1、后腹腔镜下肾盂切开取石术手后腹腔镜下肾盂切开取石术手术病例分享术病例分享乌什县人民医院泌尿外科 1乌什县人民医院欢迎您！乌什县人民医院欢迎您！21243主要内容主要内容56肾脏、输尿管肾脏、输尿管的解剖的解剖适应症与禁忌症适应症与禁忌症病例分享介绍病例分享介绍手术过程手术过程术后患者恢复过程术后患者恢复过程3目前肾结石及输尿管上段结石治疗方法有：目前肾结石及输尿管上段结石治疗方法有：体外冲击波碎石、输尿管软镜、经皮肾镜、体外冲击波碎石、输尿管软镜、经皮肾镜、传统开放手术、腹腔镜下肾盂或输尿管切开传统开放手术、腹腔镜下肾盂或输尿管切开取石等，对于大结石，积水很少的情况下，取石等，对于大结石，积水
2、很少的情况下，经皮肾镜碎石时间长，容易增加手术风险，经皮肾镜碎石时间长，容易增加手术风险，后腹腔镜肾盂、输尿管切开取石，可以在避后腹腔镜肾盂、输尿管切开取石，可以在避免肾内高压增加感染风险，也可避免传统手免肾内高压增加感染风险，也可避免传统手术大切口损伤，对于肾盂或输尿管较大的单术大切口损伤，对于肾盂或输尿管较大的单颗结石，同时可能存在感染的情况下，可以颗结石，同时可能存在感染的情况下，可以考虑腹腔镜切开取石。考虑腹腔镜切开取石。4肾脏位置及毗邻肾脏位置及毗邻5 输尿管输尿管 输尿管输尿管成对的，腹膜成对的，腹膜外位的肌性管外位的肌性管道。道。长约长约20-30cm,管径平均管径平均0.5-1
3、.0cm最窄处只有最窄处只有0.2-0.3cm起于约平第起于约平第2腰腰椎的肾盂末端椎的肾盂末端止于膀胱止于膀胱输尿管的解剖输尿管的解剖6第三处第三处狭窄狭窄第二处第二处狭窄狭窄第一处第一处狭窄狭窄输尿管的特征：输尿管的特征：3个个“三三”三三 部部：三狭窄三狭窄：三交叉三交叉：腹部腹部盆部盆部壁内部壁内部1.1.与睾丸（卵巢）血管交叉与睾丸（卵巢）血管交叉2.2.与髂血管交叉与髂血管交叉3.3.男：与输精管交叉男：与输精管交叉 女：与子宫动脉交叉女：与子宫动脉交叉1.1.肾盂输尿管移形处肾盂输尿管移形处2.2.跨过髂血管处跨过髂血管处3.3.膀胱壁内部膀胱壁内部输尿管的解剖输尿管的解剖7适应
4、症适应症肾盂切开取石术：对于基层医院或腹腔镜技术刚开展的单位，建议选用肾外型肾盂内单颗较大结石和输尿管中上段单颗结石（1-3cm左右）；8禁忌症禁忌症1.1.有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连者。有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连者。2.2.有其他腹腔镜手术禁忌症者。有其他腹腔镜手术禁忌症者。9病例介绍病例介绍10病例介绍病例介绍11术前术前CT12术前术前CT13诊疗方案诊疗方案m根据术前病史、查体、相关辅助检查及我院现有条件，经过术前讨论，制定手术方案为：后腹腔镜肾盂切开取石术。m术后拟监护生命体征，记录引流液、尿液的性质、量，药物给予抗炎对症治疗；14手术过程手术过程一、麻醉
5、方式及手术体位一、麻醉方式及手术体位1 1、麻醉方式：气管插管全麻、麻醉方式：气管插管全麻2 2、手术体位：取健侧卧位，升高腰、手术体位：取健侧卧位，升高腰桥，充分延伸肋弓与髂嵴之间的距桥，充分延伸肋弓与髂嵴之间的距离，健侧下肢屈曲离，健侧下肢屈曲9090，患侧下肢，患侧下肢伸直，膝间垫软枕，约束带固定。伸直，膝间垫软枕，约束带固定。15手术过程手术过程二、手术物品的准备二、手术物品的准备1 1、普通物品：、普通物品：剖腹包、剖腹单、手术衣、电刀、长吸引剖腹包、剖腹单、手术衣、电刀、长吸引皮管、碗、负压球、皮管、碗、负压球、T T管、管、50ml50ml注射器、手套、导尿包、注射器、手套、导尿
