1、预激综合征并发房颤的诊断与治疗预激综合征并发房颤的诊断与治疗哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科杨德忠杨德忠o 预激综合征是指在心房发出的激动，沿预激综合征是指在心房发出的激动，沿正常的房室传导系统下传至心室之前，正常的房室传导系统下传至心室之前，通过异常的传导途径，预先激动心室的通过异常的传导途径，预先激动心室的一种综合征。一种综合征。o 发生预激的解剖学基础是房室之间存在一些发生预激的解剖学基础是房室之间存在一些由普通心肌组成的肌束。（即旁路）。其旁由普通心肌组成的肌束。（即旁路）。其旁路主要有肯特氏束（路主要有肯特氏束（kent），房希氏束），房希氏束
2、（Jrems），马氏纤维（），马氏纤维（Maham）。据）。据大规模的人群调查，预激综合征的发生率平大规模的人群调查，预激综合征的发生率平均为均为1.5%。o 预激综合征最易并发心律失常，预激综合征最易并发心律失常，o 其中最常见的房室折返性心动过速（可以是其中最常见的房室折返性心动过速（可以是顺向型的，也可是逆向型的），顺向型的，也可是逆向型的），o 其次是心房纤颤和心房扑动。其次是心房纤颤和心房扑动。预激综合征并发房颤的临床表现预激综合征并发房颤的临床表现o 预激综合征并发房颤并非少见，文献报道为预激综合征并发房颤并非少见，文献报道为11.5-39%，预激综合征并发房颤时，病，预激综合征并
3、发房颤时，病人常出现晕厥，血压降低，充血性心力衰竭，人常出现晕厥，血压降低，充血性心力衰竭，休克，甚至猝死。作者观察休克，甚至猝死。作者观察20例预激综合例预激综合征并房颤患者均有上述不同表现，其中两例征并房颤患者均有上述不同表现，其中两例在院外抢救无效死亡。在院外抢救无效死亡。o 预激综合征并发房颤时，由于快速的房颤波预激综合征并发房颤时，由于快速的房颤波（f），经旁道下传，由于其不应期短，而），经旁道下传，由于其不应期短，而产生快速的心室率，甚至造成短暂的产生快速的心室率，甚至造成短暂的电机电机械分离械分离，因而产生严重的血液动力学改变，因而产生严重的血液动力学改变，当同步做心电图，听心率
4、好触摸脉搏时，可当同步做心电图，听心率好触摸脉搏时，可发生三个不一样。即心电图心室率发生三个不一样。即心电图心室率听诊心听诊心室率室率脉率。脉率。o 在临床上，既往身体健康，突然发生快速心在临床上，既往身体健康，突然发生快速心室率时（多室率时（多200次次/分）。病人表现有昏分）。病人表现有昏厥，心源性休克，阿斯氏综合征等重危患者，厥，心源性休克，阿斯氏综合征等重危患者，要考虑预激综合征并发房颤。准确的诊断要要考虑预激综合征并发房颤。准确的诊断要依靠心电图。依靠心电图。预激综合征并发房颤的特点：预激综合征并发房颤的特点：1 QRS波群宽大畸形。波群宽大畸形。2 心室率快速而不规则，心室率多心室
5、率快速而不规则，心室率多200次次/分。分。3 QRS波前有预激波。波前有预激波。4 可见可见f波（波（R-R间隔长者较著）。间隔长者较著）。5 QRS波群形态不一，有时可见三种形态的波群形态不一，有时可见三种形态的QRS波，即宽大的波，即宽大的QRS波，正常的波，正常的QRS波，介于两者之间的波，介于两者之间的QRS波（融合波）。波（融合波）。6 发作时第一个发作时第一个QRS波不提前，发作终止时，也无代偿间歇。波不提前，发作终止时，也无代偿间歇。7 隐匿性预激隐匿性预激QRS波不宽，无预激波，心室率多不甚快，波不宽，无预激波，心室率多不甚快，f波较明显。波较明显。8 常有心动过速史。常有心
