1、孕期糖尿病MDE-N-2018-6,仅供医疗卫生专业人士参考目录孕期糖尿病的管理孕期糖尿病的胰岛素治疗孕期糖尿病概述产后随访2017CDS指南将孕期糖尿病分为GDM、妊娠期显性糖尿病和孕前糖尿病三种情况1.中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.；2.;妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).中华妇产科杂志.2014,49(8):561-569.;3.IDF Diabetes Atlas,8th edition.2017.;4.Int J Gynaecol Obstet.2015 Oct;131 Suppl 3:S173-211.孕期糖尿病GDM妊娠
2、期显性糖尿病孕前糖尿病(PGDM)2017 CDS 指南分类1：2014妊娠合并糖尿病诊治指南分类2：均称为孕前糖尿病(PGDM)统称为：妊娠合并糖尿病2017 IDF3,4 将妊娠期高血糖分为：GDM（指血糖水平轻微升高）妊娠期间的糖尿病（孕前糖尿病或孕期首次发现的糖尿病）GDM的诊断中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.孕期糖尿病GDM妊娠期显性糖尿病孕前糖尿病(PGDM)妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平注：孕早期单纯空腹血糖5.1mmol/L不能诊断GDM，需随访孕期任何时间行75克OGTT，达到以下任一指
3、标即诊断：空腹血糖5.1且7 mmol/LOGTT 1小时血糖10.0 mmol/LOGTT 2小时血糖8.5 mmol/L且11.1mmol/L妊娠期显性糖尿病的诊断中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.孕期糖尿病GDM妊娠期显性糖尿病孕前糖尿病(PGDM)也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准：空腹血糖7.0 mmol/L或 糖负荷后2小时血糖11.1 mmol/L或 随机血糖11.1 mmol/L孕前糖尿病的诊断中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.孕期糖尿
4、病GDM妊娠期显性糖尿病孕前糖尿病(PGDM)指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病IDF数据：全球女性妊娠期高血糖流行率高，造成沉重的疾病负担1.IDF Diabetes Atlas,8th edition.2017.;2.IDF.Campaign Toolkit.WOMEN AND DIABETES.OUR RIGHT TO A HEALTHY FUTURE2130万（16.2%）每7个新生儿中有1个受妊娠期糖尿病（GDM）影响2女性作为母亲对其孩子的长期健康状况有巨大影响2大约一半的妊娠期糖尿病（GDM）患者在产后5-10年发展为T2DM2 对于每个孕妇，妊娠期高血糖会产生16,000
5、美元的额外费用120-49岁成功分娩的育龄妇女中，16.2%在孕期存在某种类型的高血糖1IDF：国际糖尿病联盟我国的流行现状也不容乐观以上两研究均使用国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)标准对GDM进行诊断1.杨慧霞等.中华妇产科杂志,2017,52(4):227-232.;2.杨慧霞 等.中华妇产科杂志.2011;46:578-581.;3.Zhu WW,Yang HX,et al.Diabetes Care.2013;36(3):586-590.0%5%10%15%20%GDM患病率(%)北京大学第一医院数据(2005-2009年)全国13家医院数据(2010-2012年)14.7%17
6、.5%n=14,593n=17,186 我国糖尿病发生率呈上升趋势，20岁以上及中年人群的糖尿病患病率增加，而这也增大了育龄期妇女，尤其是孕妇罹糖尿病的风险1GDM,妊娠期糖尿病我国针对妊娠期妇女开展的流行病学调查情况2,3孕期糖尿病的短期危害 母亲胚胎及胎儿 新生儿孕前糖尿病所致早期影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育l先兆子痫l早产l手术产l羊水过多l产后出血l感染l自然流产l胎儿畸形l胎儿发育异常l巨大胎儿l高胰岛素血症l胎儿肺发育成熟延迟l呼吸窘迫综合征l黄疸l低钙血糖症l低血糖l血细胞增多中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.杨慧霞主编.妊娠