6、包、慕斯线、刀片、慕斯线、刀片、引流管、引流袋。引流管、引流袋。2 2、器械准备：、器械准备：腹腔镜设备及相关器械。腹腔镜设备及相关器械。3 3、特殊用物：气腹机、冷光源设备及摄像设备、特殊用物：气腹机、冷光源设备及摄像设备、F6F6双双J J管、管、黑泥鳅导丝导丝。黑泥鳅导丝导丝。16手术穿刺点选择手术穿刺点选择穿刺器放置点穿刺器放置点腋前线十二肋腋前线十二肋缘下缘下腋后线十二腋后线十二肋缘肋缘腋中线髂嵴腋中线髂嵴上上2cm2cm17m1.1.常规消毒铺巾常规消毒铺巾m2.2.准备腹腔镜物品准备腹腔镜物品 m3.3.做第一切口做第一切口 m4.4.钝性分离肌层至腹膜钝性分离肌层至腹膜后间隙；
7、建立腹膜后空后间隙；建立腹膜后空间间递海绵钳夹碘伏纱消毒，协助铺巾递海绵钳夹碘伏纱消毒，协助铺巾 连接、检查腔镜设备、气腹机连接、检查腔镜设备、气腹机先取腋后线先取腋后线1212肋缘下切口，用刀切开皮肤，肋缘下切口，用刀切开皮肤，皮下组织，皮下组织，小弯钳小弯钳2 2把，扩张进入后腹腔，手指分离至间把，扩张进入后腹腔，手指分离至间隙，用隙，用T T管与手套连接，做成自制扩张器。置管与手套连接，做成自制扩张器。置入自制扩张器入自制扩张器 ，递，递50ml50ml注射器注气注射器注气 ，注入，注入500-800ml500-800ml，3-53-5分钟后放气取出分钟后放气取出 手术过程手术过程18m
8、5.做第做第2(髂脊上髂脊上2cm)、3(腋前线腋前线12肋下交界肋下交界)切切口口 m6.置入穿刺套管，注入置入穿刺套管，注入二氧化碳，置入观察镜二氧化碳，置入观察镜 m第第2 2切口递切口递10mm10mm穿刺套管，第穿刺套管，第3 3切口递切口递5mm5mm穿刺套管；穿刺套管；m第第1 1切口置入切口置入10mm10mm穿刺套管，大三角针穿刺套管，大三角针7 7线缝合，防止气体漏出角针，第线缝合，防止气体漏出角针，第2 2及第及第3 3切切口置入口置入10mm10mm、5mm5mm穿刺套件，经第穿刺套件，经第2 2切口置切口置入观察镜；入观察镜；m向腹膜后间隙注入二氧化碳使气腹压达向腹膜
9、后间隙注入二氧化碳使气腹压达1315mmHg1315mmHg。手术过程手术过程19m7.7.游离游离输尿管输尿管m8.8.切开肾盂切开肾盂m9.9.取结石取结石在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管，然后向肾盂游离。腹腔镜下可见内侧寻找输尿管，然后向肾盂游离。腹腔镜下可见结石所在部稍膨大，周围组织粘连紧密，用止血钳结石所在部稍膨大，周围组织粘连紧密，用止血钳探查局部，一般可以确定结石位置。探查局部，一般可以确定结石位置。用电钩调小功率纵行切开结石局部肾盂及肾盂下段用电钩调小功率纵行切开结石局部肾盂及肾盂下段输尿管；输尿管；用组织钳
