1、创伤病人的液体治疗创伤是nTrauma is a leading cause of mortality globally 交通事故位列死亡原因第九位，死亡人数达126万n在美国，是年龄 35岁人群的首要死亡原因ICU收住病人的30%是因为创伤n全球每年有45,000,000人因创伤而导致中度至重度的残疾n使人类的预期寿命缩短，致残率增加n造成严重的社会经济问题创伤后病理生理改变：救治难度 今天的重点创伤病人的复苏n创伤病人的复苏：两个阶段早期复苏：病人仍然存在活动性出血晚期复苏：所有的出血已经被彻底控制n早期复苏的基石是“液体治疗”外科手术止血为主和麻醉复苏处理为辅恢复血容量（血压、尿量和组织
2、灌注）恢复病人的血液携氧能力和凝血功能创伤病人的液体治疗n早期复苏是否需要积极的补充液体？n创伤病人应该补充什么液体？n什么时候需要输血？应当如何输血？创伤病人液体治疗的时代变迁n1918年，WB.Cannon in Harvard MedicalIf the pressure is raised before the surgeon is ready to check any bleeding that may take place,blood that is sorely needed may be lostn1947年，Carl Wiggers制作了“Wiggers Shock Mode
3、l”1.以等张晶体液按照3:1补充失血2.保持血压于正常水平有助于维持组织和器官灌注Wiggers的观点写入了ATLS指南，沿用至今创伤病人液体治疗的时代变迁n上世纪80年代晚期，建立更复杂的动物模型活动性出血时，小心的维持血压低于正常水平，可以减少总的出血量，提高生存率在创伤病人活动性出血时，试图保持正常血压其结果将“适得其反”n动物实验证明“低压复苏”的优势n里程碑式的工作：从实验室进入临床1994年，Bickell等发表在NEJM的研究有关早期复苏的争论从未停止过！n复苏时机和复苏时的血压延迟性液体复苏的价值低压复苏 vs 常压复苏n复苏液体的类型晶体液的选择：生理盐水或平衡盐溶液胶体溶
4、液的价值n白蛋白、右旋糖酐或羟乙基淀粉n是否需要早期给予血制品n598个病人，SBP 2 L改用平衡盐溶液早期复苏的液体选择n胶体溶液优点n快速扩充血容量，效率高，液体量减少n把自由水吸收入血n维持血浆胶体渗透压缺点n血液稀释，不能携带氧nHES：潜在肾功能损伤的风险推荐：适量使用胶体溶液，减少晶体液用量Pablo Perel,Cochrane Database Syst Rev.012;6:CD000567Finfer S,N Engl J Med 350:2247-2256,2004.早期“液体治疗”的原则n不必完全、迅速的恢复血容量n晶胶并用，晶体为主n适量输血，维持血液携氧能力Hct水
5、平n年轻病人Hb 8 g/dL,Hct 25%n老年或心肺功能障碍 Hb 10 g/dL,Hct 30%n补充FFP和血小板，维护凝血功能，预防凝血病创伤后早期即可发生“急性创伤性凝血病”创伤后凝血功能障碍创伤后“邪恶三元素”创伤后凝血功能障碍1.急性创伤性凝血病（Acute Traumatic Coagulopathy）2.其他因素（包括医源性因素）酸中毒低体温血液稀释DIC创伤后凝血功能障碍n增加出血量和输血量n延长ICU和住院时间n延长机械通气时间n增加多器官功能衰竭（MOF）的发生率n总死亡率增加3 4倍，24h内死亡率增加最高可达8倍创伤相关凝血病增加24h死亡率Injury.200
6、7;38(3):298凝血病人无凝血病P 值年 龄（岁）37 1940 19 0.001损伤严重度评分30 1521 12 0.001入院24h内死亡率13%1.5%0.001死亡率（%）288.4 18秒，INR 1.5aPTT：60 秒或PT/INR,aPTT超过正常参考值的1.5倍纤维蛋白原水平血小板计数和血小板功能测定n血栓弹力图（Thromboelastography）nPT/aPTT延长和死亡风险之间的关系PT 1.35aPTT 4.26n 研究发现INR 1.2的病人输血量明显增加 point-of-care test:Thromboelastographyn床旁（又称为即时）监
7、测n测定血块的粘弹性（viscoelastic property）n提供了多种信息：凝血启动、血块强度和纤溶状况n尤其适合心脏手术和肝移植n加入不同的物质测得不同的图像和意义rTEG（组织因子），Kaolin-TEG（磷脂），Heparinase treatment（肝素酶）TEG的主要参数及其意义原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进高凝状态正常血小板减少凝血因子耗竭和低纤维蛋白原血症TEG指导下纠正凝血功能障碍TEG指导下纠正凝血功能障碍损伤控制复苏nDamage Control Resuscitation1.低压复苏（收缩压70 100 mmHg，MAP 60）2.以解冻的血浆作为主要的容量扩充剂
8、，与红细胞的比例是1:1或1:2Massive Transfusion Protocol Millers Anesthesia,7-8th ed.输注血制品合适的比例是多少？Hct 55%Trial Outcome by Treatment Group1:1:1 Group(n=338)1:1:2 Group(n=342)P ValueMortality,No.(%)24-h43(12.7)58(17.0)0.12 30-d75(22.4)89(26.1)0.26Achieved hemostasis No.(%)291(86.1)267(78.1)0.00624h 和 30d 死亡率的比较1
9、:1:1组因失血死亡少于1:1:2组早期复苏目标n收缩压80-100 mmHgnHct 25-30%nPT,aPTT正常范围n血小板计数 50000n血清游离钙正常n中心温度 35n能够获得满意的SpO2波形n预防血清乳酸增加n避免酸血症恶化Millers Anesthesia,7-8th ed.Millers Anesthesia,7-8th ed.早期复苏流程晚期复苏的目标n收缩压 100 mmHgnHct 输血指征（年轻 25%，老年，心肺功能不全 30%）n恢复正常凝血功能n恢复电解质平衡n恢复正常体温n恢复正常尿量（Restore nomal urine output）n根据监测获得
10、最大心输出量（Maximize Cardiac Output）n逆转全身性酸血症（Reverse systemic acidosis）n血乳酸水平下降至正常Millers Anesthesia,7-8th ed.Millers Anesthesia,7-8th ed.晚期复苏流程常用评价全身血液灌注的方法及评价方法缺 点生命体征无法揭示潜在的组织低灌注尿量干扰因素多，如肾功能、使用利尿药等酸碱状况呼吸状况可以干扰临床判断乳酸清除率获得实验室检查结果需要较长时间心输出量需要放置PAC导管SmvO2非常准确的指标，但需要放置CCO导管pHi需要时间平衡，而且容易受到干扰组织氧张力研究时常用技术，不能满意提示全身灌注小 结n创伤性出血性休克的病人应有良好的术前评估n控制出血是挽救病人的关键n液体治疗是创伤病人复苏的基石早期复苏：多主张延迟性液体复苏，预防凝血病晚期复苏：积极恢复血容量和凝血功能，改善组织和器官灌注，降低并发症发生率n应及时评估液体复苏的疗效Thank you for your attention