6、动过速史。9 发作前后有预激综合征。发作前后有预激综合征。10 多无器质性心脏病。多无器质性心脏病。预激综合征并房颤和阵发性室性心动过速预激综合征并房颤和阵发性室性心动过速的鉴别的鉴别o 预激综合征预激综合征 室速室速o 心室率（次心室率（次/分）分）180-360 140-180o f波波 可见，尤其在长可见，尤其在长R-R中中 无无o P波波 无无 有有o 预激波预激波 有有 无无o R-R 极不规则极不规则 较规则较规则o 房室分离房室分离 无无 有有o 心动过速发作史心动过速发作史 有有 无无o 器质性疾病器质性疾病 无无 有有预激综合征并发房颤的治疗预激综合征并发房颤的治疗o预激综合
7、征并发房颤是最危险性心律预激综合征并发房颤是最危险性心律失常之一。正确的诊断和治疗直接关失常之一。正确的诊断和治疗直接关系到病人的安危。目前常用的药物有：系到病人的安危。目前常用的药物有：乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮o 乙胺碘呋酮，多通道阻滞剂，可阻断钾通道，阻断乙胺碘呋酮，多通道阻滞剂，可阻断钾通道，阻断钠通道，其作用可延长心房，心室动作电位有效不钠通道，其作用可延长心房，心室动作电位有效不应期，抑制窦房结，心房和房室结，降低其自律性，应期，抑制窦房结，心房和房室结，降低其自律性，使房室传导减慢。使房室传导减慢。o 在预激综合征并发房颤时，该药可使旁路不应期延在预激综合征并发房颤时，该药可使旁路不应
8、期延长，有利减慢心室率和恢复窦律是一个有效而常用长，有利减慢心室率和恢复窦律是一个有效而常用的药物，静脉注射时成人的药物，静脉注射时成人5-10毫克毫克/千克，（成千克，（成人一般人一般150-300mg iv）.静注后静注后5-10分起作用，分起作用，维持维持20分分-4小时。小时。乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮o 其副作用短期应用不会致肺纤维化，甲状腺其副作用短期应用不会致肺纤维化，甲状腺疾病发生窦房，房室传导阻滞减少，对疾病发生窦房，房室传导阻滞减少，对QT间期延长不明显，多年来我们在几百例应用间期延长不明显，多年来我们在几百例应用胺碘酮治疗心律失常中，没有一例发生尖端胺碘酮治疗心律失常中，没有一
9、例发生尖端扭转室速和猝死。扭转室速和猝死。乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮o 注射过快或量大易致血压降低，部分病人可注射过快或量大易致血压降低，部分病人可发生静脉炎，停注或慢注后即可恢复。发生静脉炎，停注或慢注后即可恢复。o 胺碘酮是一个广谱而又十分有效的抗心律失胺碘酮是一个广谱而又十分有效的抗心律失常药物，在防治危及生命的室性心律失常，常药物，在防治危及生命的室性心律失常，心梗并发的室早，室速对猝死高危的患者防心梗并发的室早，室速对猝死高危的患者防治上，列为一线有效抗心律失常药物。治上，列为一线有效抗心律失常药物。普罗帕酮普罗帕酮o 普罗帕酮（心律平）主要作用于快钠通道，大剂量普罗帕酮（心律平）主要作用
10、于快钠通道，大剂量也抑制慢钙通道，具有膜稳定作用，不延长动作电也抑制慢钙通道，具有膜稳定作用，不延长动作电位时相和有效不应期，对室性、室上性及心房纤颤位时相和有效不应期，对室性、室上性及心房纤颤均有效。均有效。o 在在WPW并发并发AF时对旁路逆向传导和前向传导都时对旁路逆向传导和前向传导都有抑制作用，可使心率减慢和转复窦性心律。有抑制作用，可使心率减慢和转复窦性心律。o 静注可用静注可用1-2mg/kg,10mg/min静注，首次最静注，首次最大剂量不超过大剂量不超过140毫克，副作用为室内传导阻滞，毫克，副作用为室内传导阻滞，QRS波群增宽，出现负性肌力作用，诱发或原有波群增宽，出现负性肌