7、合并糖尿病临床实践指南(第2版).人民卫生出版社.2013年5月.P101-114.孕期糖尿病的长期危害 母亲 子代l再次妊娠时糖尿病风险明显增加l代谢综合征及心血管疾病风险增加l发生肥胖、2型糖尿病等代谢相关疾病风险明显增加中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.目录孕期糖尿病概述孕期糖尿病的胰岛素治疗孕期糖尿病的管理产后随访孕期糖尿病的孕期糖尿病的血糖控制血糖控制宜在合适范围并避免低血糖宜在合适范围并避免低血糖 所有类型的孕期糖尿病，在孕期的血糖控制目标是：中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67
8、.空腹血糖5.3 mmol/L餐后1小时血糖7.8 mmol/L餐后2小时血糖6.7 mmol/L 孕期血糖控制必须避免低血糖：血糖4.0 mmol/L，视为血糖偏低，需调整治疗方案 血糖3.0 mmol/L，必须即刻处理孕期需重视自我孕期需重视自我血糖监测血糖监测 自我血糖监测1 新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定及应用胰岛素治疗者：每天监测血糖7次，包括三餐前30分钟、三餐后2小时和夜间血糖 血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的孕妇：每周至少测定1次全天4点血糖(空腹和三餐后2小时)动态血糖监测2 用于血糖控制不理想的PGDM，尤其是1型糖尿病 糖化血红蛋白检测2 因受孕中晚期红细胞转换
9、速度加快的影响，应用价值有限1.妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).中华妇产科杂志.2014;49(8):561-9.2.中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.妊娠期间的体重增长标准怀孕周数根据孕前BMI值推荐的体重增长幅度（BMI单位：kg/m2）低体重低体重18.5正常体重正常体重18.5-24.9超重超重25-29.9肥胖30早孕期(12周前)体重增加幅度(kg)0.5-2.00.5-2.00.5-2.00.5-2.0中晚孕期(12周后)体重增加平均速度(kg/周)0.51(0.44-0.58)0.42(0.35-0.5)0.28(0.2
10、3-0.33)0.22(0.17-0.27)建议的增重总值(kg)12.5-1811.5-16.07.0-11.55.0-9.0杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南(第2版).人民卫生出版社.2013年5月.P150.中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.l建议在每周的同一天、每天的同一时间称体重，并做好记录l若发现体重减少或异常增加应及时告诉医生，查找原因孕期医学营养治疗指导 饮食原则：既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症 妊娠早期(12周前)所需的能量不低于1500 kcal/d 妊娠晚期不低于1800
11、kcal/d 全面均衡的膳食包括：碳水化合物、蛋白质、膳食纤维、脂肪、维生素和矿物质中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).中华妇产科杂志.2014;49(8):561-9.孕期三大营养物质摄入推荐妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).中华妇产科杂志.2014;49(8):561-9.脂肪2530%蛋白质1520%碳水化合物5060%l每日不低于150g；若摄入不足可能导致饥饿性酮症，对孕妇和胎儿不利l监测摄入量是血糖控制达标的关键策略，可优选低生糖指数的食物是满足孕妇妊娠期和胎儿正常发育的重要营养物质推荐单不饱
12、和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，占脂肪供能的1/3以上孕期膳食纤维和维生素矿物质摄入推荐 膳食纤维 推荐每日摄入25-30 克 水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶等是不产生能量的多糖，具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用 选用：维生素及矿物质 妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加1倍 钙、磷、硫胺素、维生素B6增加33%50%锌、核黄素增加20%25%维生素A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸增加18%建议摄入：妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).中华妇产科杂志.2014;49(8):561-9.孕期合理安排餐次 少量多餐，每日分56餐 定时定量进餐 早、中、晚三餐的能量应控