10、游离结石周围组织后钳夹并取出结石置于用组织钳游离结石周围组织后钳夹并取出结石置于肾盂周围；肾盂周围；手术过程手术过程20术中见术中见m当时术中见结石与肾盂部粘膜粘连，用组织钳分离结石与周围组织后取出约3.5*4cm黄褐色结石一枚，取出结石后肾盂切口溢出干酪样分泌物约20ml，挤压肾脏后继之溢出黄色脓液约50-80ml，用盐水冲洗并吸引器吸尽。21m10.10.放置输尿管支架放置输尿管支架m11.11.缝合肾盂切口缝合肾盂切口m12.12.将结石取出体外将结石取出体外m将黑泥鳅导丝穿入将黑泥鳅导丝穿入F6F6双双J J管内支撑，并管内支撑，并经经肾盂口放置于输尿管内，将导丝拔出肾盂口放置于输尿管
11、内，将导丝拔出m用用4-04-0吸收线间断缝合肾盂切口吸收线间断缝合肾盂切口m将结石装入乳胶手套内经穿刺口取出；将结石装入乳胶手套内经穿刺口取出；手术过程手术过程22m13.13.关闭切口关闭切口m留置负压引流球，关闭切口并包扎。留置负压引流球，关闭切口并包扎。手术过程手术过程23术中图片术中图片24术中图片术中图片25术中图片术中图片26术后治疗方案术后治疗方案m术后给予报病重、心电监护、吸氧、血氧饱和度监测，药物给予抗炎（头孢替安）、止血及补液对症治疗，并给予急查血常规、血沉、微量元素、肾功，术中脓液给予细菌培养等；m术后2小时左右：血常规结果WBC12.26*109/l、中性粒细胞计数1
12、1.13*10 9/l、中性百分比90.7%；血沉23mm/h；微量元素：钙、磷、镁稍低；CRP56.63mg/l；肾功正常；27术后恢复过程术后恢复过程m术后第1天，患者生命体征平稳，肾周引流管引出300ml血性液，尿液呈黄色；m术后第2天，患者生命体征平稳，肾周引流管引出36ml血性液，尿液呈黄色，感术区疼痛；m术后第3天，患者生命体征平稳，肾周引流管引出8ml淡血性液，尿液呈黄色，仍感术区疼痛，给予复查血常规、CRP、肾功、微量元素、尿常规及泌尿系CT；m术后第4天患者引流管未引流出引流液，给予拔出肾周引流管，拔管后挤压术区，自引流管口溢出100ml脓液，下午16时左右出现发热，体温38
13、.0摄氏度；28术后恢复过程术后恢复过程m术后第4天：血常规结果WBC8.15*109/l、中性粒细胞计数6.81*10 9/l、中性百分比83.61%；血沉127mm/h；CRP77.71mg/l；尿常规：尿潜血1+、白细胞3+、镜下白细胞数目1200ul；肾功、微量元素正常；泌尿系CT提示：右肾积水，右侧输尿管内支架；一般细菌培养：大肠埃希菌。m发热原因考虑：1.患者低热，38.0，血常规正常，尿常规存在尿白细胞、潜血，术中肾盂口溢出干酪样脓液及黄色脓液，细菌培养为大肠埃希菌，术后第4天切口溢出黄色脓液，考虑细菌感染引起发热，不排除结核可能，因我院医院条件有限，不能明确有无结核，故当日给予
14、经验性应用抗结核药物（异烟肼、利福平及乙胺丁醇等），切口内注射链霉素冲洗。29术后术后CT30术后恢复过程术后恢复过程m术后第5日继续换药，仍有50ml脓液，继续链霉素冲洗切口，继续抗炎、抗结核治疗；m术后第6日再次换药，挤压切口脓液明显减少，约5ml左右，继续链霉素冲洗切口，继续抗炎、抗结核处理；m术后第7日换药，挤压切口无脓液流出，患者感术区疼痛明显改善，继续抗炎、抗结核治疗，复查血常规、肾功、微量元素正常，尿常规白细胞1+，潜血1+，CRP12mg/l，血沉23mm/l。m术后第8天（9月25日）给予患者办理出院，建议继续抗结核治疗，嘱术后3个月后拔出双J管；31随访随访m于10月08日电话随访，患者无特殊不适，目前切口已愈合。3233
