脏脂肪变Chalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23定定 义义l非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的定义：）的定义：必要条件必要条件 1肝脏脂肪变必要条件必要条件 2
2、非继发性的肝脏脂肪蓄积Chalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23定定 义义l非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的定义：）的定义：必要条件必要条件 1肝脏脂肪变必要条件必要条件 2非继发性的肝脏脂肪蓄积继发性肝脏脂肪变的常见肇因大泡性脂肪变小泡性脂肪变过量饮酒丙型肝炎（3型）肝豆状核变性肠外营养脂肪营养不良严重饥饿脂蛋白缺乏血症药物（如：胺碘酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、皮质激素）瑞氏综合征药物（如：丙戊酸、抗逆转录病毒药物）妊娠期急性脂肪肝HELLP综合征先天性代谢缺陷（如：LCAT缺陷、胆固醇酯贮积病、沃尔曼病）Chalasan
3、i N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23定定 义义l非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的定义：）的定义：必要条件必要条件 1肝脏脂肪变必要条件必要条件 2非继发性的肝脏脂肪蓄积NAFLDChalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23定定 义义l非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的定义：）的定义：必要条件必要条件 1肝脏脂肪变必要条件必要条件 2非继发性的肝脏脂肪蓄积NAFLD非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)脂肪肝，但无肝细胞气球样变或纤维化证据。进展缓慢
4、，肝硬化风险极低。组织学分型Chalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23定定 义义l非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的定义：）的定义：必要条件必要条件 1肝脏脂肪变必要条件必要条件 2非继发性的肝脏脂肪蓄积NAFLD非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)脂肪肝，但无肝细胞气球样变或纤维化证据。进展缓慢，肝硬化风险极低。非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎(NASH)脂肪肝及炎症，肝细胞气球样变，伴或不伴纤维化。可能进展为肝硬化、肝衰竭以及少见情况下的肝癌。组织学分型Chalasani N et al,HEPAT
5、OLOGY 2012;55(6):2005-23内内 容容l非酒精性脂肪性肝病定义非酒精性脂肪性肝病定义l非酒精性脂肪性肝病流行病学非酒精性脂肪性肝病流行病学l非酒精性脂肪性肝病自然病程非酒精性脂肪性肝病自然病程l非酒精性脂肪性肝病诊断非酒精性脂肪性肝病诊断流行病学流行病学l发病率发病率：研究数量有限，结果差异巨大Chalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23流行病学流行病学l发病率发病率：研究数量有限，结果差异巨大 日本研究：3186例/1000人年 英国研究：29例/100000人年 相差100倍！有待进一步研究阐明Chalasani N e
6、t al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23流行病学流行病学l发病率：发病率：研究数量有限，结果差异巨大，需要进一步研究l患病率患病率：由研究人群和疾病定义决定Chalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23流行病学流行病学l发病率：发病率：研究数量有限，结果差异巨大，需要进一步研究l患病率患病率：由研究人群和疾病定义决定 供肝者中组织学检查确定的NAFLD：2051%肝脏超声检查确定的NAFLD：1746%磁共振波谱（MRS）确定的NAFLD：31%Chalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(
7、6):2005-23流行病学流行病学l发病率：发病率：研究数量有限，结果差异巨大，需要进一步研究l患病率患病率：由研究人群和疾病定义决定 供肝者中组织学检查确定的NAFLD：2051%肝脏超声检查确定的NAFLD：1746%磁共振波谱（MRS）确定的NAFLD：31%最新荟萃分析中的全球患病率：(Vernon G et al,Aliment Pharmacol Ther 2011;34:274-85)中位患病率20%全球普通人群患病率6.3%33%Chalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23流行病学流行病学l发病率：发病率：研究数量有限，结果差
8、异巨大l患病率患病率：由研究人群和疾病定义决定 供肝者中组织学检查确定的NAFLD：2051%肝脏超声检查确定的NAFLD：1746%磁共振波谱（MRS）确定的NAFLD：31%最新荟萃分析中的全球患病率：(Vernon G et al,Aliment Pharmacol Ther 2011;34:274-85)中位患病率20%全球普通人群患病率6.3%33%NASH患病率较低NASH肝硬化情况不明NASH仅占35%Chalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23流行病学流行病学l发病率：发病率：研究数量有限，结果差异巨大l患病率患病率：由研究人群