11、力作用，诱发或原有心衰加重。对预激综合征并发房颤治疗效果较好。心衰加重。对预激综合征并发房颤治疗效果较好。o 我们曾对我们曾对3例例WPW并发并发AF者用该药静注后，即刻者用该药静注后，即刻转复窦性心律。转复窦性心律。伊布利特伊布利特o 伊布利特，是由美国普强公司研制开发的一伊布利特，是由美国普强公司研制开发的一种离子通道拮抗剂类新型抗心律失常药，商种离子通道拮抗剂类新型抗心律失常药，商品名品名Convert。o 伊布利特作用于钾通道，通过抑制复极时钾伊布利特作用于钾通道，通过抑制复极时钾外流，延长动作电位时程和有效不应期，还外流，延长动作电位时程和有效不应期，还可促进平台期缓慢可促进平台期缓
12、慢Na 内流，促进平台期内流，促进平台期Ca 离子内流。离子内流。+伊布利特伊布利特o 与其它三类药相比伊布利特，即不同于多通与其它三类药相比伊布利特，即不同于多通道阻滞剂胺碘酮，也不同于兼有非选择性道阻滞剂胺碘酮，也不同于兼有非选择性阻滞剂作用的索他洛尔，它具有独特的离子阻滞剂作用的索他洛尔，它具有独特的离子通道机制。通道机制。o 伊布利特降低窦房结自律性，延长房室结和伊布利特降低窦房结自律性，延长房室结和希氏束的有效不应期。希氏束的有效不应期。伊布利特伊布利特o 近年来，许多文献报道伊布利特能快速有效转复房近年来，许多文献报道伊布利特能快速有效转复房颤，优于其它抗心律失常药物，用法：目前推
13、荐体颤，优于其它抗心律失常药物，用法：目前推荐体重大于重大于60kg者首次者首次1mg（注射时间（注射时间10分钟）。分钟）。10分钟后再注射同量；体重低于分钟后再注射同量；体重低于60kg者，首次者，首次及随后的注射量均为及随后的注射量均为0.01mg/kg。o 不良反应：伊布利特最严重的不良反应为不良反应：伊布利特最严重的不良反应为PVT（多形室速），发生率（多形室速），发生率1-8%。1篇纳人篇纳人1543名名患者的患者的Meta分析显示，分析显示，49例（例（3.18%）发生）发生PVT。其中。其中12名需电复律，无名需电复律，无1人死亡，但人死亡，但2001年一位年一位Norway学
14、者报道了学者报道了3名心力衰竭的患者在名心力衰竭的患者在复律时发生了尖端扭转性室速，其中复律时发生了尖端扭转性室速，其中1人死亡。人死亡。伊布利特伊布利特o 我们曾对几例心房纤颤病人用伊布利特治疗我们曾对几例心房纤颤病人用伊布利特治疗均恢复窦律，但均恢复窦律，但1例发生尖端扭转室速，对例发生尖端扭转室速，对伊布利特的疗效和副作用尚在进一步观察。伊布利特的疗效和副作用尚在进一步观察。利多卡因利多卡因o 利多卡因多年来用于治疗室性心律失常，利多卡因多年来用于治疗室性心律失常，安全有效的药物，但与胺碘酮相比已稍逊安全有效的药物，但与胺碘酮相比已稍逊风骚，利多卡因对风骚，利多卡因对WPW并发并发Af无
15、效，列无效，列为禁忌。为禁忌。异搏定、西地兰异搏定、西地兰o 异搏定，西地兰异搏定，西地兰对对WPW并发并发Af视为绝对视为绝对禁忌，该药可使房室传导减慢，旁路传导禁忌，该药可使房室传导减慢，旁路传导加速，产生更快心室律，甚至猝死。加速，产生更快心室律，甚至猝死。直流同步电转复直流同步电转复o 直流同步电转复：是对直流同步电转复：是对WPW并发并发Af最快速最快速安全有效的方法，可在应用抗心律失常药前安全有效的方法，可在应用抗心律失常药前或应用抗心律失常药物无效时尽快采用。或应用抗心律失常药物无效时尽快采用。o WPW并发并发Af转复后，最根本的治疗方法是，转复后，最根本的治疗方法是，对旁路行射频消融术。对旁路行射频消融术。