13、制在每日摄入总能量的10%15%、30%及30%每次加餐的能量可以占510%，有助于防止餐前过度饥饿妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).中华妇产科杂志.2014;49(8):561-9.中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.鼓励孕期适当鼓励孕期适当运动运动 降低妊娠期基础胰岛素抵抗 每餐30分钟后进行中等强度的运动对母儿无不良影响 低至中等强度的有氧运动 步行是常用的简单有氧运动 从10分钟开始，逐步延长至30分钟，每次小于45分钟 34次/周运动治疗的作用运动治疗的方法运动时间运动频率妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).中华妇产科杂志.201
14、4;49(8):561-9.中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.孕期运动的注意事项 运动前行心电图检查排除心脏疾患，需要确认是否存在大血管和微血管并发症 运动期间出现以下情况及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等 避免清晨空腹未注射胰岛素前进行运动禁忌症1型糖尿病合并妊娠心脏病视网膜病变多胎妊娠宫颈机能不全先兆流产或流产胎儿生长受限前置胎盘妊娠期高血压疾病防止低血糖反应和延迟性低血糖进食30分钟后再运动，每次运动时间控制在3040分钟，运动后休息30分钟血糖水平3.3mmol/L或 13.9mmol/L者停止
15、运动运动时随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).中华妇产科杂志.2014;49(8):561-9.孕期降糖药物治疗概述 胰岛素 大多数GDM孕妇通过生活方式干预即可使血糖达标，不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖 PGDM孕妇在计划妊娠前停用口服降糖药，改为胰岛素治疗 口服降糖药 目前，二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中的应用不断被证实，但我国尚缺乏相关研究，且这2种口服药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应症 对于胰岛素应用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服药的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害妊娠合并糖尿病诊治
16、指南(2014).中华妇产科杂志.2014;49(8):561-9.目录孕期糖尿病概述孕期糖尿病的管理孕期糖尿病的胰岛素治疗产后随访1-2-3代胰岛素制剂的发展满足糖尿病治疗不断提高的临床需求第1代胰岛素制剂第2代胰岛素制剂第3代胰岛素制剂1980s长效胰岛素类似物-地特胰岛素1990s2000s基因重组技术合成 人胰岛素动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更好的模拟生理性胰岛素 -更安全、更方便改善免疫原性-减少过敏反应补充外源性胰岛素-控制血糖1921预混胰岛素类似物-门冬胰岛素30速效胰岛素类似物-门冬胰岛素猪/牛胰岛素预混胰岛素类似物-门冬胰岛素50中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范.天津科技
17、出版社.2015年9月.胰岛素不通过胎盘，部分制剂可用于孕期的血糖控制妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).中华妇产科杂志.2014;49(8):561-9.杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4(11):697-9.妊娠期可用的胰岛素种类和剂型CFDA批准门冬胰岛素及地特胰岛素可用于妊娠期降糖治疗妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).中华妇产科杂志.2014;49(8):561-9.门冬胰岛素说明书.地特胰岛素笔芯说明书(2014版).可用的胰岛素制剂品种起效时间有效作用时间超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素1020分钟34小时短效胰岛素短效人胰岛素3060分钟36小时中效胰岛素中效人胰岛素(NPH)