9、和疾病定义决定 供肝者中组织学检查确定的NAFLD：2051%肝脏超声检查确定的NAFLD：1746%磁共振波谱（MRS）确定的NAFLD：31%最新荟萃分析中的全球患病率：(Vernon G et al,Aliment Pharmacol Ther 2011;34:274-85)中国流行病学数据：(Fan JG et al,J Hepatol 2009;50:204-10)含上海、广州和香港等地在内的中国发达地区成人NAFLD中国发达地区15%非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010）,Chin J Hepatol 2010;18(3):163-6中国流行病学数据（更新）中国流行病学数据（更新）
10、Fan JG et al,J Hepatol 2005;43:508514.Hou XH et al,J Gastroenterol Hepatol.2011 Apr;26(4):722-30Yiu DC et al,Hepatology 2004;40:582A.Wong VW et al,Gut.2012 Mar;61(3):409-15*研究检测手段为氢质子磁共振波谱（H-MRS）过去五年中NAFLD患病率在中国主要城市呈现快速增长趋势流行病学流行病学l发病率：发病率：研究数量有限，结果差异巨大l患病率：患病率：由研究人群和疾病定义决定l风险因素风险因素：肥胖、糖尿病、血脂障碍和代谢综合
11、征是重要的风险因素 肥胖肥胖严重肥胖患者中NAFLD患病率可达90%以上，近5%的患者可能患有肝硬化Chalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23流行病学流行病学l发病率：发病率：研究数量有限，结果差异巨大l患病率：患病率：由研究人群和疾病定义决定l风险因素风险因素：肥胖、糖尿病、血脂障碍和代谢综合征是重要的风险因素 肥胖肥胖 2型糖尿病型糖尿病在一项针对2型糖尿病患者的超声研究中，69%的患者存在NAFLDChalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23流行病学流行病学l发病率：发病率：研究数量有限
12、，结果差异巨大l患病率：患病率：由研究人群和疾病定义决定l风险因素风险因素：肥胖、糖尿病、血脂障碍和代谢综合征是重要的风险因素 肥胖肥胖 2型糖尿病型糖尿病 血脂障碍血脂障碍血脂障碍患者中约50%存在NAFLDChalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23流行病学流行病学l发病率：发病率：研究数量有限，结果差异巨大l患病率：患病率：由研究人群和疾病定义决定l风险因素风险因素：肥胖、糖尿病、血脂障碍和代谢综合征是重要的风险因素 肥胖肥胖 2型糖尿病型糖尿病 血脂障碍血脂障碍 代谢综合征代谢综合征NAFLD患者血清中甘油三酯水平高和高密度脂蛋白水平低
13、非常常见Chalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23流行病学流行病学l发病率：发病率：研究数量有限，结果差异巨大l患病率：患病率：由研究人群和疾病定义决定l风险因素风险因素：肥胖、糖尿病、血脂障碍和代谢综合征是重要的风险因素 肥胖肥胖 2型糖尿病型糖尿病 血脂障碍血脂障碍 代谢综合征代谢综合征 其他其他包括年龄（增长），性别（男性）和种族（西班牙裔白人）等Chalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23内内 容容l非酒精性脂肪性肝病定义非酒精性脂肪性肝病定义l非酒精性脂肪性肝病流行病学非酒精性脂肪性
14、肝病流行病学l非酒精性脂肪性肝病自然病程非酒精性脂肪性肝病自然病程l非酒精性脂肪性肝病诊断非酒精性脂肪性肝病诊断自然病程自然病程l组织学进展组织学进展单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化脂肪性肝炎脂肪性肝炎/纤维化纤维化正常肝脏正常肝脏自然病程自然病程l组织学进展组织学进展l长期生存率长期生存率NAFLD患者的总体生存率显著低于参考人群平均随访时间年Ekstedt M et al,HEPATOLOGY 2006;44:865-873自然病程自然病程l组织学进展组织学进展l长期生存长期生存NASH患者生存率显著降低NAFL患者差异不明显Ekstedt M et al,HEPATOLO
15、GY 2006;44:865-873自然病程自然病程l组织学进展组织学进展l长期生存长期生存l死亡原因死亡原因Ekstedt M et al,HEPATOLOGY 2006;44:865-873PPNAFLD患者更多死于心血管心血管和肝脏肝脏相关死因自然病程自然病程l组织学进展组织学进展l长期生存长期生存l死亡原因死亡原因l长期转归长期转归Ekstedt M et al,HEPATOLOGY 2006;44:865-873多数NAFLD患者长期会发生糖尿病糖尿病或葡萄糖耐受异常8.5%78.5%自然病程自然病程l组织学进展组织学进展l长期生存长期生存l死亡原因死亡原因l长期转归长期转归Ekst
16、edt M et al,HEPATOLOGY 2006;44:865-873肝纤维化会导致体重增加体重增加并加重胰岛素抵抗胰岛素抵抗和肝脏脂肪浸润肝脏脂肪浸润进行性纤维化（n=29）非进行性纤维化（n=41）P体重增加5kg16(55%)10(24%)0.02胰岛素抵抗IRHOMA5.25.32.91.50.04定量脂肪变性（%）11.38.37.36.60.03ALT（U/L）754451250.005AST（U/L）421731130.003血小板计数（109/L）20559252620.003自然病程自然病程l组织学进展组织学进展l长期生存长期生存l死亡原因死亡原因l长期转归长期转归Ek