18、24小时1016小时长效胰岛素类似物地特胰岛素34小时24小时胰岛素治疗方案 医学营养治疗和运动指导后，空腹及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素 应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案方案适用人群基础胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物空腹血糖升高餐前胰岛素治疗餐前注射超短效人胰岛素类似物或餐前30分钟注射短效胰岛素餐后血糖升高胰岛素联合治疗三餐前注射短效胰岛素/超短效人胰岛素类似物+睡前注射中效胰岛素/长效人胰岛素类似物空腹和餐后血糖同时升高妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).中华妇产科杂志.2014;49(8):561-9.门冬胰岛素较人胰岛素，更好控制餐后血糖 一
19、项在18个国家63家研究中心进行的开放、随机、平行对照研究，比较322例T1DM孕妇使用门冬胰岛素与人胰岛素的疗效和安全性使用门冬胰岛素更好地控制餐后血糖使用门冬胰岛素孕12周血糖谱更平稳Mathiesen ER,et al.Diabetes Care.2007;30(4):771-6.*P0.05早餐前 早餐后90min中餐后90min晚餐后90min2AM中餐前晚餐前睡前024681012血糖水平(mmol/L)-0.75-0.40-1.00-0.80-0.60-0.40-0.200.00孕12周孕36周餐后血糖增加值差值(门冬胰岛素-人胰岛素)(mmol/l)P=0.003P=0.044
20、门冬胰岛素人胰岛素北大医院研究：门冬胰岛素较人胰岛素，达标更快，低血糖更少低血糖发生例数低血糖发生率孕前糖尿病GDM门冬胰岛素123.9%*人胰岛素81124.6%李楠,杨慧霞.中国糖尿病杂志.2011;03(5):384-388.孕前糖尿病GDM0123456早餐后午餐后晚餐后早餐后午餐后晚餐后门冬胰岛素人胰岛素餐后2小时血糖达标所需时间(天)P0.05P0.05P0.05P0.05*P0.05分析对比门冬胰岛素(N=77)与人胰岛素(N=77)对妊娠合并糖代谢异常患者的有效性、安全性及其对妊娠结局的影响。门冬胰岛素+地特胰岛素治疗孕期糖尿病：血糖达标更快，低血糖风险更低 选取2013-20
21、14年接受孕期检查并分娩的需用基础一餐前胰岛素治疗的妊娠合并糖尿病患者110例，其中孕前糖尿病50例，GDM60例，按1:1比例随机分为门冬胰岛素+地特胰岛素组及门冬胰岛素+NPH组计静等.中国糖尿病杂志.,2017;25(4):325-329.空腹血糖达标时间（天）4.87.103691215P0.0001门冬胰岛素+地特胰岛素门冬胰岛素+NPH餐后2h血糖达标时间（天）5.78.703691215P0.0001门冬胰岛素+地特胰岛素门冬胰岛素+NPH空腹及餐后2h血糖均达标时间（天）6.810.903691215P0.0001门冬胰岛素+地特胰岛素门冬胰岛素+NPH低血糖发生率（%）10.
22、925.50102030P0.05门冬胰岛素+地特胰岛素门冬胰岛素+NPH胰岛素注射部位的选择 早期妊娠：可不改变胰岛素注射部位或技术中期妊娠：推荐腹部外侧远离胎儿的皮肤晚期妊娠：确保正确捏皮，可经腹部注射；有顾虑者，可选择大腿、上臂或腹部外侧注射大腿外侧选择上端外侧，不要选择膝盖附近上臂外侧选择侧面或后侧部位臀部外上侧选择上端外侧，可最大限度降低肌肉注射的危险性腹部(是妊娠期胰岛素给药的安全部位)避免以脐部为圆心，半径1cm的圆形区域内注射；越靠近腰部两侧时容易导致肌内注射中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版).中华糖尿病杂志.2017;9(2):79-105.注射部位的轮换 注射胰岛素
23、后产生局部硬结和皮下脂肪增生是胰岛素治疗常见并发症之一，注射部位的轮换是有效的预防方法 将腹部注射部位分成4个象限，大腿和臀部分成2个象限，每周在其中一个象限注射，并按顺时针方向轮换 每两次注射点的距离应在1厘米以上，以避免重复组织损伤 从注射一开始，就应该教会患者易于遵循的轮换方案中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版).中华糖尿病杂志.2017;9(2):79-105.注射部位的检查和消毒 注射前检查注射部位不可在皮下脂肪增生、炎症、水肿、溃疡或感染的部位注射 注射时保持注射部位清洁当注射部位不清洁或处于感染易于传播的环境（如医院或疗养院），注射前应消毒注射部位检查中国糖尿病药物注射技术
24、指南(2016年版).中华糖尿病杂志.2017;9(2):79-105.捏皮时，用拇指、食指和中指提起皮肤 当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能有效提升注射安全性腹部捏皮比较容易，大腿、臀部捏皮难度增大；选择上臂注射需捏皮偏瘦者，在大腿捏皮实际上缩短了皮肤到肌肉筋膜的距离，和预期恰好相反 正确方法：用拇指、食指和中指提起皮肤 错误方法：用整只手来提捏皮肤，有可能将肌肉及皮下组织一同捏起，导致肌内注射中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版).中华糖尿病杂志.2017;9(2):79-105.进针角度不捏皮时可45进针，以增加皮下组织厚度，降低注