17、stedt M et al,HEPATOLOGY 2006;44:865-8737位患者（n=129）出现终末期肝病终末期肝病其中3人为肝细胞癌肝细胞癌（HCC）5.4%其他终末期肝病肝细胞癌肝细胞癌2.3%内内 容容l非酒精性脂肪性肝病定义非酒精性脂肪性肝病定义l非酒精性脂肪性肝病流行病学非酒精性脂肪性肝病流行病学l非酒精性脂肪性肝病自然病程非酒精性脂肪性肝病自然病程l非酒精性脂肪性肝病诊断非酒精性脂肪性肝病诊断诊断策略诊断策略l影像学确认肝脏脂肪变性影像学确认肝脏脂肪变性诊断策略诊断策略l影像学确认肝脏脂肪变性影像学确认肝脏脂肪变性 腹部超声：满足3项中的2项者视为脂肪肝 肝脏近场回声弥漫
18、性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏 肝内管道结构显示不清 肝脏远场回声逐渐衰减非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010）,Chin J Hepatol 2010;18(3):163-6诊断策略诊断策略l影像学确认肝脏脂肪变性影像学确认肝脏脂肪变性 腹部超声：满足3项中的2项者视为脂肪肝 肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏 肝内管道结构显示不清 肝脏远场回声逐渐衰减 CT：肝脏密度普遍降低，肝/脾CT值之比小于。轻度：肝/脾CT比值但者 中度：肝/脾CT比值但者 重度：肝/脾CT比值者非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010）,Chin J Hepatol 2010;18(3):163-
19、6诊断策略诊断策略l影像学确认肝脏脂肪变性影像学确认肝脏脂肪变性l进行肝脏活检的时机进行肝脏活检的时机肝脏活检是明确NAFLD患者组织学的金标准，但存在一定风险且价格昂贵，因此仅推荐能从中明确获益的患者非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010）,Chin J Hepatol 2010;18(3):163-6诊断策略诊断策略l影像学确认肝脏脂肪变性影像学确认肝脏脂肪变性l进行肝脏活检的时机进行肝脏活检的时机肝脏活检是明确NAFLD患者组织学的金标准，但存在一定风险且价格昂贵，因此仅推荐能从中明确获益的患者l具有较高脂肪性肝炎或晚期纤维化风险的NAFLD患者l当疑似NAFLD无法不经活检排除其他病因或
20、慢性肝炎时应当活检l入选药物临床试验和诊断试验的患者l由于其他目的而行腹腔镜检查（如胆囊切除术、胃捆扎术）的患者l患者强烈要求了解肝病的性质及其预后非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010）,Chin J Hepatol 2010;18(3):163-6诊断策略诊断策略l影像学确认肝脏脂肪变性影像学确认肝脏脂肪变性l进行肝脏活检的时机进行肝脏活检的时机l界定界定“非酒精性非酒精性”：无饮酒史或乙醇摄入量140g/周（女性90cm(男性)，80cm(女性)，和（或）BMI 25kg/m2甘油三酯（TG）增高：血清，或已诊断为高TG血症高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低：HDL-C1.03mmol/
21、L(男性)，1.29mmol/L(女性)血压增高：动脉血压130/85mmHg或已诊断为高血压病空腹血糖（FPG）增高：或已诊断为2型糖尿病。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010）,Chin J Hepatol 2010;18(3):163-6诊断策略诊断策略l影像学确认肝脏脂肪变性影像学确认肝脏脂肪变性l进行肝脏活检的时机进行肝脏活检的时机l界定界定“非酒精性非酒精性”l除外引起的脂肪肝的其他因素除外引起的脂肪肝的其他因素l风险评估风险评估 代谢综合征：NAFLD患者存在脂肪性肝炎的重要预测因子（5项满足3项）NFS评分：由6项风险因子构成的纤维化评估公式Chalasani N et al,
22、HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23诊断策略诊断策略l影像学确认肝脏脂肪变性影像学确认肝脏脂肪变性l进行肝脏活检的时机进行肝脏活检的时机l界定界定“非酒精性非酒精性”l除外引起的脂肪肝的其他因素除外引起的脂肪肝的其他因素l风险评估风险评估 代谢综合征：NAFLD患者存在脂肪性肝炎的重要预测因子（5项满足3项）NFS评分：由6项风险因子构成的纤维化评估公式NFS=1.675+0.037 x 年龄(岁)+0.094 x BMI(kg/m2)+1.13 x 空腹血糖受损/糖尿病(是=1，否=0)+0.99 x AST/ALT比 0.013 血小板(x109/L)0.66 x 白
23、蛋白(g/dL).Chalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23诊断策略诊断策略l影像学确认肝脏脂肪变性影像学确认肝脏脂肪变性l进行肝脏活检的时机进行肝脏活检的时机l界定界定“非酒精性非酒精性”l除外引起的脂肪肝的其他因素除外引起的脂肪肝的其他因素l风险评估风险评估 代谢综合征：NAFLD患者存在脂肪性肝炎的重要预测因子（5项满足3项）NFS评分：由6项风险因子构成的纤维化评估公式NFS=1.675+0.037 x 年龄(岁)+0.094 x BMI(kg/m2)+1.13 x 空腹血糖受损/糖尿病(是=1，否=0)+0.99 x AST/ALT比 0.013 血小板(x109/L)0.66 x 白蛋白(g/dL).NFS评分 ：无明显纤维化 NFS评分：显著纤维化Chalasani N et al,HEPATOLOGY 2012;55(6):2005-23谢谢 谢谢