25、射至肌肉层的危险使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90 进针中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版).中华糖尿病杂志.2017;9(2):79-105.针头留置时间至少停留10秒 临床操作中发现，使用胰岛素注射笔注射拔针后，针头可能会发生漏液现象，使胰岛素利用度降低，从而会影响血糖控制的效果 使用胰岛素笔注射在完全按下拇指按钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，使药物剂量全部被注入体内，防止药液渗漏；药物剂量较大时，有必要超过10秒中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版).中华糖尿病杂志.2017;9(2):79-105.规范胰岛素注射标准9步骤（胰岛素笔）注射
26、前准备中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版).中华糖尿病杂志.2017;9(2):79-105.l注射后l注射针头重复使用的危害 注射笔用针头重复使用后，针头中残留的药液会影响注射剂量的准确性，使用后的针头内残留的胰岛素形成结晶，会堵塞针头妨碍注射 注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因还会引起胰岛素注射剂量的错误 注射针头多次使用会造成针尖钝化，针头表面的润滑层会发生脱落，增加患者疼痛，直接影响患者的依从性漏液使用前多次使用后中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版).中华糖尿病杂志.2017;9(2):79-105.胰岛素的正确保存应储藏在28的环境中，并严格遵循产品保质期；避
27、免受热和阳光直射，防止反复震荡已开封的胰岛素应在室温（不超过1530）下贮存不超过30天或按生产厂家建议贮存，且不超过有效期；正在使用的胰岛素不建议冷藏保存未开封的胰岛素中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版).中华糖尿病杂志.2017;9(2):79-105.胰岛素治疗的副作用及应对方案表现应对方案疼痛多数胰岛素注射是无痛的，极少产生锐痛室温保存正在使用的胰岛素使用酒精消毒时应等酒精彻底挥发后进行注射避免在体毛根部注射选用直径较小、长度较短的针头每次注射使用新针头出血和淤血注射针头有时会触到血管，产生局部出血或淤青告诉患者放心，局部出血或瘀血不会给胰岛素吸收或糖尿病管理带来不良后果在出血部
28、位按压5-10秒应能止血皮下脂肪增生注射部位皮下组织出现增厚的“橡皮样”病变，质地硬，或呈瘢痕样改变停止在皮下脂肪增生部位注射，一般会在停止胰岛素注射不久后消退预防：定期轮转注射部位，不重复使用针头中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版).中华糖尿病杂志.2017;9(2):79-105.目录孕期糖尿病概述孕期糖尿病的管理产后随访孕期糖尿病的胰岛素治疗孕期糖尿病的产后管理 产后GDM停用胰岛素，孕前糖尿病和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少1/3 孕前糖尿病的产后管理与一般糖尿病患者相同，妊娠期显性糖尿病产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态合理用药科学饮食加强监测有效运动正规教育心理健康预
29、防并发症中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.GDM产后需进行短期和长期随访讲解产后随访的意义宣教生活方式干预的重要性鼓励进行母乳喂养所有GDM患者产后6-12周进行OGTT如果达到糖尿病或糖尿病前期的诊断标准，建议到内分泌科就诊之后随访频率为1-3年检查项目：体格测量（身高、体质量、腰围、臀围、血压等）同时进行血糖、血脂检测发现异常结果建议及时进行治疗随访时间产后6-12周宋耕,杨慧霞.中国全科医学.2016;19(32):3914-3917.总结 我国妊娠期糖尿病患病率不断增加，妊娠期糖尿病对母体及子代的健康会产生不良影响 孕期糖尿病的管理应从饮食、运动、血糖监测、药物治疗4方面进行并注意产后随访 胰岛素治疗是控制妊娠期高血糖的主要方案。研究显示，门冬胰岛素有效控制餐后血糖，使血糖快速达标；联合地特胰岛素使血糖达标更快，低血糖发生率减少 在胰岛素治疗时应特别注意注射位置的选择，注射技巧及胰岛素的储存 科学管理，平稳度孕期 谢 谢！
